Trauma de Uretra Autoria: Andre Cavalcanti Antônio Silvinato Daniel Hampl Gustavo Wanderley Juan Renteria Leandro Koifman Luciano Favorito Ricardo de Almeida Sergio Ximenes Wanderley M Bernardo DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA A revisão bibliográfica de artigos científicos dessa diretriz foi realizada na base de dados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidências partiu de cenários clínicos reais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes: (Urethra/injuries* OR Prostate/injuries*) AND (Rupture OR Wounds, Nonpenetrating OR Wounds, Penetrating OR Urethral Stenosis OR Urethral Stricture OR Urethral Obstruction/surgery OR Reconstructive Surgical Procedures) AND (Humans[Mesh]) GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos (estudos não controlados). D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. OBJETIVO: Apresentar diretrizes fundamentais para o reconhecimento e tratamento do trauma de uretra em situações especiais.
INTRODUÇÃO De acordo com os seus mecanismos, as lesões da uretra masculina podem ser classificadas em duas categorias principais: Associadas a uma fratura do arco anterior pélvico, normalmente envolvendo a uretra posterior (bulbar proximal e membranosa); Resultantes de traumatismos de diferentes etiologias (contusos, penetrantes e iatrogênicos) que podem atingir a uretra anterior, em especial a uretra bulbar; As lesões da uretra feminina são raras e normalmente associadas ao rompimento pélvico e/ou laceração vaginal 1 (D). A uretra anterior pode ser lesada por um trauma aberto ou fechado. O esmagamento ou compressão da uretra bulbar contra a face inferior da sínfise púbica é a causa mais comum, e comumente descrita como queda à cavaleiro, lesões isoladas da uretra bulbar também podem estar associada à fratura pélvica 2,3 (C). A uretra anterior também pode ser lesada por lesões penetrantes ou iatrogênicas 2,3,4 (C). As lesões da uretra peniana têm como característica mais importante a associação com lesões dos corpos cavernosos e esponjoso, além de poder estar relacionada ao ato sexual (fratura peniana) ou lesões penetrantes 3,4,5 (C). A causa mais comum de lesão da uretra posterior é a associação com fraturas pélvicas. De 4% a 14% são causadas por agente externo de grande intensidade, com deslocamento súbito do púbis, avulsão do ligamento puboprostático e consequente lesão uretral acima do diafragma urogenital. As outras causas de lesão da uretra posterior são: lesões penetrantes e iatrogênicas 3,4,6,7 (C). 1. NA FRATURA PENIANA QUAL EXAME CONFIRMA O DIAGNÓSTICO DE LESÃO URETRAL E COMO TRATÁ-LA? Na presença de fratura peniana e lesão bilateral de corpos cavernosos, a possibilidade de uma lesão uretral associada deve ser aventada 8-11 (C).
Em pacientes com diagnóstico de fratura peniana na presença de uretrorragia e/ou retenção urinária, a uretrografia retrógrada deve ser utilizada para confirmação diagnóstica. É de fácil realização e com boa acurácia, permitindo um melhor planejamento do tratamento 8,12 (C). O tratamento de escolha na fratura peniana é a exploração cirúrgica precoce, com evacuação dos coágulos, controle da hemorragia e reparo das lesões associadas (inclusive uretral). Essa abordagem está associada a melhores resultados se comparada com a exploração cirúrgica tardia ou manejo não-cirúrgico 5,8,13-15 (C). As lesões de uretra associadas à fratura peniana devem ser tratadas cirurgicamente por meio de reconstrução primária. Diversas formas de incisão são propostas para o tratamento da fratura peniana, no entanto, o desenluvamento peniano por meio de uma incisão subcoronal permite uma melhor exposição de toda a extensão dos corpos cavernosos e uretra 8 (C). A transecção completa da uretra deve ser tratada com debridamento dos bordos e anastomose término-terminal sem tensão, enquanto a ruptura parcial com rafia simples 8,16,17 (C). A uretrografia retrógrada deve ser utilizada para confirmar a suspeita clínica de lesão uretral em pacientes com diagnóstico de fratura peniana na presença de uretrorragia e/ou retenção urinária. As lesões uretrais associadas à fratura peniana devem ser tratadas primariamente durante a abordagem cirúrgica para o manejo da lesão dos corpos cavernosos. 