Análise da Viabilidade Económica das Aplicações SAM e SAPE Equipa: Paulo Gomes Nuno Paiva Bernardo Simões 12 de Fevereiro de 2009 GANEC Gabinete de Análise Económica
Índice 1. INTRODUÇÃO...1 2. SITUAÇÃO ACTUAL...1 2.1. BREVE CARACTERIZAÇÃO DAS APLICAÇÕES SAM E SAPE...7 2.1.1. Tecnologia...10 2.1.2. Organização...11 2.2. APLICAÇÕES DE MERCADO...13 3. NECESSIDADES DE ACTUALIZAÇÃO...14 3.1. ACTUALIZAÇÃO TECNOLÓGICA...15 3.2. ACTUALIZAÇÃO FUNCIONAL...16 3.2.1. Benchmarking...17 3.2.2. Requisitos de Utilizadores...20 3.3. ANÁLISE DE PRIORIDADES...21 4. DISCUSSÃO DE ALTERNATIVAS...22 4.1. ANÁLISE DETALHADA DAS ALTERNATIVAS...26 4.1.1. Alternativa 2 Outsourcing de Desenvolvimento e Manutenção...26 4.1.2. Alternativa 3 Concessão / venda...31 4.1.3. Alternativa 4 Descontinuar SAM/SAPE...38 4.2. RESUMO DAS ALTERNATIVAS...40 5. RECOMENDAÇÕES...41 ANEXO A CÁLCULO DO CUSTO DAS ALTERNATIVAS...43 INTRODUÇÃO...43 EVOLUÇÃO TECNOLÓGICA E FUNCIONAL SAM/SAPE...44 MANUTENÇÃO SAM/SAPE...45 CUSTO DO LICENCIAMENTO SAM/SAPE...45 CUSTO DAS APLICAÇÕES DE MERCADO...46 ANEXO B NECESSIDADES DE DESENVOLVIMENTO DO SAM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS...48 ANEXO C NECESSIDADES DE DESENVOLVIMENTO DO SAPE CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS...58
1. Introdução No quadro de implementação do Plano de Transformação dos Sistemas de Informação Integrados da Saúde torna-se necessário decidir sobre a evolução ou descontinuidade de duas aplicações provenientes do extinto Instituto de Gestão Informática da Saúde, o SAM (Sistema de Apoio ao Médico) e o SAPE (Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem). Apesar do uso generalizado destas aplicações ao nível dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), as aplicações SAM e SAPE estão desactualizadas do ponto de vista tecnológico e funcional. A eventual continuidade destas aplicações exige ainda a sua conversão numa aplicação unificada de registo clínico. Pretende-se através deste estudo efectuar uma análise da viabilidade económico-financeira das aplicações SAM e SAPE em conformidade com o despacho do Secretário de Estado da Saúde com o nº 34/2008. A análise que apresentamos neste documento contempla o levantamento das necessidades de actualização das aplicações, a quantificação do investimento necessário para actualização e manutenção, e uma avaliação comparativa de alternativas, designadamente a opção por soluções disponíveis no mercado de aplicações informáticas para os CSP. 2. Situação actual A evolução das aplicações de apoio à actividade clínica tem sido desenvolvida com recurso à experiência de médicos, enfermeiros e profissionais da saúde para, assim, adaptar melhor as aplicações às necessidades do mercado. O facto de existirem particularidades a ter em conta em ambiente hospitalar e outras nos cuidados de saúde primários, levou a que surgissem duas versões das aplicações SAM e SAPE. Assim, existe uma versão do pacote SAM/SAPE para a prática de CSP e outra versão para Cuidados de Saúde Diferenciados (CSD). Apesar de Página 1 de 65
semelhantes ao nível das funcionalidades nucleares as versões incluem características específicas que as adaptam a cada um dos meios. Para aproveitar sinergias de desenvolvimento e manutenção das aplicações, deve ser analisada em detalhe a hipótese de existir apenas uma versão para ambos os ambientes, sendo as funcionalidades específicas geridas através da existência de diferentes perfis. A corrente análise incide na versão para CSP onde estão hoje a ocorrer mudanças organizacionais que mais directamente afectam o panorama de utilização de aplicações de gestão clínica. Macro-Funcionalidades Os sucessivos desenvolvimentos efectuados nas diversas aplicações de gestão clínica disponíveis