Coordenação. Departamento de Trauma e Cirurgia Reconstrutiva

Transcrição

1

2 Coordenação Aguinaldo Cesar Nardi Marcus Vinicius Sadi Archimedes Nardozza Júnior Luis Augusto Seabra Rios José Carlos Truzzi Departamento de Trauma e Cirurgia Reconstrutiva Coordenador Geral: André Guilherme L.da C. Cavalcanti Membros: Edson Jovino de Oliveira Junior Gustavo Borges V. Gouveia Sérgio Félix Ximenes TRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA 5

3 Diretoria Executiva Presidente Dr. Aguinaldo Cesar Nardi Vice-Presidente Dr. Eugenio Augusto Costa de Souza Secretário Geral Dr. Pedro Cortado 1º Secretário Dr. Henrique da Costa Rodrigues 2º Secretário Dr. Antonio de Moraes Júnior 3º Secretário Dr. Márcio Josbete Prado 1º Tesoureiro Dr. Samuel Dekermacher 2º Tesoureiro Dr. Sebastião José Westphal 3º Tesoureiro Dr. João Batista Gadelha de Cerqueira Diretor de Pesquisas Dr. Eduardo Franco Carvalhal Diretor de Comunicação Dr. Carlos Alberto Bezerra Conselho de Economia Presidente José Maria Ayres Maia Membros Salvador Vilar Correia Lima Manoel Juncal Pazos Paulino Granzotto Geraldo Ferreira Borges Jr. Suplentes David Lopes Abelha Jr. Francisco Ribeiro R. da Silva

4 Autores André Guilherme L. da C. Cavalcanti Daniel Hampl Gustavo Wanderley Juan Miguel Renteria Leandro Koifman Luciano Alves Favorito Ricardo de Almeida Sérgio Felix Ximenes

5 Prezado Associado, O papel da SBU transcende a esfera da educação continuada, influenciando nossas condutas e a relação médico-paciente. O avanço do conhecimento urológico ocorre de forma muito rápida e nos impõe uma atualização constante; além de uma análise criteriosa da literatura internacional. A escolha da conduta e a informação aos nossos pacientes devem ser prioridade absoluta na nossa prática diária. As nossas diretrizes necessitavam de uma atualização para se adequar ao contexto atual do trabalho urológico. A diretoria da SBU, preocupada com esta lacuna, organizou por meio da Escola Superior de Urologia, em sintonia com todos os departamentos, este importante trabalho, que irá beneficiar todos os urologistas brasileiros. Agradecemos o esforço de todos os envolvidos neste projeto, em especial, os doutores Archimedes Nardozza Jr. e José Carlos Truzzi, que coordenaram os trabalhos. Aguinaldo Nardi Presidente SBU

6 Introdução Projeto Recomendações O Projeto Recomendações SBU 2012 foi elaborado pelos Departamentos da Sociedade Brasileira de Urologia e seguiu o padrão do Projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, que tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente. Metodologia empregada na elaboração Diversas orientações para elaboração de diretrizes são encontradas na rede da Internet, mostrando pequena variação metodológica na dependência do país de origem. A meto- TRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA 11

7 dologia selecionada no presente projeto buscou a padronização de texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnósticos, terapêuticos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas, ou ainda apontando a inexistência de informações científicas que permitam a recomendação ou a contraindicação. As referências bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D. A classificação do grau de recomendação, que corresponde à força de evidência científica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em-evidências do National Health Service da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal. Todos os graus de recomendação, incluindo-se o D, são baseados em evidência científica. As diferenças entre o A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência. A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes na Tabela 1 e está resumida a seguir: A - Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência; B - Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência; C - Relatos de casos estudos não controlados; D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais. A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a busca de evidência científica de maior força, introduzir uma forma didática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta. 12 RECOMENDAÇÕES SBU

8 Capítulo 1 Trauma de Uretra 1.Trauma de uretra anterior 1.1.Trauma de uretra associado à fratura peniana A fratura peniana é uma rara condição emergencial urológica, representando 1 em cada atendimentos emergenciais. Na presença de lesões uretrais associadas à fratura peniana, que ocorrem em cerca de 9% a 20% dos casos, achados como uretrorragia, hematúria e retenção urinária podem ser observados 1,4 (C). A principal causa de fratura peniana é o intercurso sexual, sendo a masturbação uma causa menos frequente. As lesões uretrais associadas à fratura peniana são mais frequentes nos casos de traumatismo relacionado ao intercurso sexual 5,9 (C). Em uma série recente publicada por Koifman et al, 125 pacientes portadores de fratura peniana foram avaliados, e destes, 20 (16%) pacientes apresentavam lesão uretral associada 1. Nesse grupo de pacientes, apenas 5 (4%) apresentavam lesão unilateral de corpos cavernosos, enquanto os 15 (12%) restantes apresentavam lesão TRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA 13