2. COMO DEVE SER O MANEJO PRECOCE DO TRAUMA DE URETRA BULBAR (QUEDA À CAVALEIRO)? Deve-se suspeitar de lesão uretral em todos os casos de traumatismos contusos em região perineal associados à: uretrorragia, hematúria, hematoma perineal e retenção urinária 3 (C). Nesses casos, uma uretrografia retrógrada deve ser realizada para confirmação do diagnóstico 2,3 (C). A cistostomia como tratamento inicial das lesões contusas em uretra bulbar oferece segurança tanto no manejo das lesões parciais como completas 2,18 (C). A tentativa de cateterismo aumenta a chance da progressão de uma lesão parcial para completa; está associada a maiores taxas de estenose uretral,
quando comparada com a cistostomia, e aumenta a dificuldade técnica na reconstrução tardia 2,18 (C). Nas contusões uretrais (trauma com uretrografia sem presença de extravasamento) uma derivação urinária deve ser realizada com cistostomia ou cateterismo uretral apenas por alguns dias 19 (C). A uretrografia retrógrada deve ser utilizada para confirmar uma suspeita clínica de lesão uretral em pacientes com traumatismo perineal contuso, na presença de uretrorragia e/ou retenção urinária. A abordagem inicial de lesões parciais ou completas com cistostomia e posterior reconstrução uretral quando necessário, é segura e reduz o risco de complicações. A realização do realinhamento primário, no tratamento do trauma uretral bulbar, está associada a uma maior chance de estenose e aumenta a dificuldade técnica da reconstrução tardia. 3. COMO DEVE SER O MANEJO TARDIO DO TRAUMA DE URETRA BULBAR (QUEDA À CAVALEIRO)? A uretrografia retrógrada e miccional é um exame obrigatório na avaliação pré-operatória dos pacientes que serão submetidos à reconstrução tardia de estenoses traumáticas de uretra bulbar 20 (C). A ultrassonografia uretral pode ser utilizada como exame complementar à uretrografia, porém apresenta impacto relativo sobre a decisão do tipo de procedimento cirúrgico que será realizado 21 (C). Estudos de longo prazo mostram alta recorrência após a uretrotomia interna (principalmente para estenoses traumáticas), com taxa de sobrevida livre de estenose inferior a 10% em 5 anos. Repetir a uretrotomia não melhora os resultados, com taxas ainda menores, atingindo 0% após o quarto ou quinto procedimento 22,23 (C). A técnica de uretroplastia, geralmente aplicada no tratamento das estenoses de uretra bulbar traumáticas, é a anastomose término-terminal, com taxas de sucesso superiores a 90% 2,18 (C). Existe controversa quanto aos limites, mas em casos com características anatômicas favoráveis, lesões com até 5 cm de extensão permitem a realização dessa técnica, em casos selecionados 22 (C).
Em lesões extensas, quando a uretroplastia anastomótica não se aplicar, enxertos devem ser utilizados (uretroplastia de substituição), com taxas de sucesso superiores a 80% 23-25 (C). Não há impacto do posicionamento do enxerto, ventral, dorsal ou lateral, sobre o resultado final da reconstrução 26,27 (C) 28,29 (B). Na presença de uma completa obliteração da uretra, freqüente nos casos traumáticos, é necessária a ressecção da porção obliterada para o posicionamento dorsal ou ventral do enxerto 30,31 (C). Após abordagens mal sucedidas, ou como tratamento inicial nos casos complexos, a exteriorização do coto uretral proximal saudável para o períneo é