Isabela M. Benseñor Hospital das Clínicas da FMUSP
Tontura e vertigem são condições muito freqüentes na prática médica, e, na grande maioria das vezes, não estão associadas a problema clínico grave. O diagnóstico é baseado na história clínica e EF geral, neurológico e cardiovascular.
Tontura: é referida pelo paciente como insegurança na movimentação ou posição em relação ao meio ambiente externo. Pode ser queixa inespecífica, associada a cansaço, depressão, sintomas subjetivos podendo refletir alteração em qualquer órgão ou sistema. (Vertigem, síncope e desequilíbrio)
Vertigem: quando o paciente tem a sensação que tudo está rodando ao seu redor ou que ele próprio está rodando. É uma alucinação de movimento c/ causas bastante específicas. Pergunta definidora: Você tem a sensação de que tudo está rodando ou de que você mesmo está rodando?
Síncope ou quase-síncope, desmaio, ou sensação de desmaio: na síncope, o paciente perde a consciência e cai. A duração da inconsciência é curta e a recuperação, rápida. Pergunta definidora: O que que você sentiu é como a sensação de ter ficado agachado por um longo período e levantar rapidamente?
Desequilíbrio: se o paciente se sente desequilibrado. A pergunta que pode ajudar na definição do quadro é: você tem a sensação de que não está pisando em terreno firme?
Causa da vertigem: nervos aferentes que partem dos otolitos e canais semicirculares do ouvido interno mantêm um tônus balanceado de disparos nos núcleos vestibulares. Quando essa atividade basal se torna assimétrica a nível central ou periférico, surge a sensação de vertigem.
Vertigem ocorre geralmente em episódios melhorando com o fim dos desencadeantes ou o aparecimento de compensação cerebral Normalmente se acompanha de sintomas autonômicos como náuseas, sudorese, palidez menos frequentes em outras causas de tontura
VERTIGEM Causas periféricas versus causas centrais Vertigem periférica - se acompanha com maior freqüência de náuseas e vômitos Vertigem central - mais associada às alterações do equilíbrio Localização - lesões do labirinto ou 8 o nervo - sintomas auditivos
VERTIGEM/EXAME FÍSICO O exame desses pacientes deve incluir um exame otológico simples, checagem do funcionamento do sistema auditivo, observação de nistagmo espontâneo, nistagmo posicional pela manobra de Bárány, alterações de marcha, e do equilíbrio.
Nistagmo é a oscilação rítmica dos olhos. É composta por um movimento lento para um lado seguido de outro rápido para o lado oposto (o sentido do movimento rápido designa o nistagmo: movimento rápido para a esquerda determina nistagmo para a esquerda.
Nistagmo espontâneo pode ser observado com o paciente em pé olhando para frente. Ele desaparece com a fixação do olhar. Isso favorece o diagnóstico de doença vestibular periférica enquanto a acentuação do nistagmo nestas condições ou, simplesmente sua persistência, favorece o diagnóstico de doença central
Características do nistagmo Direção Componente rápido Efeito de fixar o olhar Anatomia da lesão Periférico Horizontorotatório Contrário à lesão Suprime o nistagmo Labirinto, oitavo par Central Qualquer direção Na direção da lesão Não suprime o nistagmo Tronco cerebral ou cerebelo
Quando a queixa de vertigem se relaciona c/ a movimentação da cabeça, quando ocorre ao deitar ou quando não há nistagmo espontâneo, usa-se a manobra de Bárány (nistagmo de posição), pedindo-se para que o paciente relate todo e qualquer sintoma associado à manobra (náusea ou vertigem).
Características do nistagmo de posição Periférico Central Tempo de latência 3-20 seg Imediato Direção < 1 min ou alguns segundos > 1 min, horas, dias Fatigabilidade Acentuada Não apresenta Vertigem Freqüente Mínima ou ausente Direção do nistagmo Anatomia da lesão Fixa, independente da posição da cabeça Labirinto ou vestibular Variável, dependente da posição da cabeça Tronco cerebral ou cerebelo
Apresentação clínica das vertigens: Vertigem espontânea prolongada Vertigem recorrente Vertigem postural -VPB e Vertigem Postural Central
Vertigem espontânea prolongada Náuseas e vômitos, nistagmo e alterações do equilíbrio. Se a causa é periférica, o paciente consegue andar, ao contrário das vertigens de causa central. Nistagmo é mais frequente nas primeiras 24 horas (periférica) e persiste por meses nas centrais. Importante observar a melhora clínica nas primeiras 48 horas.
Osteomastoidite-história de infecções de ouvido e diminuição da acuidade auditiva. EF: sinais de OM, colesteatose, esclerose do tímpano, granuloma (alterações da otoscopia) Tratamento específico com Amoxacilina + encaminhamento ORL. Complicações: osteomielite, mastoidites e lesões de sistema nervoso central. Pode deixar sequelas auditivas mas não de equilíbrio.