9 bilateral de corpos cavernosos. Na presença de uma lesão bilateral de corpos cavernosos, a possibilidade de uma lesão uretral associada deve ser aventada 1,10,11,12 (C). Na suspeita clínica de lesão uretral associada à fratura peniana, a uretrografia retrógrada deve ser utilizada para a confirmação diagnóstica. Trata-se de um exame de baixo custo, fácil realização e boa acurácia, que permite um melhor planejamento do tratamento 1,13 (C). O tratamento de escolha na fratura peniana é a exploração cirúrgica precoce, com evacuação dos coágulos, controle da hemorragia e reparo das lesões associadas (inclusive uretral). Essa abordagem está associada a melhores resultados se comparada com a exploração cirúrgica tardia ou manejo não-cirúrgico 1,3,4,8,9 (C). As lesões de uretra associadas à fratura peniana devem ser tratadas cirurgicamente através de reconstrução primária. Diversas formas de incisão têm sido propostas para o tratamento da fratura peniana, no entanto, o desenluvamento peniano através de uma incisão subcoronal permite uma melhor exposição de toda a extensão dos corpos cavernosos e uretra 1 (C). Nos casos de transecção completa da uretra deve ser realizado o debridamento dos bordos e a confecção de anastomose término-terminal livre de tensão. Nas rupturas uretrais parciais, a ráfia simples da uretra está indicada. O procedimento pode ser realizado sem dificuldade durante a exploração cirúrgica 1,2 (C). El-Assmy et al demonstraram excelentes resultados obtidos com abordagem cirúrgica precoce e reconstrução uretral primária, após seguimento médio de 90 meses 14 (C). Recomendações: A uretrografia retrógrada deve ser utilizada para a confirmação de uma suspeita clínica de lesão uretral em pacientes com diagnóstico de fratura peniana na presença de uretrorragia e/ou retenção urinária (C). 14 RECOMENDAÇÕES SBU

10 As lesões uretrais associadas à fratura peniana devem ser tratadas primariamente durante a abordagem cirúrgica para o manejo da lesão dos corpos cavernosos (C). 1.2.Trauma de uretra bulbar (queda a cavaleiro) Manejo precoce Deve-se suspeitar de lesão uretral em todos os casos de traumatismos contusos em região perineal associados à: uretrorragia, hematúria, hematoma perineal e retenção urinária 15 (C). Nesses casos, uma uretrografia retrógrada deve ser realizada para a confirmação do diagnóstico 15,16 (C). A realização de cistostomia como tratamento inicial das lesões contusas em uretra bulbar nos oferece segurança tanto no manejo de lesões completas como parciais 16,17 (C). Nos casos de lesões completas, estenoses estarão presentes tardiamente na quase totalidade dos casos, nas lesões parciais em cerca de 1/3 17 (C). Essa observação não justifica o risco de uma tentativa de cateterismo, onde existe a chance da progressão de uma lesão parcial para completa 16 (C). O tratamento inicial com o realinhamento uretral, nesses casos, foi raramente descrito na literatura. El-Gammal et al observaram que o cateterismo uretral está associado a maiores taxas de estenose uretral, quando comparada à abordagem inicial com a cistostomia apenas 17 (C). Além disso, a tentativa de manipulação uretral, pode estar associados a maiores dificuldades técnicas na realização da reconstrução tardia 16 (C). Apenas Ying-Hao et al, em um estudo com 16 pacientes, descrevem resultados satisfatórios com o realinhamento uretral (realizado com cistoscopia), onde observaram que apenas 2 pacientes necessitaram de autodilatação uretral 18 (C). Nos casos de contusões uretrais (trauma com uretrografia sem a presença de extravazamento) uma derivação urinária deve ser realizada com cistostomia ou cateterismo uretral apenas por alguns dias 19 (C). TRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA 15