conduziram a uma situação onde é expectável que um sistema de apoio à actividade clínica apresente as seguintes macrofuncionalidades: Gestão de Utentes permite o registo e pesquisa do utente e da sua visita; Gestão de Agendas e Marcações permite registar e anular marcações de actos clínicos, associando um utente ao acto agendado; Processo Clínico Electrónico permite o registo, consulta e pesquisa do conjunto de informação clínica (médica ou de enfermagem) resultante da prestação de cuidados de saúde a um determinado utente; Prescrição Electrónica permite a prescrição de medicamentos e de meios complementares de diagnóstico e terapêutica; Estatísticas permite analisar indicadores sobre a actividade clínica desenvolvida. Página 2 de 65
Quotas de Mercado Actuais Actualmente, existem quatro aplicações de gestão clínica instaladas em centros de saúde do Serviço Nacional de Saúde (SNS): o pacote SAM/SAPE e os produtos de três fornecedores de software de saúde (ver ponto 2.2). O mercado total é constituído por um universo de 345 instalações em Centros de Saúde (CS) 1, que servem aproximadamente 1.800 Extensões de Saúde, e 161 instalações em Unidades de Saúde Familiar (USF) 2. Nas tabelas seguintes indica-se o panorama nacional em termos de instalações de software de gestão clínica. Tabela 1 - Instalações nos Centros de Saúde 3 ARS Centros de Saúde Com SAM Sem SAM ARS Norte 108 0 ARS Centro 82 3 ARS LisboaVT 80 8 ARS Alentejo 45 3 ARS Algarve 4 12 Totais 319 26 345 1 Instalações em CS corresponde ao número de servidores informáticos instalados, o que não tem uma correspondência unívoca com o número de CS. 2 A Missão para os Cuidados de Saúde Primários publicou a 9 de Fevereiro do corrente ano um ponto de situação sobre as USF onde refere 160 em actividade. A discrepância está na contabilização de uma USF que já declarou a sua selecção de aplicação de gestão clínica, mas que ainda não entrou em actividade. 3 Dados fornecidos pela ACSS. Página 3 de 65
Segundo informação apurada junto da ACSS, o número de centros de saúde sem qualquer aplicação instalada é inexpressivo face ao número total de centros de saúde. Deste modo, é expectável que a quase totalidade das 26 instalações sem SAM/SAPE tenham instalada uma aplicação concorrente. No entanto, não foi possível obter informação consistente que permitisse ilustrar a distribuição das quotas nessa parcela do mercado. Tabela 2 - Instalações nas Unidades de Saúde Familiar 4 ARS Unidades de Saúde Familiar SAM MedicineOne VitaCare Alert ARS Norte 81 0 0 0 ARS Centro 15 4 3 0 ARS LisboaVT 21 17 11 0 ARS Alentejo 3 0 0 0 ARS Algarve 5 0 0 1 Totais 125 21 14 1 161 Estas duas tabelas não são complementares para o apuramento da dimensão total do mercado e das respectivas quotas uma vez que as USF são unidades funcionais dos centros de saúde. Por exemplo, o CS de Faro para além das suas sete extensões de saúde inclui, também, duas USF. Para se conseguir a complementaridade e assim chegar a uma aproximação das quotas de mercado actuais, tomou-se em consideração que as equipas dos dois modelos (USF e CS) constituídas por médicos, enfermeiros e administrativos são à partida disjuntas. Ou seja, os 21.020 5 4 Dados fornecidos pela ACSS. Como referido anteriormente, estão contabilizadas 161 instalações declaradas, apesar de apenas 160 USF estarem já efectivamente em actividade. 5 Dados obtidos do relatório de estatística publicado pela Direcção-Geral de Saúde, intitulado Centros de Saúde e Hospitais, recursos e produção do SNS 2006 Página 4 de 65