Neuronite vestibular-episódio de IVAS anterior + perda auditiva + início subagudo. Recuperação: 1-3 m. Recuperação ocorre mesmo quando a lesão vestibular é permanente, porque o cérebro compensa a perda (velhos). Treinamento vestibular.
Concussão de labirinto-história de trauma de crânio, geralmente fechado. EF: hemorragias no conduto auditivo. Tratamento específico: treinamento vestibular.
Infarto cerebelar-história de fatores de risco para DCV acompanhada de importante alteração do equilíbrio e perda da coordenação dos movimentos. EF: ataxia de troncos ou membros. Tratamento específico: controle da fonte de êmbolos, dos fatores de risco e treinamento da marcha e do equilíbrio.
Vertigem recorrente As crises ocorrem por alteração súbita, temporária e reversível da atividade neural de repouso do labirinto ou das suas conexões centrais, com subsequente recuperação das funções normais. Duram min ou horas mas nunca dias e a crise termina sem que haja compensação e sim restauração normal das atividades.
Doença de Ménière-Alterações flutuantes da acuidade auditiva, zumbidos, quedas. EF: Deficiência da acuidade auditiva para sons de baixa frequência (unilateral em grande parte dos casos). Tratamento: Dieta pobre em sal e diuréticos (hidroclorotiazida) + encaminhamento ORL
Doenças autoimunes do ouvido: Alterações flutuantes/lentamente progressivas da acuidade auditiva associada a sintomas sistêmicos ou não. EF: Perda da acuidade auditiva, bilateral, ceratite intersticial, artrites, rash cutâneo. Tratamento: Prednisona 1mg/kg + REUMATO.
Fístula perilinfa do ouvido: Perda auditiva, zumbidos após traumas, barotraumas, tosse, espirros. EF:Sinal da fístula positiva (nistagmo induzido por alterações na pressão do canal auditivo externo) Tratamento: repouso.
Enxaqueca: Cefaléia com aura, unilateral latejante, piora com a movimentação da cabeça, foto e fonofobia. Sem alterações de EF. Insuficiência vertebrobasilar:perda visual, diplopia, ataxia, disartria, parestesias, fraqueza. EF geralmente normal. Tratamento: AAS-250 mg/dia
Vertigem postural Benigna (VPB) Mais frequente em adultos. Sintomas aparecem no paciente deitado com a movimentação da cabeça ou mudança de posição no leito (menos de 1 min), Não há queixa de zumbido ou hipoacusia. EF: presença de nistagmo espontâneo ou desencadeado pelo Bárány com características periféricas. Tratamento: manobra de Siment.
Vertigem postural central Causas mais frequentes: lesões próximas ao quarto ventrículo com outros sinais neurológicos ao exame clínico (tumores do tronco cerebral e cerebelo, malformações arteriovenosas, esclerose múltipla). Exame diagnóstico: RM
Tratamento das vertigens Específico - de acordo com a causa Sintomático - Antihistamínicos, como a difenidramina na dose de 500 mg, 4x/dia por 10 dias. No caso de vômitos em grande quantidade, recomenda-se metoclopramida 10 mg até 3x/ dia. Não devem ser utilizadas por períodos prolongados porque elas alteram o processo normal de compensação.
Tratamento das vertigens Reabilitação: Deve ser reiniciada assim que passam as náuseas e os vômitos, podendo desencadear tontura. Isso faz parte do processo de compensação. Exercícios devem ser feitos ao menos duas vezes por dia mas podem ser feitos tantas vezes quanto o paciente tolerar.
Síncope é a perda súbita de consciência de curta duração (seg a min) acompanhada de perda do tônus motor. Quase-síncope é a sensação imediata de perda de consciência sem a a síncope. Acontece quando estruturas do tronco cerebral deixam de ser irrigadas (síncope vaso-vagal, doenças cardíacas e pulmonares, diminuição do retorno venoso), alterações químicas do sangue (hipoglicemia, hipocapnia, hipóxia) e causas neurológicas (alguns tipos de epilepsia sem convulsão tônico-clônica) e psiquiátricas (transtornos ansiosos).
Framingham 3% dos homens e 3,5% das mulheres apresentaram um ou mais episódios de síncope por ano. A idade de início dos sintomas foi 52 anos no homem e 50 anos na mulher. Incidência aumenta com a idade e nos pacientes com 65 ou mais anos, a freqüência é de 6%. No AGD do HCFMUSP, tonturas e vertigens estão entre os 10 sintomas mais freqüentes. A principal causa é o transtorno ansioso.
Em 75% dos pacientes não há evidências de doenças cardíacas ou neurológicas nem associação com aumento de morbidade e mortalidade. Aproximadamente 30% dos pacientes com síncope apresentam mais de um episódio. A mortalidade em um ano associada à síncope é de 18-33% nas causas cardiovasculares, 0-12% nos pacientes com uma causa não cardiovascular conhecidade síncope e 6% quando a causa da síncope é desconhecida.