11 Recomendações: A uretrografia retrógrada deve ser utilizada para a confirmação de uma suspeita clínica de lesão uretral em pacientes com traumatismo perineal contuso, na presença de uretrorragia e/ou retenção urinária (C). A abordagem inicial de lesões parciais ou completas com uma cistostomia e posterior reconstrução uretral (nos casos de estenoses tardias) é segura e apresenta baixas taxas de complicações (C). A realização do realinhamento primário, nos tratamentos de traumas uretrais bulbares, está associada a uma chance maior do desenvolvimento de estenoses tardias e do aumento da complexidade das reconstruções futuras (C) Manejo tardio Uretrografia retrógrada e miccional é um exame obrigatório na avaliação pré-operatória dos pacientes que serão submetidos à reconstrução tardia de estenoses traumáticas de uretra bulbar 20 (C). A ultrassonografia uretral pode ser utilizada como exame complementar à uretrografia, porém apresenta impacto relativo sobre a decisão do tipo de procedimento cirúrgico que será realizado, dado que, recentemente Buckley et al revisaram 232 pacientes submetidos a uretroplastias e observaram que em 19% houve uma mudança na técnica cirúrgica a ser realizada, com base no resultado da ultrassonografia 21 (C). Os estudos de longo prazo mostram alta recorrência após a uretrotomia interna (principalmente para estenoses traumáticas), com taxa de sobrevida livre de estenose inferior a 10% em 5 anos 22,23 (C). Repetir a uretrotomia não melhora os resultados, com taxas ainda menores, atingindo 0% após o quarto ou quinto procedimento 23 (C). 16 RECOMENDAÇÕES SBU

12 As características da uretra bulbar, como a elasticidade e a irrigação, permitem boa mobilização, favorecendo uma anastomose sem tensão após a ressecção completa do segmento estenótico 24 (C). A técnica de uretroplastia, geralmente aplicada no tratamento das estenoses de uretra bulbar traumáticas, é a anastomose término-terminal, com taxas de sucesso superiores a 90% 16,17 (C). Os limites ainda são controversos, mas lesões com até 5 cm de extensão permitem a realização dessa técnica, em casos selecionados 25 (C). Nas lesões mais extensas, quando a uretroplastia anastomótica não se aplicar, enxertos devem ser utilizados uretroplastia de substituição, com taxas de sucesso superiores a 80% 26,27,28 (C). Não há impacto do posicionamento do enxerto, ventral, dorsal ou lateral, sobre o resultado final da reconstrução 29,30 (C) 31,32 (B). Na presença de uma completa obliteração da uretra, frequente nos casos traumáticos, é necessária a ressecção da porção obliterada para o posicionamento dorsal ou ventral do enxerto 33,34 (C). Após abordagens mal sucedidas, ou como tratamento inicial nos casos complexos, a exteriorização do coto uretral proximal saudável para o períneo é uma boa opção e bem aceita pelos pacientes 35 (C). A uretrotomia interna não é uma alternativa eficaz para o tratamento de estenose traumáticas de uretra bulbar (C). A opção mais frequentemente utilizada para a tratamento das estenoses traumáticas curtas de uretra bulbar é a uretroplastia anastomótica (C). Não há definição precisa sobre os limites da aplicação dessa técnica (C). Nos casos onde não possa ser aplicado o uso de uma uretroplastia anastomótica, a uretroplastia com substituição tecidual, utilizando-se um enxerto, será a opção (C). O posicionamento do enxerto não é um fator determinante do sucesso (B). A uretrostomia perineal é um opção quando as demais técnicas não foram eficazes para o tratamento ou tiveram recorrência (C). TRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA 17

