431 International Journal of Cardiovascular Sciences. 2016;29(6):431-442 ARTIGO ORIGINAL Custos e Desfechos Clínicos na Intervenção Coronária Percutânea no Sistema Único de Saúde Costs and Clinical Outcomes in Percutaneous Coronary Intervention by the Brazilian National Health System Antônio Fernandino de Castro Bahia Neto, 1,2 Fabianno Zaghetto Campos, 3 Ricardo Braga Gonçalves, 2 Isabel Cristina Gomes, 1 Eduardo Back Sternick, 1 Alessandra Maciel Almeida 1 Programa de pós-graduação em Ciências da Saúde - Faculdade Ciências Médicas; 1 Departamento de Cardiologia Intervencionista do Hospital Nossa Senhora das Graças, 2 Sete Lagoas; Departamento de Cardiologia do Hospital Nossa Senhora das Graças, 3 Sete Lagoas, MG - Brasil Resumo Fundamentos: O tratamento percutâneo da doença arterial coronariana (DAC) pode apresentar desfechos adversos relacionados às características da população e questões técnicas. DAC é uma das principais fontes de gastos com internações no SUS, especificamente o tratamento das síndromes coronarianas agudas (SCA), associado, principalmente, a procedimentos intervencionistas. Objetivos: Avaliar a efetividade e custo do tratamento de revascularização miocárdica percutânea realizado pelo SUS em hospital terciário em Minas Gerais. Métodos: Realizou-se uma coorte aberta prospectiva, com indivíduos submetidos à angioplastia coronária, pelo SUS, entre setembro/14 e abril/15. Os pacientes foram classificados conforme características clínicas e angiográficas e caráter do procedimento. Realizou-se acompanhamento por seis meses e avaliou-se a efetividade do tratamento. Foram levantados os gastos do SUS com os pacientes que realizaram os procedimentos eletivamente ou de urgência. Compararam-se os custos hospitalares com os valores pagos pelo SUS. Resultados: Em 83,2% dos 101 pacientes, o procedimento foi de urgência. Foram observados em seis meses: óbito (10,9%), reestenose clínica (7,9%) e infarto não fatal (2%). Não foram verificadas diferenças, com relação aos desfechos, entre os grupos angiográficos, clínicos e caráter do procedimento. Os valores pagos pelo SUS para tratamentos eletivos foram menores que os de urgência, com diferença do gasto mediano de R$1.768,75. Comparando-se os valores pagos pelo SUS aos custos da instituição, o déficit foi de R$ 430.095,30, com diferença mediana de R$ 2.283,74. Conclusões: O tratamento de revascularização miocárdica percutânea, pelo SUS, é efetivo. Os custos são maiores na urgência, e os valores pagos pelo SUS são deficitários. (Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442) Palavras-chave: Intervenção Coronária Percutânea / economia; Sistema Único de Saúde (SUS) / economia; Doença da Arterial Coronariana; Avaliação de Resultado de Intervenções Terapêuticas; Custos Hospitalares. Abstract Background: Percutaneous treatment of coronary arterial disease (CAD) can present adverse outcomes related to population characteristics and technical issues. CAD is one of the main sources of expense, with admission in the Brazilian Unified Health System (SUS), more specifically with treatments for acute coronary syndromes (ACS), mainly associated to interventional procedures. Objectives: To evaluate the effectiveness and cost of percutaneous myocardial revascularization performed through SUS at a tertiary hospital in the Brazilian State of Minas Gerais. Methods: We used a prospective open cohort, with individuals who underwent coronary angioplasty, through SUS, between September 2014 and April 2015. The patients were classified according to clinical and angiographic characteristic and character of the procedure. A six-month follow up was carried out and we evaluated treatment effectiveness. We verified the health system s expenditures with patients who underwent the procedure electively or as emergency surgery. We compared hospital costs with the amounts paid by SUS. Correspondência: Antônio Fernandino de Castro Bahia Neto Rua Teófilo Otoni, 224. CEP: 35700-007, Centro, Sete Lagoas, MG - Brasil E-mail: abahia@cardiol.br DOI: 10.5935/2359-4802.20170007 Artigo recebido em 04/05/2016; revisado em 22/06/2016; aceito em 15/09/2016.
Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442 432 Results: Of the 101 patients, 83.2% of cases underwent the procedure as emergency surgery. In six months, we observed: death (10.9%), clinical restenosis (7.9%), and non-fatal infarction (2%). No differences were observed, regarding the outcomes, between angiographic, clinical groups and character of the procedure. Amounts paid by SUS for elective treatments were smaller than emergency ones, with a median difference in expenditure of R$ 1,768.75. When comparing the amounts paid by SUS to institution costs, the deficit was of R$ 430,095.30, with a median difference of R$ 2,283.74. Conclusions: Percutaneous myocardial revascularization treatment is effective through SUS. Costs are higher in emergency scenarios, and the amounts paid by SUS are deficient. (Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442) Keywords: Percutaneous Coronary Intervention / economy; Unified Health System / economy; Coronary Artery Disease; Evaluation of Results of Therapeutic Intervention; Hospital Costs. Full texts in English - http://www.onlineijcs.org Introdução A doença arterial coronariana (DAC), caracterizada pelo estreitamento ou oclusão do lúmen coronário por aterosclerose, é a principal causa de óbitos no mundo. Em 2015, foi responsável por 47,7% da mortalidade cardiovascular global. 1 A doença pode, também, causar importantes limitações ao indivíduo, sob os aspectos funcional e produtivo. 2 No Brasil, a sua prevalência na população adulta está estimada em 5 a 8%. 3 Nas últimas décadas, a evolução da intervenção coronária percutânea (ICP) permitiu avanços no manejo da DAC quanto ao alívio de sintomas, melhoria na qualidade de vida e redução da mortalidade, sobretudo em pacientes de maior risco. 4 A despeito desse progresso, o uso dos stents convencionais disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) está associado a uma taxa de reestenose entre 20% e 30%. 5,6 Além de preditores clínicos e angiográficos, a reestenose intrastent (RIS) também pode ser determinada por aspectos técnicos relacionados ao procedimento. 7-9 A trombose dos stents, complicação com graves consequências como infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte, 10 também pode estar relacionada a questões técnicas da ICP. 11,12 Sob o ponto de vista econômico, a DAC é uma das principais fontes de gastos com internações no SUS. 13 Especificamente, o tratamento das síndromes coronarianas agudas (SCA) apresenta custo elevado, 14,15 principalmente quando associado a procedimentos de revascularização miocárdica. 16 O acesso dos portadores de DAC estável à ICP pelo SUS é limitado pelo Teto Financeiro de Média e Alta Complexidade dos Estados e Municípios. No entanto, os pacientes com SCA têm acesso facilitado ao procedimento, através de internações reguladas pelo sistema SUS Fácil de Minas Gerais. Como os resultados da ICP têm alguma relação com questões técnicas e características da população tratada, este estudo objetiva avaliar os resultados do procedimento em um centro prestador de serviço para o SUS. Pretende, também, quantificar os gastos e recursos disponibilizados pelo SUS para o tratamento hospitalar da DAC em seus diversos contextos. Material e Métodos Trata-se de uma coorte aberta prospectiva, na qual foram incluídos indivíduos submetidos à ICP pelo SUS, com ou sem sucesso, e por qualquer técnica intervencionista, em caráter eletivo ou de urgência, em um hospital de médio porte no interior de Minas Gerais no período de 01/09/2014 a 30/04/2015, que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos pacientes que realizaram ICP durante internação hospitalar por outro motivo inicial que não fosse DAC. No procedimento foram coletadas informações referentes aos dados demográficos (sexo, idade, local de residência), antecedentes cardíacos, fatores de risco coronarianos, medicações de uso prévio, função renal, quadro clínico atual, extensão da DAC, função ventricular esquerda, características angiográficas e dados técnicos do procedimento. Os indivíduos foram classificados conforme variáveis angiográficas, clínicas e caráter do procedimento. Após o procedimento, realizou-se acompanhamento dos pacientes por seis meses, com atendimentos ambulatoriais entre o sétimo e o vigésimo primeiro dia, no terceiro e sexto mês. Essas avaliações constituíram se de anamnese elaborada pelos pesquisadores, exame físico e eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações.
433 Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442 Foram coletados dados referentes ao uso de medicações, função renal, novos déficits ao ecocardiograma, lesões coronarianas residuais, evolução eletrocardiográfica, quadro clínico atual, avaliação funcional após ICP e resultado de nova cineangiocoronariografia. Avaliaram-se os desfechos IAM não fatal, reestenose clínica e óbito cardiovascular ao final do acompanhamento. Estabeleceu-se o diagnóstico de IAM não fatal por uma apresentação clínica compatível com evento coronariano isquêmico agudo associado à corrente de lesão subepicárdica (supradesnivelamento do segmento ST - SST) ou novas ondas Q patológicas em duas ou mais derivações eletrocardiográficas contíguas. Confirmou-se o diagnóstico, também, na presença de sintomas clínicos de SCA, associados a um resultado positivo de troponina I, independentemente dos achados eletrocardiográficos. Por reestenose clínica definiu-se a recorrência de sintomas compatíveis com isquemia miocárdica em indivíduo assintomático após a revascularização percutânea, associada à perda luminal angiográfica 50% no local previamente tratado, com ou sem stent. Devido à dificuldade de acesso dos pacientes do SUS às avaliações funcionais de isquemia, a evidência de hipoperfusão miocárdica nesses exames não foi pesquisada de rotina. Entretanto, casos de pacientes que obtiveram acesso a esses exames, e que apresentaram evidências objetivas de nova isquemia, associadas aos achados angiográficos previamente