O DD inclui cinco grupos de causas: hipotensão arterial (20-50%), doença cardíaca (10-25%), alterações metabólicas (hipo e hiperglicemia, < de 5%) doenças neurológicas (< de 5%), e distúrbios psiquiátricos (30%). Em 38-42% dos casos se encontra uma causa associada. Em 20% dos casos sem causa associada preenchem critério para algum tipo de transtorno psiquiátrico (ansiedade global generalizada, depressão maior, somatização, síndrome do pânico, dependência ao álcool)
Kapoor et al. analisaram 204 pacientes com síncope e descobriram a causa em somente 106 deles após investigação exaustiva: História e EF---------------------------49,1% Eletrocardiografia---------------------11,3% Monitorização eletrocardiográfica-27,4% Estudos eletrofisiológicos------------2,8% Cateterização cardíaca---------------6,6% Angiografia cerebral-------------------1,9% Eletroencefalografia-------------------0,9%
Hipotensão arterial - a causa mais freqüente é a síncope vaso-vagal geralmente secundária a um episódio de estresse. Tratamento anti-hipertensivo, doença cerebrovascular, neuropatias autonômicas, hipovolemias, diminuição do retorno venoso (após exercício, na gravidez, varizes de grosso calibre), hipotensão postural no idoso. Doenças cardíacas arritmias, prolapso de válvula mitral Doenças metabólicas hipóxia, hipocapnia, hipo e hiperglicemia. Doenças neurológicas epilepsias, enxaqueca, hemorragia meníngea Transtornos psiquiátricos síndrome do pânico, ansiedade global generalizada, depressão maior, somatização.
História é fundamental (paciente e acompanhante). Deve-se perguntar sobre o estresse antes do episódio (síncope vasovagal/transtornos psiquiátricos), associação ao exercício (estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica, arritmias e hipertensão pulmonar), esforços (micção, tosse, evacuação-síncope pela diminuição do RV secundária à manobra de Valsalva), palpitações.
Episódios sincopais - pacientes em pé.perguntar sobre uso de medicações que podem estar associadas ao quadro desencadeando hipotensão postural. EF pode sugerir a causa da síncope, incluindo medida da PA (após 5 minutos de repouso em DDH e após 2 minutos em pé), e EF completo. Hipotensão postural=queda da PAS de pelo menos 20 mm Hg.
Episódios sincopais-pacientes em pé.perguntar sobre uso de medicações que podem estar associadas ao quadro desencadeando hipotensão postural. EF pode sugerir a causa da síncope, incluindo medida da PA (após 5 minutos de repouso em DDH e após 2 minutos em pé), e EF completo. Hipotensão postural=queda da PAS de pelo menos 20 mm Hg.
Investigação diagnóstica Inclui um eletrocardiograma e exames mais sofisticados, como a monitorização com o Holter para verificação de arritmias por um período maior de tempo. Outros procedimentos: estudo eletrofisiológico, cateterismo cardíaco, angiografia cerebral e eletroencefalografia são raramente necessários.
Síncope vaso-vagal É extremamente comum, mesmo entre pessoas jovens (desmaio). Está associada a situações de estresse, como fadiga, ansiedade ou dor. Acontece com maior frequência em pacientes em pé e a recuperação da consciência é imediata após a queda. Antes da queda, ocorrem palidez, taquicardia e sudorese de extremidades.
Hipotensão postural do idoso Indivíduos idosos podem apresentar hipotensão postural em até 10% dos casos. Isso costuma ocorrer após as refeições, mesmo em pacientes sentados. É importante, nesses casos, checar a associação com drogas que possam causar hipotensão.
Síndrome da hipersensibilidade do seio carotídeo - ocorre em idosos do sexo masculino com ICO ou HAS. Exacerbada por golas ou colarinhos apertados, colares, mudanças de posição da cabeça. Estimulação de baroreceptores do seio carotídeo com aumento da atividade vaso-vagal
Tratamento O tratamento específico da tontura depende do diagnóstico específico que a causou, podendo variar amplamente. O fundamental é descobrir a causa, o que, em grande parte, será feito baseando-se na história clínica, e corrigi-la.
Desequilíbrio/Causas: comprometimento cerebelar (diagnóstico diferencial do tipo de ataxia sensitiva, vestibular ou cerebelar), deficits sensoriais (audição,visão propriocepção), fraqueza de extremidades (seqüela de AVC, repouso prolongado), efeitos colaterais de medicamentos, dores articulares. Pacientes idosos e debilitados, com antecedente de alcoolismo ou DM (DCbV e neuropatia periférica), doença de Parkinson.
Prevenção de acidentes; Suporte em banheiros, luzes noturnas, fixação de tapetes, sapatos adequados, pisos antiderrapantes e treinamento para assumir a posição supina lentamente.