13 2.Trauma de uretra posterior associado a fratura pélvica 2.1- Manejo precoce Em pacientes que chegam à emergência com uma fratura pélvica, o achado de uretrorragia, retenção urinária, hematúria ou hematoma perineal, sugere a presença de uma lesão uretral associada, porém, a ausência desses achados clássicos não deve excluir a possibilidade de lesão. A presença de uretrorragia neste tipo de trauma, por exemplo, varia de 20% a 100% 35,36,37. A realização de um exame digital da próstata é questionável, uma vez que o hematoma que se forma localmente, frequentemente dificulta a palpação, porém, pode ser útil na identificação de lesões retais associadas 38,39,40 (C). Alguns tipos de fratura pélvica estão mais associados à presença de lesão uretral: comprometimento da pelve anterior (principalmente associada à fratura de ramos púbicos e diástase púbica), diástase sacroilíaca e fratura de Malgaigne 40,41. Na ausência de sinais clínicos de lesão uretral e de lesões radiológicas suspeitas, um cateterismo uretral pode ser realizado em um paciente que chega à emergência com fratura pélvica, caso contrário a uretrografia retrógrada deve sempre ser realizada 37,42 (C). A realização da uretrografia retrógrada nos permite a classificação dos traumas de uretra posterior através do sistema de Goldman, baseado na anatomia, ou no sistema da AAST (Associação Americana dos Cirurgiões de Trauma), de acordo com o grau de lesão 43. Nos pacientes com lesão de uretra e fratura pélvica existem basicamente duas formas de tratamento: o realinhamento primário, que consiste na passagem de um cateter 18 RECOMENDAÇÕES SBU

14 uretral através da área lesada, ou a realização de uma cistostomia com posterior correção da estenose uretral que venha a se desenvolver. A abordagem cirúrgica primária para a ráfia da lesão deve ser abolida da prática clínica pela alta taxa de insucesso e de complicações 44 (B). O realinhamento primário parece diminuir a chance do desenvolvimento de estenose. Nos trabalhos que comparam o realinhamento primário e a cistostomia, todos apresentam taxas de estenoses menores com o realinhamento, variando de 8 a 86%, com uma taxa média de redução da estenose de 36% 45,46,47,48,49( C). Nos trabalhos que comparam as duas opções quanto às taxas de incontinência urinária, observamos semelhança ou redução de até 8%, apenas um trabalho demonstrou piora da incontinência 44,46,47,50,51,52,53,54 (C). O mesmo pode ser observado para a disfunção erétil, com uma redução média de 13% com o realinhamento 44,46,47,51,52,53 (C). Recentemente, Koaratim observou que o realinhamento pode reduzir o comprimento da estenose, facilitando procedimentos futuros de reconstrução 55 (C). As técnicas de realização do realinhamento são variadas: cateterização retrógrada, cistoscopia rígida, cistoscopia flexível, passagem de cistoscópio por via combinada (retrógrada e anterógrada) e combinação de diferentes fios guias e cateteres metálicos, porém não há trabalhos comparando as diferentes técnicas 45,56,57,58,59,60,61,62 (C). O tempo de cateterismo também é variável, em geral de 3 a 6 semanas 44,62 (C). Muitos cirurgiões tentam realizar o realinhamento o mais precocemente possível 60,63 (C). Outros demonstram a possibilidade do realinhamento tardio, de até 7 a 19 dias 61 (C), com bons resultados. Em um pequeno número de pacientes, resultados com o cateterismo antes e após 72 horas foram semelhantes 62 (B). TRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA 19

15 Em função da alta taxa de morbidade, uma sutura primária aberta não é recomendada (B). O realinhamento precoce sobre um cateter por abordagem endo-urológica deve ser considerado, desde que o paciente se encontre estável e que instrumentos e equipamento adequados estejam disponíveis (C). O realinhamento pode ser obtido por simples cateterismo retrógrado cuidadoso ou por uma variedade de procedimentos endo-urológicos (C). Se o realinhamento for exitoso, o cateter deve ser mantido durante 3 a 6 semanas (C). 2.2-Manejo tardio O tratamento tardio padrão para o trauma de uretra posterior é a realização de uma uretroplastia bulboprostática, em 3 a 6 meses após a lesão, quando ocorre regressão do hematoma 65 (D). Deve ser realizado um estudo radiológico antes da cirurgia para informação da extensão da estenose e do estado do colo vesical, podendo ser utilizadas a uretrocistografia retrógrada e miccional e, mais recentemente, a ressonância nuclear magnética 66 (C). A posição mais adequada para a uretroplastia posterior é litotomia estendida, sendo realizada uma incisão mediana desde a junção peno-escrotal até cerca de 1cm acima da margem anal. Incisão em U invertido também pode ser utilizada 67,68( C). Após a exposição da uretra bulbar, podem ser realizadas as seguintes manobras: 1) mobilização da uretra bulbar: a uretra bulbar é dissecada proximalmente desde o corpo perineal até a região da uretra membranosa e distalmente mobilizada até a junção peno- -escrotal; 2) separação crural da uretra: Os corpos cavernosos são divididos na linha média, onde se desenvolve um espaço virtual 20 RECOMENDAÇÕES SBU