descritos, também foram considerados como reestenose clínica. De acordo com critérios angiográficos, os pacientes foram classificados: lesões alvo no terço proximal da artéria descendente anterior (DA), vasos finos ( 2,5 mm de diâmetro), lesões longas ( 20 mm de extensão), lesões ostiais ( 5 mm da origem do vaso), lesões em bifurcações, oclusões crônicas ( 3 meses) e outros. Segundo as variáveis clínicas, participantes foram classificados como diabetes mellitus (DM), insuficiência renal crônica (IRC) (creatinina basal 1,5 mg%) e outros. Para o caráter do procedimento, os pacientes submetidos à ICP na vigência de uma SCA foram caracterizados como urgência, e os pacientes assintomáticos ou portadores de angina estável (AE) como eletivos. Os desfechos de pesquisa foram avaliados em cada grupo. Sob o ponto de vista angiográfico, considerou-se sucesso a obtenção de uma estenose residual menor que 10% do diâmetro do vaso, após o implante do stent, com fluxo TIMI 2 ou 3. Sob o ponto de vista do procedimento, a efetividade do tratamento foi a obtenção do sucesso angiográfico na ausência dos desfechos de pesquisa aos 6 meses de acompanhamento. Foram também analisados, comparativamente, os valores pagos pelo SUS pela internação e ICP nos grupos eletivo e urgência. Determinou-se, ainda, os custos da instituição com os pacientes da amostra, por auditoria dos prontuários e levantamento de dados referentes ao consumo de materiais (agulhas, seringas, equipos, luvas, gazes, soluções, etc.), medicações, hemoderivados, exames complementares (laboratoriais, radiografias, ECG, ecocardiograma, cateterismo cardíaco, etc.), procedimentos intervencionistas, órteses ou outros. Os custos diretos foram calculados utilizando-se, como referência, os preços médios de aquisição informados pelo hospital no período do estudo. Para estimativa dos custos diretos não médicos (consumo de água e luz, limpeza, lavanderia e manutenção, serviços administrativos, etc.), depreciação de equipamentos e custos com recursos humanos não médicos foram utilizados os preços de diárias de UTI e enfermaria, além do valor da taxa de sala da hemodinâmica. Os honorários dos cardiologistas intervencionistas foram contabilizados por procedimento executado e os dos demais médicos pela relação aritmética entre o salário mensal, número de pacientes sob sua responsabilidade a cada dia e número de diárias de internação de cada indivíduo. Realizou-se, por fim, uma avaliação econômica, com análise dos custos com procedimentos e internações relacionados às ICP, comparando-se os valores de reembolso pagos pelo SUS aos custos do hospital, considerando-se o quadro clínico à admissão, caráter do procedimento quanto à urgência ou eletivos e a ocorrência de óbitos. Análise estatística Realizou-se uma análise descritiva de todas as variáveis utilizadas no estudo. Para as variáveis qualitativas, foram obtidas frequências absolutas e relativas. Para as variáveis quantitativas, média e desvio-padrão. Uma vez que as variáveis que representam os gastos não apresentavam distribuição normal, segundo o teste de Kolmogov Smirnov, optou-se por utilizar testes não paramétricos. A comparação de medianas entre grupos foi realizada através do teste não paramétrico de Mann-Whitney Wilcoxon. A associação entre variáveis categóricas foi avaliada pelo teste exato de Fisher ou pelo teste do qui-quadrado, quando apropriados. A análise foi desenvolvida no software gratuito R versão 3.1.3. Em todas as análises considerou-se um nível de 5% de significância.
Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442 434 O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Educacional Lucas Machado (FELUMA) sob o parecer CAAE: 34878514.9.0000.5134 de 14 de dezembro de 2014. Resultados No período de 01/09/2014 a 30/04/2015 foram realizadas ICP em 110 pacientes, na instituição, pelo SUS. Porém, a amostra final foi constituída de 101 pacientes (Figura 1). Não houve perdas de acompanhamento. Entre os pacientes, houve predomínio do sexo masculino (60,4%), e a idade média foi de 63,7 ± 12,6 anos. A hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi observada em 75,2% dos indivíduos, hipercolesterolemia (33,7%) e DM (27,7%). Treze pacientes (12,9%) tinham IAM prévio e 22,8% história familiar de DAC precoce. A IRC foi observada em 11,9% dos indivíduos (creatinina média de 1,91 ± 0,36 mg%). O tabagismo foi observado em 32,7% da amostra, com média de consumo de 43,8 ± 22,5 anos/maço. Treze pacientes (12,9%) tinham história pregressa de ICP, todos com stents convencionais; entre eles, um (7,7%) já havia apresentado RIS. Com relação à extensão da DAC, 49,5% eram univasculares e 17,8% trivasculares. Quanto à função ventricular esquerda, algum grau de disfunção foi documentado em 49,5% dos pacientes (Tabela 1). A maior parte das ICP (83,2%) foi realizada na vigência de uma SCA. O quadro clínico à admissão foi IAM com SST em 43,6% da amostra e SCA sem SST em 39,6% (57,5% IAM sem SST e 42,5% angina instável). Quanto à estratificação de risco, o escore médio de TIMI para aqueles com SCA sem SST foi de 3,68 ± 1,51. A AE foi observada em 9,9% dos casos, e 6,9% eram assintomáticos (Tabela 2). Com relação às características do procedimento, entre os pacientes com IAM com SST, 70,5% foram submetidos à ICP primária. O tempo médio desde o primeiro atendimento médico até a dilatação coronária com balão e reestabelecimento do fluxo anterógrado foi de 251,9 ± 135,4 minutos. O tempo médio entre a admissão no hospital terciário e a recanalização coronária com balão (tempo porta balão) foi de 110 pacientes 4 residentes em outros estados e sem possibilidade de acompanhamento 1 com stent farmacológico doado e não custeado pelo SUS 1 óbito antes da inclusão no estudo 1 recusa de participação 1 admitido pelo SUS e migração posterior para saúde suplementar 1 SCA durante internação por abdome agudo 101 pacientes Figura 1 Composição da amostra. SUS: Sistema Único de Saúde; SCA: síndromes coronarianas agudas.