uma opção 32 (C). A uretrotomia interna não é uma alternativa eficaz para o tratamento de estenose traumática da uretra bulbar. A opção mais freqüentemente utilizada para o tratamento das estenoses traumáticas curtas de uretra bulbar é a uretroplastia anastomótica. Não há definição precisa sobre os limites da aplicação dessa técnica. Nos casos onde não possa ser aplicado o uso de uma uretroplastia anastomótica, a uretroplastia com substituição tecidual, utilizando-se um enxerto, será a opção. O posicionamento do enxerto não é um fator determinante do sucesso. A uretrostomia perineal é uma opção quando as demais técnicas não foram eficazes para o tratamento ou tiveram recorrência. 4. QUAL É O MELHOR MANEJO PRECOCE DO TRAUMA DE URETRA POSTERIOR ASSOCIADO À FRATURA PÉLVICA? O achado de uretrorragia, retenção urinária, hematúria ou hematoma perineal, sugere a presença de lesão uretral associada com uma fratura pélvica, porém a ausência desses achados não exclui a possibilidade de lesão. A presença de uretrorragia, neste tipo de trauma, varia de 20% a 100% 33,34 (C). O exame digital da próstata é questionável, uma vez que o hematoma que se forma localmente, freqüentemente dificulta a palpação, porém, pode ser útil na identificação de lesões retais associadas 34,35 (C). Alguns tipos de fratura pélvica estão mais associados à presença de lesão uretral: comprometimento da pelve anterior (principalmente associada à fratura de ramos púbicos e diástase púbica), diástase sacroilíaca e fratura de Malgaigne 36-38 (C). Na ausência de sinais clínicos de lesão uretral e de lesões radiológicas suspeitas, um cateterismo uretral pode ser realizado em paciente com fratura
pélvica, caso contrário a uretrografia retrógrada deve sempre ser realizada 33,38,39 (C). Existem basicamente, duas formas de tratamento da lesão de uretra associada à fratura pélvica: o realinhamento primário, que consiste na passagem de um cateter uretral por meio da área lesada, ou a realização de uma cistostomia com posterior correção da estenose que venha a se desenvolver. A abordagem cirúrgica primária para rafia da lesão deve ser abolida pela alta taxa de insucesso e complicações 40 (B). O realinhamento primário quando comparado com a cistostomia: diminui a taxa de estenose, variando de 8% a 86%, com uma taxa média de redução de 36% 41-45 (C); não há diferença ou reduz a incontinência urinária até 8% (apenas um estudo mostra piora da incontinência) 40,42,43,46-50 (C); reduz a disfunção erétil em média 13% 40,42,43,47-50 (C). As técnicas de realização do realinhamento são variadas: cateterização retrógrada, cistoscopia rígida, cistoscopia flexível, passagem de cistoscópio por via combinada (retrógrada e anterógrada) e combinação de diferentes fios guias e cateteres metálicos 41,51-57 (C). O tempo de cateterismo é variável, em geral de 3 a 6 semanas 40,57 (C). Na ausência de sinais clínicos de lesão uretral e de lesões radiológicas suspeitas, um cateterismo uretral pode ser realizado em paciente com fratura pélvica, caso contrário a uretrografia retrógrada deve sempre ser realizada. Em função da alta taxa de morbidade, a sutura primária aberta não é recomendada. O realinhamento precoce sobre um cateter por abordagem endo-urológica deve ser considerado em pacientes estáveis e com instrumentos e equipamentos adequados disponíveis. O realinhamento pode ser obtido por simples cateterismo retrógrado cuidadoso ou por uma variedade de procedimentos endo-urológicos. Se o realinhamento for exitoso, o cateter deve ser mantido durante 3 a 6 semanas. A utilização de uma cistostomia apenas com reconstrução tardia é uma forma de tratamento adequado e seguro que sempre deve ser considerado. 5. QUAL É O MELHOR MANEJO TARDIO DO TRAUMA DE URETRA POSTERIOR ASSOCIADO A FRATURA PÉLVICA?