16 com sua separação, permitindo a mobilização da uretra na região da crura e que pode ser importante quando um comprimento maior para a anastomose se faça necessário; 3) pubectomia inferior nos casos onde o ápice prostático não seja exposto após as duas manobras anteriores e 4) rotação supra-crural da uretra nos casos de tensão da anastomose mesmo após a pubectomia. As manobras 1 e 2 são definidas como abordagem perineal simples e as manobras 3 e 4 como manobras perineais elaboradas. 69 A pubectomia inferior é um procedimento que pode auxiliar nos casos complexos e os cirurgiões devem utilizá-lo antes da realização da rotação supra-crural da uretra 69 (C). Em casos de lesões complexas, onde o ápice prostático não é visualizado após as quatro manobras descritas, um acesso transpúbico (abdomino-perineal) pode ser necessário 70 (C). O índice de sucesso da uretroplastia posterior, se realizada com a técnica adequada e por cirurgiões experientes, varia de 90 a 98% (C). Recomendações: A reconstrução tardia dos traumas de uretra posterior deve ser realizada em uma período mínimo de 3 meses apos o trauma inicial - (D). Uma adequada avaliação por imagem através de uma uretrografia retrograda e miccional e/ou ressonância nuclear magnética é fundamental no planejamento cirúrgico dos pacientes com estenoses de uretra posterior (C). O acesso perineal é a via preferencial para a abordagem tardia das lesões de uretra posterior. Através desta via podem ser realizadas manobras que facilitem a correção do defeito TRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA 21

17 uretral: mobilização uretral, separação crural, pubectomia inferior e rotação uretral supra-crural (C). O acesso transpúbico deve ser reservado apenas para casos de maior complexidade quando o ápice prostático não é visualizado após a realização de todas as manobras possíveis no acesso perineal (C). 3. Trauma penetrante de uretra Os traumatismos penetrantes de uretra são eventos raros na prática urológica, principalmente quando relacionados à violência urbana, com escassas evidências na literatura médica, sendo geralmente referidos conjuntamente com o manejo dos traumas genitais. A quase totalidade das referências está relacionada com lesões por arma de fogo, sendo as lesões por arma branca extremamente raras e relatadas no cenário do manejo de amputações penianas parciais ou totais 73. Dentro da medicina de guerra é possível observar uma alta incidência de lesões de genitália externa nas lesões do trato gênito-urinário. Waxman et al descreveram 68% de lesões genitais dentro do conjunto de lesões do trato genito-urinário observadas em 3595 traumas 74. A incidência de lesões uretrais dentro dos traumatismos de genitália externa varia de 7% a 32%, sendo essas mais comumente associadas às lesões penianas, quando comparadas às lesões escrotais 75,80. A quase totalidade dos traumatismos de genitália externa é tratada com a exploração cirúrgica primária, sendo o tratamento conservador uma situação de exceção, como nos casos de lesões superficiais onde é possível afastar a presença de lesões associadas em testículo, corpo cavernoso e uretra (C). Durante a avaliação inicial dos traumatismos penetrantes, a uretrografia retrógrada deve ser indicada em pacientes com suspeita de lesão 22 RECOMENDAÇÕES SBU

18 uretral associada: lesões penianas, lesões perineais, hematúria, uretrorragia e retenção urinaria 73,80 (C). O reparo primário das lesões de uretra anterior deve ser realizado sempre que possível, durante a exploração cirúrgica inicial, ficando a derivação urinária (uretrostomia ou cistostomia) indicada nos casos de impossibilidade de reparo primário (lesões extensas, hematoma importante, ausência de conhecimento técnico ou controle do dano) (C). As lesões penetrantes de uretra posterior e próstata podem der adequadamente tratadas com uma derivação supra-púbica inicial e posterior reconstrução uretral 81 (C). Recomendacões: A uretrografia retrógrada deve sempre ser indicada na suspeita de lesão uretral associada em pacientes com traumatismo de genitália externa, mesmo existindo indicação de exploração cirúrgica (C). As lesões de uretra anterior por traumatismo penetrante devem ser manejadas com reparo primário, sempre que possível (C). As lesões de uretra posterior por traumatismo penetrante podem ser inicialmente manejadas com uma derivação urinaria e posterior reconstrução uretral (C). TRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA 23