435 Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442 Tabela 1 Características dos pacientes Tipo de procedimento Variáveis Amostra total (n=101) Eletivo (n=17) Urgência (n=84) Valor de p Sexo 0,422 Masculino 61 (60,4) 12 (70,6) 49 (58,3) Feminino 40 (39,6) 5 (29,4) 35 (41,7) Idade (anos) * 63,7 ± 12,6 69,5 ± 8,9 62,5 ± 12,9 0,024 Antecedentes clínicos Hipertensão arterial sistêmica 76 (75,2) 16 (94,1) 60 (71,4) 0,064 Diabetes Mellitus 28 (27,7) 4 (23,5) 24 (28,6) 0,774 Tipo I 0 Tipo II apenas com dieta 4 (14,3) 2 (50,0) 2 (8,3) 0,086 Tipo II com hipoglicemiantes orais 20 (71,4) 2 (50,0) 18 (75,0) 0,555 Tipo II insulino dependente 4 (14,3) 0 4 (16,7) Hipercolesterolemia 34 (33,7) 5 (29,4) 29 (34,5) 0,784 Insuficiência renal crônica 12 (11,9) 3 (17,6) 9 (10,7) 0,420 Creatinina 1,91 ± 0,36 1,83 ± 0,16 1,93 ± 0,41 1,000 Tabagismo atual (< 1 mês) 33 (32,7) 2 (11,8) 31 (36,9) 0,050 Anos/maço 43,8 ± 22,5 71,5 ± 40,3 42,0 ± 20,8 0,241 História familiar DAC 23 (22,8) 3 (17,6) 20 (23,8) 0,756 IAM prévio 13 (12,9) 3 (17,6) 10 (11,9) 0,455 ICP prévia 13 (12,9) 5 (29,4) 8 (9,5) 0,041 Stent tipo BMS 13 (100) 5 (100,0) 8 (100,0) Evolução até a nova ICP Procedimento estadiado 4 (30,8) 3 (60,0) 1 (12,5) 0,217 Progressão de lesão 8 (61,5) 2 (40,0) 6 (75,0) 0,293 Reestenose 1 (7,7) 0 1 (12,5) Extensão da doença coronariana Univascular 50 (49,5) 15 (88,2) 35 (41,7) <0,001 Bivascular 31 (30,7) 2 (11,8) 29 (34,5) 0,085 Trivascular 18 (17,8) 0 18 (21,4) Tronco de coronária esquerda 2 (2,0) 0 2 (2,4) Função ventricular esquerda Não disponível 7 (6,9) 2 (11,8) 5 (6,0) 0,335 Normal 44 (43,6) 12 (70,6) 32 (38,1) 0,017 Déficit leve 17 (16,8) 2 (11,8) 15 (17,9) 0,730 Déficit moderado 16 (15,9) 0 16 (19,0) Déficit grave 17 (16,8) 1 (5,8) 16 (19,0) 0,292 Variáveis qualitativas são apresentadas como número absoluto (%) e variáveis quantitativas são apresentadas como médias e ± desvio padrão; * Mínimo 29 e Máximo 91; DAC: doença arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocárdio; ICP: intervenção coronária percutânea; BMS: bare metal stent.
Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442 436 Tabela 2 Características do procedimento e quadro clínico à admissão Variáveis n % Média DP Tipo de procedimento Eletivo 17 16,8 Vigência de SCA 84 83,2 Quadro clínico IAM com SST 44 43,6 ICP primária 31 70,5 Tempo 1º atendimento-balão 251,9 ± 135,4 Tempo porta-balão 72,9 ± 44,8 Trombolítico 0 0 Sem reperfusão 13 29,5 SCA sem SST 40 39,6 IAM 23 57,5 AI 17 42,5 TIMI 3,68 ± 1,51 Angina estável 10 9,9 Assintomáticos 7 6,9 Ao menos uma avaliação funcional positiva 2 28,6 DP: desvio padrão; SCA: síndrome coronariana aguda; IAM: infarto agudo do miocárdio; SST: supradesnivelamento do segmento ST; ICP: intervenção coronária percutânea; AI: angina instável; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction escore. 72,9 ± 44,8 minutos. Treze dos 44 pacientes (29,5%) que apresentavam diagnóstico de IAM com SST não receberam nenhuma terapia de reperfusão nas primeiras 12 horas de evolução (Tabela 2). Foram tratadas 142 lesões obstrutivas coronarianas. Os vasos mais frequentemente abordados foram: descendente anterior (43,7%) e coronária direita (32,4%). Em seis das 142 lesões (4,2%) não foram implantados stents: dois vasos de fino calibre, um caso de dilatação com balão para tratamento de RIS e três por insucesso no reestabelecimento do fluxo após a pré-dilatação. Em todas as outras foram utilizados stents convencionais. O grau de estenose intraluminal médio foi de 87,7 ± 12,7%. Das lesões, 47,2% foram pré-dilatadas antes do implante das endopróteses, e em 12,7%, o implante foi seguido de pós-dilatação. A pressão média de liberação dos stents foi 15,5 ± 2,84 atmosferas. Doze pacientes apresentaram alguma complicação relacionada ao procedimento, mas não necessariamente com insucesso da ICP. As mais observadas foram: no reflow (58,4%) e dissecção da parede do vaso (25%). Em todos os casos de dissecção, a mesma foi corrigida após o implante de um segundo stent, e o resultado final considerado satisfatório. Em cinco dos pacientes com no reflow, o fluxo anterógrado TIMI 2 ou 3 foi reestabelecido após medidas farmacológicas intracoronarianas. Quatro pacientes (4%) foram submetidos à ICP sem sucesso: em um o fio guia não ultrapassou a lesão, em um o cateter balão não ultrapassou a lesão e em dois houve no reflow persistente. Com relação às variáveis angiográficas, observou se: terço proximal de DA (20,8%), vasos finos (17,8%), lesões longas (42,6%), lesões ostiais (3%), lesões em bifurcações (9,9%) e demais tipos de lesões (28,7%). Não foram revascularizadas oclusões crônicas. Quanto aos grupos clínicos, além dos 27,7% de diabéticos, 11,9% apresentavam IRC e 64,4% demais comorbidades. A caracterização adotada para a amostra, de acordo com os dois primeiros critérios, permitiu a inclusão de um mesmo indivíduo em mais de um grupo simultaneamente (Tabela 3).
437 Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442 Referente aos desfechos avaliados, o óbito ocorreu em 10,9% dos casos; reestenose clínica em 7,9% e IAM não fatal em 2%. Não foi observada diferença estatisticamente significativa, com relação aos desfechos, entre os diversos grupos angiográficos, entre os grupos clínicos e relacionado ao caráter do procedimento (Tabela 4). Entre os óbitos, dez (90,9%) foram em pacientes submetidos à ICP na vigência de IAM, e 50% desses foram admitidos no hospital já em choque cardiogênico; nove (81,8%) faleceram durante o período de internação (mortalidade hospitalar de 8,9%). Em duas das quatro ICP sem sucesso (50%) o desfecho foi o óbito. Foi observada uma relação significativa entre algum déficit na função ventricular esquerda e óbito (p = 0,003), indicando maior ocorrência do desfecho nos pacientes com algum grau de disfunção. Em seis meses, onze pacientes (10,9%) apresentaram algum tipo de reestenose: 8 reestenoses clínicas e 3 reestenoses angiográficas. Apesar de 54,5% das RIS terem sido observadas em algum dos grupos angiográficos, 45,5% em diabéticos ou IRC e 90,9% nos procedimentos em caráter de urgência, não houve diferença estatisticamente significativa entre a ocorrência de qualquer tipo de reestenose Tabela 3 Distribuição conforme classificação por grupos Variáveis Grupos angiográficos Total (n=101) 1/3 proximal de DA 21 (20,8%) Vasos finos 18 (17,8%) Lesões longas 43 (42,6%) Lesões ostiais 3 (3,0%) Lesões em bifurcações 10 (9,9%) Oclusões crônicas 0 (0%) Demais 29 (28,7%) Grupos clínicos Diabetes melito 28 (27,7%) Insuficiência renal crônica 12 (11,9%) Demais 65 (64,4%) Caráter do procedimento Eletivos 17 (16,8%) Urgência 84 (83,2%) DA: artéria descendente anterior. Tabela 4 Desfechos conforme classificação por grupos Variáveis IAM não fatal (n=2) Reestenose clínica (n=8) Óbito cardiovascular (n=11) Valor de p Total (n=20) n (%) n (%) n (%) Grupos angiográficos 1/3 proximal DA 1 (50%) 2 (25%) 3 (27%) 0,775 6 (30%) Vasos finos 0 (0%) 0 (0%) 3 (27%) 0,204 3 (15%) Lesões longas 1 (50%) 3 (38%) 6 (55%) 0,762 9 (45%) Lesões ostiais 0 (0%) 1 (13%) 0 (0%) 0,426 1 (5%) Bifurcações 0 (0%) 0 (0%) 1 (9%) 0,621 1 (5%) Demais 0 (0%) 3 (38%) 2 (20%) 0,440 5 (25%) Grupos clínicos Diabetes melito 0 (0%) 3 (38%) 5 (45%) 0,476 8 (40%) IRC 0 (0%) 0 (0%) 2 (18%) 0,366 2 (10%) Demais 2 (100%) 5 (63%) 6 (55%) 0,476 12 (60%) Caráter do procedimento Eletivos 0 (0%) 1 (13%) 1 (9%) 0,863 2 (10%) Urgência 2 (100%) 7 (87%) 10 (91%) 0,862 18 (90%) * O valor de p refere-se ao teste qui-quadrado de independência, com a correção de William para amostras pequenas; IAM: infarto agudo do miocárdio; DA: artéria descendente anterior; IRC: insuficiência renal crônica.
Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442 438 e a inclusão em algum dos grupos. Também não foram observadas diferenças entre a ocorrência de qualquer tipo de reestenose e a pré e pós-dilatação (p = 1), pressão média de liberação dos stents (p = 0,691) e overlapping de stents (p > 0,05). Dois pacientes apresentaram IAM não fatal no seguimento de seis meses: um IAM com SST em vaso não relacionado à ICP e um IAM sem SST por reestenose do stent implantado durante o estudo. Quanto aos valores de reembolso pagos pelo SUS pela internação e ICP, segundo o caráter do procedimento (eletivo ou urgência), observou-se um gasto mediano total de R$ 6.705,42 ± 3.116,38. Os valores medianos despendidos com pacientes eletivos foram menores quando comparados aos pacientes de urgência (p < 0,001). O gasto mediano com pacientes eletivos foi de R$ 5.085,32 ± 16,00 e para pacientes na vigência de uma SCA foi de R$ 6.854,07 ± 3.396,13. Quando comparados os valores de reembolso pagos pelo SUS com os custos hospitalares, observou se um déficit total na amostra de R$ 430.095,30, com diferença mediana de R$ 2.283,74 (p < 0,001). Quantitativamente, os maiores déficits medianos foram relacionados aos pacientes que evoluíram para óbito (R$ 13.595,41, p = 0,002) e internados com IAM com SST (R$ 4.103,17, p < 0,001). Não foi observada diferença entre os valores relacionados à internação e ICP de pacientes assintomáticos (p = 1,000) (Tabela 5). Observou-se que houve diferença entre os custos hospitalares medianos, considerando-se os quatro possíveis quadros clínicos à admissão (Figura 2). Os valores medianos para pacientes eletivos foram menores que os de urgência (diferença de R$ 4.782,20, p < 0,001). Os custos medianos referentes a pacientes que evoluíram para óbito foram maiores quando comparados aos pacientes que sobreviveram (diferença de R$ 12.471,95, p < 0,001). Discussão Com relação aos dados demográficos, antecedentes clínicos e extensão da doença coronariana, o perfil desses pacientes submetidos à ICP pelo SUS corresponde ao descrito na literatura, 17 exceto por maiores taxas de IRC, disfunção ventricular esquerda e menos IAM prévios. Destaca-se que o número de ICP realizadas na vigência de SCA foi quase cinco vezes maior que o de procedimentos eletivos, enquanto que outros estudos no SUS não apresentaram tamanha desproporção. 17,18 Tal distribuição pode ser justificada pela limitação às ICP eletivas imposta pelo Teto Financeiro do SUS, já que o número de procedimentos realizados segue uma cota estabelecida previamente, e pelo foco do hospital em urgências, devido ao credenciamento como Nível I na Rede Estadual de Tabela 5 Valores pagos pelo SUS e custo hospitalar, segundo características de interesse Variável Valores pagos pelo SUS (R$) Custo hospitalar (R$) Diferença (R$) Valor de p Tipo de procedimento Eletivo (n=17) 5.085,32 ± 16,00 5.785,41 ± 590,44-700,09 0,006 Urgência (n=84) 6.854,07 ± 3.396,13 10.567,61 ± 4.503,03-3.713,54 0,000 Óbito Sim (n=11) 8.290,68 ± 2.502,78 21.886,09 ± 13.742,81-13.595,41 0,002 Não (n=90) 6.480,46 ± 3.214,34 9.414,14 ± 4.495,84-2.933,68 0,000 Quadro clínico à admissão IAM com SST (n=44) 7.021,70 ± 2.947,39 11.124,86 ± 8.466,09-4.103,17 0,000 SCA sem SST (n=40) 6.480,46 ± 3.009,10 9.337,28 ± 3.528,47-2.856,82 0,000 Angina estável (n=10) 5.085,32 ± 6,00 5.769,90 ± 452,66-684,58 0,000 Assintomáticos (n=7) 7.524,00 ± 2.929,40 6.264,60 ± 1.404,32 1.259,40 1,000 Total (n=101) 6.705,42 ± 3.116,38 9.973,15 ± 4.542,48-3.267,73 0,000 * O valor de p refere-se ao teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras independentes. IAM: infarto agudo do miocárdio; SCA: síndromes coronarianas agudas; SST: supradesnivelamento do segmento ST.
