Simpósio: Constipação Intratável Thaís M. Sagula Residente de 3º ano de Gastroenterologia Pediátrica EPM UNIFESP
Introdução Definições: Constipação: eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço, ou a ocorrência de escape fecal secundário à retenção fecal ou por aumento no intervalo entre as evacuações. Escape fecal: incontinênica fecal associada com constipação, caracterizada por eliminação involuntária de parte do conteúdo retal (fezes amolecidas) nas roupas. Encoprese: eliminação de fezes de característica normal nas roupas em lugares inapropriados em crianças acima de 4 anos sem causa orgânica. Usualmente ocorre em crianças com distúrbios emocionais, as quais podem adquirir um ganho secundário com este comportamento. Sdepanian, VL. Gastroenterologia pediátrica: manual de condutas. Pag. 27-31. Barueri, SP: Manole, 2010. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
Critérios de Roma III RN ao pré-escolar 2 manifestações por 1 mês: 2 ou menos evacuações/semana 1 episódio de incontinência fecal involuntária/semana após controle prévio do esfíncter Retenção excessiva de fezes Evacuações com dor e esforço intensos Grande quantidade de fezes no reto Fezes de grande diâmetro que podem entupir o vaso sanitário Crianças e adolescentes 2 manifestações por 2 meses: 2 ou menos evacuações no vaso sanitário/semana 1 episódio de incontinência fecal involuntária/semana após controle prévio do esfíncter Retenção voluntária de fezes para evitar a defecação Evacuações com dor ou esforço intensos Grande quantidade de massa fecal no reto Fezes de grande diâmetro que podem entupir o vaso sanitário
Introdução Patologia comum em crianças. Vem cronificando e tornando-se grande motivo de aflição nas crianças acometidas e seus familiares. Houve um aumento significativo de crianças com constipação grave e uma alta prevalência em países desenvolvidos em comparação com países em desenvolvimento. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
Constipação intestinal crônica é um problema freqüente na população pediátrica. Estima-se que seja a principal queixa em 3% das consultas de pediatria e 25% das consultas em ambulatórios de gastroenterologia pediátrica. Apesar da elevada prevalência de constipação, observa-se pouca valorização desse sintoma por parte dos pais e profissionais de saúde, o que ocasiona retardo no início do tratamento, favorecendo o surgimento de complicações.
As diversas necessidades de crianças com constipação acompanhada do escape fecal são determinadas da melhor forma quando há acompanhamento em conjunto com equipe multidisciplinar: pediatras, enfermeiros, psiquiatras, cirurgiões, psicólogos, nutricionistas. O trabalho em equipe fortalece o vínculo entre os profissionais de saúde, a criança e sua família. Existem poucos estudos randomizados e controlados na literatura médica sobre este tema. O manejo destes pacientes é baseado de forma subjetiva levando-se em consideração a experiência do profissional e não de forma inteiramente objetiva. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
Etiologia A maioria dos casos é de etiologia desconhecida e somente algumas crianças apresentam a patologia de forma secundária a uma doença orgânica de base. Anamnese detalhada, exame físico minucioso e questionamento completo sobre o hábito intestinal ajudam a formular a melhor maneira de conduzir, investigar e tratar a causa. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
Table 1 - Causes of constipation in children Idiopathic Constipation (most common) Dietary Inadequate fluid/fiber intake High milk intake Cow s milk allergy Anal/rectal disorders Anal stenosis, anterior ectopic anus Anal fissure (acute, chronic) Perianal group A streptococcal infection Eosinophilic Proctitis Megarectum Neurogenic abnormalities Sacral dysgenesis (anorectal anomaly) Myelomeningocele (spina bifida) Hirschsprung disease Cerebral palsy Endocrine and metabolic disorders Hypothyroidism Hypercalcaemia Renal tubular acidosis Medications Codeine-containing medicines Phenytoin Phenothiazide Abnormal defecation dynamics Fear and withholding habit Pelvic floor muscle dyssynergia Others Coeliac disease Child abuse Intestinal neuronal dysplasia Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
Recém-nascido ao pré-escolar
A avaliação das crianças menores de 1 ano de vida difere em alguns aspectos das crianças das outras faixas etárias. Mesmo na infância, a maioria dos casos de constipação é funcional. Entretanto, quando há fracasso na resposta ao tratamento convencional, quando há atraso na eliminação de mecônio e quando existem outros sinais de alarme, é necessário suspeitar de Doença de Hirshprung ou outros trantornos orgânicos (ex. estenose anal, ânus ectópico). Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 43:e1Ye13 _ September 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Sdepanian, VL. Gastroenterologia pediátrica: manual de condutas. Pag. 27-31. Barueri, SP: Manole, 2010
Sinais de Alarme Histórico de retardo na eliminação de mecônio Febre, vômitos e períodos intercalados de diarréia com sangue e constipação Distensão abdominal acentuada Déficit de crescimento Estenose anal Ampola retal vazia, hipertonia e com calibre diminuído Eliminação explosiva de fezes logo após o toque retal Retardo no desenvolvimento e/ou anormalidades motoras Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 43:e1Ye13 _ September 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Sdepanian, VL. Gastroenterologia pediátrica: manual de condutas. Pag. 27-31. Barueri, SP: Manole, 2010