19 Referências 1. Koifman L., Barros R, Júnior RAS, Cavalcanti AG, Favorito L. Penile Fracture: Diagnosis,Treatment and Outcomes of 150 Patients. Urology 76: , Mydlo JH. Surgeon experience with penile fracture. J. Urol. 2001; 166: Ibrahiem EI, El-Tholoth HS, Mohsen T, et al. Penile fracture: long-term outcome of immediate surgical intervention. Urol Int. 2010;75: Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD, et al. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol. 1983;130: El-Sherif AE, Dauleh M, Allowneh N, Vijayan P. Management of fracture of the penis in Qatar. Br J Urol. 1991; 68: Asgari MA, Hosseini SY, Safarinejad MR et al. Penile fractures. Evaluation, therapeutic approaches and long-term results. J Urol 1996; 155: Ozen HA, Erkan I, Alkibay T et al. Fracture of the penis and long-term results of surgical treatment. Br. J. Urol. 1986; 58: Zargooshi J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: report of 172 cases. J Urol. 2000;164: Zargooshi J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: the long-term results of surgical treatment. BJU Int. 2002; 89: Kowalczyk J, Athens A, Grimaldi A. Penile fracture: an unusual presentation with lacerations of bilateral corpora cavernosa and partial disruption of the urethra. Urol. 1994; 44: Cumming J, Jenkins J. Fracture of the corpora cavernosa and urethral rupture during sexual intercourse. Br J Urol. 1991;67: Fergany AF, Angermeier KW, Montague DK. Review of Cleveland Clinic experience with penile fracture. Urol. 1999; 54: Mydlo JH, Hayyeri M, Macchia RJ. Uretrography and cavernosography imaging in a small series of penile fractures: a comparison with surgical findings. Urology 1998; 51: El-Assmy A, El-Tholoth HS, Mohsen T, Ibrahiem el HI. Long-term outcome of surgical treatment of penile fracture complicated by urethral rupture. J Sex Med. 2010; 7: Dobrowolski ZF, Weglarz W, Jakubik P, Lipczynski W, Dobrowolska B. Treatment of posterior and anterior urethral trauma. BJU Int, 2002, 89(7): Park S, McAninch J. Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcomes in 78 patients. J Urol, 2004:171(2): El-Gammal MA. Straddle injuries to the bulbar urethra: management and outcome in 53 patients. Int Braz J Urol.2009, 35(4): RECOMENDAÇÕES SBU

20 18. Ying-Hao S, Chuan-Liang X, Xu G, Guo-Qiang L, jian-guo H. Urethroscopic realignment of ruptured bulbar urethra. J Urol. 2000: 164(5): Biserte J, Nivet J. Trauma to the anterior urethra: diagnosis and management. Ann Urol (Paris). 2006:40(4): Jordan GH, Virasoro RR,Eltahawy EA. Reconstruction and management of posterior urethral and straddel injuries of the urethra. Urol Clin North Am, 2006; 33(1): Bucley JC, Wu AC, JW McAninch. Impact of urethral ultrasonography on decision-making in anterior urethroplasty. BJU Int. 2012;109: Pensadoro V and Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral stricture: long-term followup. J Urol 1996;156, Santucci S and Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol 2010;183: Eltahawy EA, Virasoro R, Schlossberg SM et al. Long term follow up for excision and primary anastomosis for antherior urethral stricture. J Urol 2007;177: Terlecki RP, Steele MC, Valadez C and Morey AF. Grafts are unnecessary for proximal bulbar reconstruction. J Urol 2010;184: Ahmad H, Mahmood A, Niaz WA, Akmal M, Murtaza B, Nadim A. Bulbar uretheral stricture repair with buccal mucosa graft urethroplasty. J Pak Med Assoc May;61(5): Fransis K, Vander Eeckt K, Van Poppel H, Joniau S. Results of buccal mucosa grafts for repairing long bulbar urethral strictures. BJU Int Apr;105(8): O Riordan A, Narahari R, Kumar V, Pickard R.Outcome of dorsal buccal graft urethroplasty for recurrent bulbar urethral strictures. BJU Int Nov;102(9): Hosseini J, Kaviani A, Hosseini M, Mazloomfard MM, Razi A. Dorsal versus ventral oral mucosal graft urethroplasty. Urol J Winter;8(1): Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F, Turini D, Lazzeri M. Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique? J Urol Sep; 174(3): Wang K, Miao X, Wang L, Li H. Dorsal onlay versus ventral onlay urethroplasty for anterior urethral stricture: a meta-analysis. Urol Int. 2009;83(3): Mangera A, Patterson JM, Chapple CR. A systematic review of graft augmentation urethroplasty techniques for the treatment of anterior urethral strictures. Eur Urol May; 59(5): El-Kassaby AW, El-Zayat TM, Azazy S, Osman T.One-stage repair of long bulbar urethral strictures using augmented Russell dorsal strip anastomosis: outcome of 234 cases. Eur Urol Feb;53(2): TRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA 25