439 Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442 50000 (a) 50000 (b) 50000 Custos reais (em R$) 20000 30000 40000 (c) 10000 Custos reais (em R$) 20000 30000 40000 10000 10000 Custos reais (em R$) 20000 30000 40000 Eletivo Urgência Sim Não Tipo de procedimento Óbito IAM SCA AE Ass Quadro clínico à admissão Nota: O p-valor refere-se ao teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras independentes Figura 2 Custos hospitalares por tipo de procedimento (a), óbito (b) e quadro clínico à admissão (c). IAM: infarto agudo do miocárdio; SCA: síndromes coronarianas agudas; AE: angina estável; ASS: Assintomáticos. Atendimento ao IAM. Em contrapartida, o menor número de ICP eletivas está de acordo com as recomendações atuais de restringir as indicações de revascularização percutânea na DAC estável aos casos refratários à terapêutica clínica otimizada, quando a área de isquemia é considerada importante, ou para pacientes de alto risco. 19 Com relação aos indicadores de desempenho do sistema público regional de atendimento ao IAM com SST, observou-se que o hospital terciário está adequado às recomendações de um tempo porta balão menor que 90 minutos. 20,21 Atribui-se esse resultado a protocolos institucionais bem estabelecidos e treinamento periódico da equipe multidisciplinar nos diversos setores de emergência, além da presença de um cardiologista no Pronto Socorro,
Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442 440 24 horas por dia. Em contrapartida, o tempo médio entre o primeiro atendimento médico e a reperfusão miocárdica por ICP foi considerado elevado, o que justifica-se pelo atraso na transferência dos pacientes de outras unidades de saúde para a Hemodinâmica. A demora no atendimento inicial, dificuldade na interpretação do ECG, não disponibilidade imediata de meio de transporte e grandes distâncias intermunicipais podem ter contribuído para esse atraso. O tempo médio observado de 251,9 minutos é duas vezes maior que o recomendado para a transferência de pacientes para ICP primária (< 120 minutos) 20,21 e pode explicar o alto percentual de casos de IAM com SST que foram admitidos fora de janela terapêutica para reperfusão (29,5%). Ainda assim, foi menor que o atraso registrado, em outro estudo, para pacientes do SUS (400,8 minutos). 22 Ressalta-se que todos os pacientes com IAM com SST, admitidos no hospital terciário dentro das primeiras 12 horas de evolução, foram submetidos à ICP primária, e nenhum recebeu trombolíticos. Essa opção terapêutica está de acordo com metanálise, 23 que demonstrou a superioridade da ICP em relação aos trombolíticos, no IAM com SST, quanto à redução de mortalidade precoce e tardia, acidente vascular cerebral e reinfarto. No entanto, mesmo quando a expectativa do tempo de transferência para ICP primária excedeu o limite recomendado, 20,21 a reperfusão com trombolíticos não foi realizada nos hospitais de origem, o que pode estar relacionado ao desconhecimento dos protocolos de atendimento ao IAM e estrutura inadequada das unidades de saúde de menor porte. Análise dos desfechos Em relação aos desfechos avaliados, a mortalidade hospitalar observada neste estudo foi maior que a descrita na literatura. 17,18,22 Piegas e Haddad 18 demonstraram uma mortalidade hospitalar, relacionada à ICP no IAM pelo SUS, de 6,35%, no período de 2005 a 2008. No presente estudo, esta taxa foi de 8,9%. Ressalta-se que, entre 2005 e 2008, no SUS, foram geradas 6,9 vezes (188.636 vs. 27.204) mais autorizações de internação hospitalar (AIH) referentes ao tratamento de IAM do que à angioplastia primária. 24 Isso sugere que grande parte dos pacientes com IAM pode não ter tido acesso à ICP e recebeu outra, ou nenhuma, terapia de reperfusão. Por outro lado, neste estudo, 70,5% dos pacientes com IAM com SST foram submetidos à ICP primária. Dados de 2011 estimaram que apenas 25,6% dos pacientes com IAM sem SST foram submetidos à ICP pelo SUS. 14 Neste estudo, dois terços (66,3%) das ICP foram relacionadas ao IAM, com e sem SST. Como aproximadamente 15% dos indivíduos com IAM irão evoluir para óbito no evento coronariano agudo, 1 a maior mortalidade hospitalar relacionada à ICP, aqui observada, pode refletir um maior acesso da população com infarto à revascularização percutânea. Outra questão que pode ter impactado na mortalidade é o grande tempo decorrido entre o primeiro atendimento médico e o encaminhamento dos pacientes com IAM com SST para o hospital com Hemodinâmica. A reperfusão precoce está diretamente relacionada, dentre outros desfechos, à preservação da função ventricular. 21 Sabe-se, ainda, que o tempo de transferência elevado é preditor independente de eventos cardiovasculares adversos. 22 O atraso observado neste estudo pode estar relacionado à alta taxa de disfunção ventricular esquerda presente na amostra (49,5%), a qual correlacionou-se ao óbito. A taxa de reestenose clínica observada neste estudo foi de 7,9%, enquanto estudos prévios demonstraram que este evento ocorreu em torno de 10% a 17% das ICP com stents convencionais. 25-27 Como a classificação da RIS como clínica não ocorre exclusivamente se acompanhada de sintomas anginosos, mas também com provas funcionais indicando isquemia em território miocárdico correspondente à coronária previamente abordada com stents, 28 a dificuldade de acesso a estes exames, pelo SUS, pode ter subestimado a ocorrência do desfecho. O percentual de IAM não fatal observado neste estudo corresponde ao descrito na literatura para pacientes revascularizados com stents convencionais no acompanhamento em médio prazo. 