98% dos RN de termo e 76% de RN prétermo eliminam mecônio até 24h após o nascimento. Todos RN normais eliminam mecônio nas primeiras 48h de vida e qualquer atraso na eliminação deve ser considerado e investigado. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
Na constipação que tem início após 4 semanas de vida, sem nenhum tratamento prévio torna-se improvável o diagnóstico de Doença de Hirschsprung. A constipação idiopática iniciada nos lactentes pode ser de origem alimentar e frequentemente é controlada, melhorando a dieta (fibras e líquidos). Porém, algumas crianças evoluem com constipação refratária que respondem somente ao uso regular de supositórios. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
No primeiro ano de vida a criança com constipação pode apresentar evacuação dolorosa, emitir gritos e até mesmo apresentar sangramento nas fezes, com ou sem fissura evidente na inspeção anal. Devido a isto a criança passa a apresentar comportamento de retenção para evitar a dor e o desconforto causados pela evacuação. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
Doença de Hirschsprung Causa mais comum de obstrução intestinal em recém-nascidos Causa rara de constipação intratável em pré-escolares e escolares. Caracterizada pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentérico e submucoso do cólon distal, resultando na contração sustentada de alguns segmentos. Presença de áreas com dilatação seguida de áreas com afunilamento. Estes segmentos aganglionares iniciam-se no esfíncter anal interno. 75% dos casos tem acometimento somente da região do reto e sigmóide. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 43:e1Ye13 _ September 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Doença de Hirschsprung Quadro clínico: atraso na eliminação de mecônio, vômitos biliosos, recusa alimentar, sinais de obstrução intestinal. Em raros casos a constipação intestinal é o único sintoma O atraso no diagnóstico pode levar a enterocolite. O diagnóstico é confirmado através da realização de biópsia retal e manometria anorretal (ausência do reflexo inibitório anal). Tratamento: cirúrgico Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 43:e1Ye13 _ September 2006 Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Caserta, Nelson Marcio Gomes et al. Aganglionose total do cólon: aspectos radiológicos. Radiol Bras, São Paulo, v. 37, n. 3, June 2004.
Algoritmo sobre manejo da constipação em crianças menores de 1 ano
Escolar
Neste faixa etária apresenta-se como escape fecal que, pode passar desapercebido, em muitas ocasiões, por meses ou anos. O escape fecal ocorre em 2,8% das crianças com 4 anos, 1,9% com 6 anos, 1,5% entre 7-8 anos e 1,6% entre 10-11 anos. A proporção entre os sexos masculino/feminino varia entre 2,6:1 e 6:1. Quando realizada a desimpactação fecal, a criança permanece um longo período sem escape fecal até que o reto (no caso, megarreto) seja novamente preenchido por grande quantidade de fezes. O escape fecal ocorre usualmente durante o dia, especialmente após atividade física. Na constipação grave o conteúdo do escape pode ser tão intenso que, em muitos ocasiões, é interpretado como evacuação normal. Somente quando a alteração é identificada pelos pais ou professores há procura por auxílio médico. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
O diagnóstico da constipação muitas fezes é feito nesta faixa etária devido a presença de enurese noturna e infecção do trato urinário (ITU) de repetição. Foi encontrada uma associação entre ITU em 13% das crianças com constipação grave. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
Adolescente
A constipação passa a ser uma continuação de um tratamento sem sucesso ou uma manifestação precoce devido ao trânsito colônico lentificado. O grupo que permanece com megarreto e escape fecal tende a adotar um comportamento de negação da patologia, limitando a efetividade do tratamento (medicamentoso ou cirúrgico) e auxílio psicológico. Por este motivo é necessário estabelecer o vínculo entre equipe mutiprofissional e paciente para obter sucesso no tratamento. Keshtgar AS, Ward HC, Clayden GS. Diagnosis and management of children with intractable constipation. Seminars in Pediatric Surgery: volume 13, edição 4. Janeiro, 2005. Londres UK.
Algoritmo sobre manejo da constipação em crianças maiores de 1 ano
Considerações Finais Para se obter sucesso na condução de casos de constipação intratável, é necessário fazer o diagnóstico e indicar o tratamento correto das diversas causas orgânicas responsáveis por esta patologia. A consulta com pediatra gastroenterologista torna-se necessária quando há fracasso na terapia inicial, quando há um consenso de que existe uma doença orgânica de fato ou quando o seguimento da patologia é complexo. O especialista pode reavaliar a criança com doença refratária, excluindo processo orgânico, realizando testes específicos e oferecendo apoio multidisciplinar.
Considerações Finais Este profissional e sua equipe podem revisar terapias anteriores, considerar o uso de diferentes medicamentos ou adicionar outros tratamentos. Entretanto, quando a avaliação inicial desde paciente, é feita de forma minuciosa, coerente e cuidadosa pelo pediatra, antes de encaminhá-lo ao especialista, grande benefício é oferecido para o paciente. Deste modo evita-se o desgaste emocional do paciente e seus familiares e o atraso no diagnóstico e tratamento de possíveis causas orgânicas.