profissionais integram, exclusivamente, um centro de saúde (85% dos profissionais) ou uma USF (os restantes 15%) 6. Por outro lado, uma vez que o modelo de negócio neste mercado contempla receitas provenientes da venda ou aluguer de licenças de utilização, que são proporcionais ao número de profissionais existentes nas unidades de saúde, esta análise revela-se mais adequada do que a simples quantificação de unidades de saúde. Assim, as quotas de mercado actuais, calculadas com base na informação disponível e nas razões de proporcionalidade retiradas das tabelas anteriores, podem ser representadas pelo seguinte gráfico: CS Outros 6,4% USF MedicineOne 2,0% CS SAM 78,6% USFs 15,0% USF SAM 11,6% USF VitaCare 1,3% USF Alert 0,1% Figura 1 - Quotas de mercado com base no número de utilizadores Evolução das Quotas Tem-se observado uma diminuição da quota de mercado do pacote SAM/SAPE em resultado da situação vivida hoje em dia nos sistemas de gestão de informação dos CSP. A desactualização tecnológica impede a evolução das aplicações e pode mesmo colocar em causa a prestação de 6 Dados calculados com base na informação publicada pela Missão de Cuidados de Saúde Primários. Página 5 de 65
suporte pelos produtores do software de base 7, o que representa um risco operacional significativo para as unidades de saúde que as utilizam. A desactualização funcional permitiu que produtos concorrentes capturassem cerca de 10% do mercado 8, apesar do pacote SAM/SAPE ser disponibilizado às unidades de saúde a custo zero 9. Mesmo com custos de mudança relativamente elevados (instalação, formação, interrupção do serviço, custos de licenciamento inicial, etc.), a tendência parece ser a de perda de quota de mercado por parte do pacote SAM/SAPE na situação actual, sendo que apenas a decisão política de algumas Administrações Regionais de Saúde (ARS) parece impedir uma aceleração dessa tendência. Existem, à data deste estudo, 161 USF em actividade cuja distribuição pelas aplicações no mercado é a que se indica na Tabela 2. De salientar que o pacote SAM/SAPE existe em 125 (77,6%) das USF, uma quota de mercado significativamente inferior à que obtém com 319 Centros de Saúde (92,4% do total de 345 instalações), como apresentado na Tabela 1. Assim, espera-se que a dinâmica de abertura de novas USF conduza à redução da quota de mercado global do SAM/SAPE. As funções da ACSS Em linha com as directivas do modelo de governação e gestão dos Sistemas de Informação Integrados da Saúde (SIIS) referido no Plano de Transformação, devem ser separadas as funções de autoridade das de 7 As aplicações estão construídas sobre versões de software que o fabricante descontinuou dos seus serviços de suporte ou que descontinuará a breve trecho. 8 A soma das parcelas CS Outros, USF MedicineOne, USF VitaCare e USF AlertCare perfaz 9,8%. 9 Existe, na realidade, um custo de licenciamento que foi definido há bastantes anos, mas cujo valor não apresenta um racional que o correlacione com os custos associados à manutenção e evolução das aplicações e que na prática a sua exigibilidade nunca foi operacionalizada. Página 6 de 65
prestador de serviços de sistemas de informação 10. Ainda no mesmo documento, refere-se que a ACSS deve actuar essencialmente como a autoridade, incluindo-se nas suas actividades a certificação de soluções e serviços, afastando-se da responsabilidade de desenvolvimento dessas mesmas soluções. A componente operacional ficará a cargo da futura E.P.E. e de prestadores privados de serviços de sistemas de informação. 