5,25 Ao estratificar os pacientes por grupos, esperava se encontrar uma associação entre RIS e os preditores clínicos e angiográficos, como descrito na literatura. 7,8 Também esperava-se verificar uma relação entre óbitos e procedimentos de urgência, dado à alta mortalidade associada ao IAM. 1 Entretanto, não foram esses os resultados observados. No caso da RIS, pode estar relacionado ao subdiagnóstico, como mencionado anteriormente. Também não foi realizada cineangiocoronariografia de controle em todos os pacientes, o que poderia aumentar a taxa de reestenose angiográfica. Com relação ao óbito, apesar do desfecho ter ocorrido dez vezes mais nos procedimentos de urgência que nos eletivos, a não observação de diferenças entre eles pode ser justificada pela desproporção no tamanho dos grupos (5:1). Aspectos econômicos Sob o aspecto econômico, comprovou-se que internações de pacientes com SCA são mais onerosas que as relacionadas às ICP eletivas. O pagamento dos procedimentos e
441 Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(6):431-442 internações, no SUS, é realizado sob a forma de pacote, e a diferença entre os gastos medianos (urgência vs. eletiva) foi de R$1.768,75. Essa diferença é considerada pequena, uma vez que, nas situações de urgência, são necessários, além do procedimento intervencionista, maior número de diárias de UTI e de enfermaria, mais gastos com honorários médicos e exames complementares, mais ampla terapia medicamentosa adjuvante, dentre outros. No SUS, independentemente da duração da internação ou da ocorrência de complicações, os valores dos procedimentos médico hospitalares são fixos, conforme tabela própria. Dessa forma, o hospital é remunerado conforme o volume de serviço prestado e não segundo os custos. Entretanto, ao quantificar os custos hospitalares, a diferença entre os custos medianos (urgência vs. eletiva) foi mais que duas vezes maior que a diferença apurada segundo a tabela SUS (R$4.782,20 vs. R$1.768,75). Em geral, os custos hospitalares foram maiores que os valores de reembolso pagos pelo SUS, especialmente nas internações relacionadas ao IAM ou em caso de óbito. Essa diferença pode estar associada a um maior tempo de permanência hospitalar e maior taxa de complicações, o que acarreta a necessidade de procedimentos complementares, como implante de marcapasso e balão intra-aórtico, intubação endotraqueal, dentre outros. Marques et al. 29 demonstraram que a realização dessas intervenções adicionais pode aumentar em até 15 vezes o custo do tratamento do IAM com relação ao tratamento padrão. Apesar de o tratamento das SCA apresentar custo elevado, 14 principalmente quando há necessidade de procedimentos intervencionistas, 16 os custos observados nesse estudo são menores que os descritos na literatura. O custo mediano observado, no IAM com SST, foi R$11.124,86. Contudo, dados de 2012 quantificam o custo do tratamento padrão do IAM, incluindo a ICP com stent em hospitais do SUS, em R$ 23.461,87. 29 Essa diferença pode ser explicada pelo fato de este estudo ter realizado a apuração dos custos diretos por levantamento de cada item da conta hospitalar (quantidade das unidades multiplicada pelo custo unitário para se chegar ao custo total), e não através do sistema de custo por procedimento ou por patologia. A despeito das indicações restritas da ICP na DAC estável, a limitação imposta pelo Teto Financeiro do SUS pode dificultar o acesso de pacientes de alto risco ou refratários ao tratamento clínico otimizado à revascularização percutânea. Em caso de instabilidade, no entanto, estes pacientes seriam internados como SCA e submetidos à ICP. Como os resultados deste estudo demonstram o quanto os procedimentos de urgência são mais caros que os eletivos, podem ser necessários estudos com amostra maior, a fim de verificar a magnitude dos custos, e uma ampla discussão sobre os atuais critérios para autorização das ICP eletivas no SUS. Sob o ponto de vista hospitalar, os resultados da análise econômica sugerem a necessidade de uma negociação de valores entre as partes envolvidas, baseada na convergência de objetivos entre os gestores, de forma a minimizar o déficit relacionado aos valores da tabela SUS e manter o equilíbrio financeiro institucional. Limitação O estudo apresenta como limitação o fato ter sido realizado em um único centro. Conclusão A revascularização miocárdica percutânea pelo SUS, realizada em um contexto de mundo real, reproduz, em médio prazo, os desfechos mais importantes para avaliação da efetividade do tratamento. Sob o ponto de vista econômico, as ICP e internações relacionadas às SCA são mais onerosas que as eletivas. No entanto, os valores pagos conforme tabela de reembolso do SUS são deficitários com relação aos custos despendidos pelas instituições hospitalares. Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa: Bahia Neto AFC, Almeida AM. Obtenção de dados: Bahia Neto AFC, Campos FZ, Gonçalves RB. Análise e interpretação dos dados: Bahia Neto AFC, Campos FZ, Gomes IC, Almeida AM. Análise estatística: Bahia Neto AFC, Gomes IC, Almeida AM. Redação do manuscrito: Bahia Neto AFC, Almeida AM. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante:bahia Neto AFC, Sternick EB, Almeida AM. Potencial Conflito de Interesse Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Antônio Fernandino de Castro Bahia Neto pela Faculdade de Ciências Médicas - MG.
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