21 34. Abouassaly R, Angermeier KW. Augmented anastomotic urethroplasty. J Urol Jun;177(6): Myers JB and McAninch JW. Perineal urethrostomy. BJU Int 2011;107: Lowe MA, Mason JT, Luna GK, Maier RV, Copass MK: Risk factors for urethral injuries in men with traumatic pelvic fractures. J Urol 1988; 140: McAninch J: Traumatic Injuries to the Urethra: J Trauma, 1981, 21: Luckhoff C, Mitra B, Cameron PA, Fitzgerald M, Royce P: The diagnosis of acute urethral trauma: Injury 2010; 10: Ball C, Jafri SM, Kirkpatrick AW, Rajani RR, Rozycki G, Feliciano DV, Wyrzykowski AD: Traumatic Urethral Injuries: Does the digital rectal examination really help us?: Injury 2009, 40: Esposito TJ, Ingraham A, Luchette F, Sears BW, Santaniello JM, Davis KA, Poulakidas SF, Gamelli RL: Reasons to omit digital rectal exam in trauma patients: no fingers, no rectum, no useful additional information. J Trauma 2005 Dec 59 (6): Aihara R, Blansfield JS, Millham FH, LaMorte WW, Hirsch EF. Fracture locations influence the likelihood of rectal and lower urinary tract injuries in patients sustaining pelvic fractures. J Trauma. 2002, 52(2): Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA, Orabi SS: Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures: British Journal of Urology 1996; 77: Ziran BH, Chamberlin E, Shuler FD, Shah M. Delays and difficulties in the diagnosis of lower urologic injuries in the context of pelvic fractures. J Trauma 2005, 58: Moore EE, Cogbill TH, Malagoni MA. Organ injury scaling. Surg Clin N Am, 1995, 75: Webster GD, Mathes GL and Selli C. Prostatomembranous urethral injuries: a review of the literature and a rational approach to their management: J. Urol., 1983, 130: Hadjizacharia P, Inaba K, Teixeira PG, Kokorowski P, Demetriades D, Best C. Evaluation of immediate endoscopic realignment as a treatment modality for traumatic urethral injuries. J Trauma ; 64(6): Mouraviev VB, Coburn M and Santucci RA. The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures: comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty. J Urol, (3): Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: evaluation of various methods of management. J Urol 1996; 156(4): Coffield KS and Weems WL. Experience with management of posterior urethral injury associated with pelvic fracture. J Urol, (6): RECOMENDAÇÕES SBU