O tratamento tardio para o trauma de uretra posterior é a realização de uma uretroplastia bulboprostática, em 3 a 6 meses após a lesão, quando ocorre regressão do hematoma 4 (D). Deve ser realizado um estudo radiológico antes da cirurgia para avaliar a extensão da estenose e o estado do colo vesical, podendo ser utilizadas a uretrocistografia retrógrada e miccional ou a ressonância magnética (RM) 58 (C). O acesso perineal é a via preferencial para abordagem tardia. Por meio desta via podem ser realizadas manobras que facilitem a correção do defeito uretral; mobilização uretral, separação crural, pubectomia inferior e rotação uretral supracrural 59-61,63,64 (C). Em lesões complexas, onde o ápice prostático não é visualizado e insucesso de algumas manobras, um acesso transpúbico (abdomino-perineal) pode ser necessário 62 (C). A reconstrução tardia dos traumas de uretra posterior deve ser realizada em um período mínimo de 3 meses após o trauma. A avaliação por imagem pode ser por uma uretrografia retrógrada e miccional e/ou RM. O acesso perineal é a via preferencial para abordagem tardia das lesões de uretra posterior. O acesso transpúbico deve ser reservado para casos de maior complexidade. 6. QUAL É A CONDUTA NO TRAUMA PENETRANTE DE URETRA? Durante a avaliação inicial dos traumatismos penetrantes, a uretrografia retrógrada deve ser indicada na suspeita de lesão uretral associada: lesões penianas, lesões perineais, hematúria, uretrorragia e retenção urinária 65,66 (C). A quase totalidade dos traumatismos de genitália externa é tratada com exploração cirúrgica primária, sendo o tratamento conservador uma situação de exceção, como nos casos de lesões superficiais onde é possível afastar a presença de lesões associadas em testículo, corpo cavernoso e uretra 65,66 (C). O reparo primário das lesões de uretra anterior deve ser realizado sempre que possível, durante a exploração cirúrgica inicial, ficando a derivação urinária (ureterostomia ou cistostomia) indicada na sua impossibilidade (lesões extensas, hematoma importante, ausência de conhecimento técnico ou controle do dano) 65,66 (C). As lesões penetrantes de uretra posterior e próstata podem ser tratadas com derivação suprapúbica inicial e posterior reconstrução uretral 67 (C).
A uretrografia retrógrada deve sempre ser indicada na suspeita de lesão uretral associada em pacientes com traumatismo de genitália externa, mesmo existindo indicação de exploração cirúrgica. As lesões de uretra anterior por trauma penetrante devem ser manejadas com reparo primário, sempre que possível. As lesões de uretra posterior por trauma penetrante podem ser inicialmente manejadas com derivação urinária e posterior reconstrução uretral. REFERÊNCIAS 1. Sandler CM. Lower urinary tract trauma. Radiologist 1995;2:31-37. 2. Park S, McAninch JW. Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcomes in 78 patients. J Urol 2004;171:722-5. 3. Dobrowolski ZF, Weglarz W, Jakubik P, Lipczynski W, Dobrowolska B. Treatment of posterior and anterior urethral trauma. BJU Int 2002;89: 752-4. 4. Chapple C, Barbagli G, Jordan G, Mundy AR, Rodrigues-Netto N, Pansadoro V, et al. Consensus statement on urethral trauma. BJU Int 2004;93:1195-202. 5. Zargooshi J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: the long-term results of surgical treatment. BJU Int 2002; 89:890-4. 6. Aihara R, Blansfield JS, Millham FH, LaMorte WW, Hirsch EF. Fracture locations influence the likelihood of rectal and lower urinary tract injuries in patients sustaining pelvic fractures. J Trauma 2002;52:205-9. 7. Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA, Orabi SS. Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures. Br J Urology 1996;77:876-80. 8. Koifman L, Barros R, Júnior RAS, Cavalcanti AG, Favorito L. Penile Fracture: Diagnosis,Treatment and Outcomes of 150 Patients. Urology 2010;76:1488-92. 9. Kowalczyk J, Athens A, Grimaldi A. Penile fracture: an unusual presentation with lacerations of bilateral corpora cavernosa and partial disruption of the urethra. Urol 1994;44:599-601. 10. Cumming J, Jenkins J. Fracture of the corpora cavernosa and urethral rupture during sexual intercourse. Br J Urol. 1991;67:327. 11. Fergany AF, Angermeier KW, Montague DK. Review of Cleveland Clinic experience with penile fracture. Urology 1999;54:352 5. 12. Mydlo JH, Hayyeri M, Macchia RJ. Uretrography and cavernosography imaging in a small series of penile fractures: a comparison with surgical findings. Urology 1998;51:616-9. 13. Ibrahiem el-hi, el-tholoth HS, Mohsen T, Hekal IA, el-assmy A. Penile fracture: long-term outcome of immediate surgical intervention. Urology 2010;75:108-11. 14. Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD, McAninch JW. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol 1983;130:917-9 15. Zargooshi J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: report of 172 cases. J Urol 2000;164:364 6. 16. Mydlo JH. Surgeon experience with penile fracture. J Urol 2001;166 528-9.
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