22 49. Podesta ML et al.: Immediate management of posterior urethral disruptions due to pelvic fracture: therapeutic alternatives: J Urol, (4): Follis HW, Koch MO and McDougal WS. Immediate management of prostatomembranous urethral disruptions. J Urol (5): Asci, R., S. Sarikaya, et al. Voiding and sexual dysfunctions after pelvic fracture urethral injuries treated with either initial cystostomy and delayed urethroplasty or immediate primary urethral realignment. Scand J Urol Nephrol 1999; 33(4): Herschorn S, Thijssen A and Radomski SB. The value of immediate or early catheterization of the traumatized posterior urethra: J Urol, (5): Husmann DA et al. Prostatomembranous urethral disruptions: management by suprapubic cystostomy and delayed urethroplasty: J Urol, (1): Singh BP, Anadankar MG, Swain SK, Das K, Dassi V, Kaswan HK et al. Impact of prior urethral manipulation on the outcome of anastomotic urethroplasty for post-traumatic urethral stricture. Urology 2010; 75: Koraitim MM. Effect of early realignment on length and delayed repair of postpelvic fracture urethral injury. Urology Apr;79(4): Patterson DE et al. Primary realignment of posterior urethral injuries. J Urol (3): Kielb S., Voeltz, Z, Wolf JS: Evaluation and management of traumatic posterior urethral disruption with flexible cystourethroscopy. J of Trauma, 2001, 50(1) Olapade-Olaopa EO et al. Early endoscopic realignment of traumatic anterior and posterior urethral disruptions under caudal anaesthesia - a 5-year review. Int J Clin Pract, (1): Guille F, et al.: Early endoscopic realignment for complete traumatic rupture of the posterior urethra 21 patients: Acta Urol Belg, (2): Cohen, J.K., et al.: Primary endoscopic realignment following posterior urethral disruption: J Urol (6): Balkan E, Kilic N and Dogruyol H. The effectiveness of early primary realignment in children with posterior urethral injury. Int J Urol (1): Porter JR, Takayama TK and Defalco AJ. Traumatic posterior urethral injury and early realignment using magnetic urethral catheters. J Urol, (2): Elliott DS and Barrett DM: Long-term followup and evaluation of primary realignment of posterior urethral disruptions. J Urol, (3): Rehman J et al. Early endoscopic realignment as primary therapy for complete posterior urethral disruptions. J Endourol (3): Chapple C, Barbagli G, Jordan G, Rodrigues-Netto N, Pansadoro V, McAninch J. Consensus statement on urethral trauma. BJU Int 2004:93; TRAUMA E CIRURGIA RECONSTRUTIVA 27

23 66. Koraitim MM, Reda IS. Role of magnetic resonance imaging in assessment of posterior urethraldistraction defects.urology. 2007; 70: Cooperberg MR, McAninch JW, Alsifaki NF, Elliot SP. Urethral reconstruction for Traumatic posterior urethral disruption: outcomes of a 25-year experience. J Urol 2007; Corriere JN. 1-stage delayed bulboprostatic anastomotic repair of posterior urethral rupture: 60 patients with a 1 year follow up. J Urol 2001;165: Koraitim MM. On the Art of Anastomotic posterior urethroplasty: a 27 year experience. J Urol 2005;173: Andrich DE, OíMallley J, Summerton DJ, Greenwell TJ, Mundy AR. The type of urethroplasty for a pelvic fracture urethral distraction defect cannot be predicted pre-operatively. J Urol. 2003;170: Javanmard B, Hosseinee J, Rezaei A, Rezaei I, Mohammadhoseinee M. Evaluation of supracrural rerouting success rate as a technique for resolution of posterior urethral disruption defects. Urology, (4) Suppl 1: S90-S Kizer WS, Armenakas NA, Brandes SB, Cavalcanti AG, Santucci RA, Morey AF. Simplified reconstruction of posterior urethral disruption defects: limited role of supracrural rerouting. J Urol. 2007; 177: Phonsombat S, Master V, McAninch JW. Penetrating external genital trauma : a 30-year single institution experience. J Urol (1): Waxman S, Beekley A, Morey A, Soderdahi D. Penetrating Trauma to the external genitália in Operating Iraqui freedom. Int J Impot Res. 2009, 21(2): Simhan J, Rothman J, Canter D et al. Gunshot wounds to the scrotum: a large single-institutional 20 year experience. BJU Int 2012, 109(11): Kunkle DA, lebed BD, Mydlo JH, Pontari MA. Evaluation and management of gunshot wounds of the penis: 20 year experience at and urban trauma Center. J Trauma 2008, 64(4): Brandes SB, Buckman RF, Chelsky MJ, Hanno PM. External genital Gunshot wounds: a ten-year experience with fifity-six cases. J Trauma 1995; 39(2): Monga M, Moreno T, Hellstrom WJ. Gunshot wounds to the genitália. J Trauma 1995, 38(6): Cline KJ, Mata JA. Venable DD, eastham JA. Penetrating trauma to the male external genitália. J Trauma (3): Cavalcanti AG, Krambeck R, Araujo A, Manes CH, Favorito L. Penile lesion from gunshot wound: a 43 - case experience. Int Braz J Urol (1) Tausch TJ, Cavalcanti AG, Soderdahi DW, Favorito L, Rabelo P, Morey AF. Gunshot wound injuries of the prostate and posterior urethra: reconstructive armamentarium. J Urol (4): RECOMENDAÇÕES SBU

24 32 RECOMENDAÇÕES SBU