2.1. Breve Caracterização das Aplicações SAM e SAPE O ponto anterior elencou as macro-funcionalidades que são exigíveis/expectáveis de uma aplicação de gestão clínica para os CSP. Pretende-se agora focar as que efectivamente são disponibilizadas pelas actuais versões de SAM e SAPE. Assim, neste ponto faz-se uma breve descrição das características específicas destas duas aplicações. SAM Sistema de Apoio ao Médico A aplicação SAM tem por objectivo informatizar o registo e consulta das actividades diárias das equipas de médicos. Através do SAM a equipa médica pode, nomeadamente: efectuar prescrições de medicamentos; requisitar exames complementares de diagnóstico e terapêutica; prescrever baixas médicas; registar/consultar informação clínica recolhida nas consultas, quer seja de carácter geral ou especificamente de um dos programas de saúde definidos pela DGS; consultar o histórico clínico do utente, incluindo as prescrições, consultas e baixas que lhe estejam associadas. 10 Definição do Plano de Transformação dos Sistemas de Informação Integrados da Saúde Novembro 2007. Página 7 de 65
Para além da informação clínica, o sistema dispõe também de informação administrativa, nomeadamente no que respeita à gestão de consultas. As equipas médica e administrativa podem consultar e alterar as agendas e marcações de consulta, interagindo directamente com o sistema SINUS. SAPE Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem De modo análogo para a equipa de enfermagem, o SAPE visa o tratamento e organização da informação processada nos actos de enfermagem. Nesta aplicação o profissional de enfermagem pode: consultar o plano de trabalho para a intervenção prevista num determinado contacto incluída no programa das equipas de enfermagem; registar/consultar os sintomas apresentados pelo utente; registar/consultar as intervenções de enfermagem com base no diagnóstico efectuado; consultar/registar o plano de trabalho elaborado pelo sistema com base na informação clínica nele inserida; consultar as tabelas de parametrização e codificação da actividade de enfermagem. Como referido anteriormente, em ambos os casos SAM e SAPE as diferenças de funcionalidades entre as versões de cuidados diferenciados e de cuidados primários é mínima. Ao nível de arquitectura, a principal diferença entre as duas versões é a interacção com o sistema SONHO na versão hospitalar e com o sistema SINUS na versão para cuidados de saúde primários, como ilustra a figura: Página 8 de 65
Versões CSP SAM SAPE Versões CSD SAM SAPE SINUS SONHO Figura 2 Arquitecturas similares SAM/SAPE para versões CSP e CSD De facto, a actualização SAM e SAPE está enquadrada com as linhas orientadoras do Plano de Transformação dos Sistemas de Informação Integrados da Saúde (PTSIIS) e, deste modo, com outros desenvolvimentos resultantes, directa ou indirectamente, desse plano. Entre esses desenvolvimentos destaca-se, a título de exemplo: RNU está a ser preparado o lançamento do Registo Nacional de Utentes (RNU) que irá disponibilizar a nível nacional a informação administrativa dos utentes evitando a duplicação de utentes que, por vezes, hoje acontece. O pacote SAM/SAPE irá interagir com este novo sistema no âmbito da identificação do utente; Portal Electrónico está a ser desenvolvido um novo canal de interacção entre o utente e o sistema de saúde que permitirá ao utente a consulta ou alteração dos seus dados através de uma ligação à Internet (e.g. marcação de consultas, consulta da agenda do médico de família); Módulo de Estatística está a ser desenvolvido um módulo externo ao pacote SAM/SAPE mas que recorrerá à informação gerada no seio dessas aplicações para a geração de dados estatísticos sobre o serviço prestado por cada centro de saúde, permitindo avaliar os níveis de qualidade; Migração para arquitectura orientada a serviços (SOA) está prevista a evolução dos SIIS para uma arquitectura que permita de forma homogénea a troca de informações entre os diferentes Página 9 de 65
serviços unificando o modo como a informação é passada entre as diferentes componentes dos SIIS. Para que a actualização do SAM/SAPE se integre com os desenvolvimentos aqui descritos devem ser tidas em consideração questões de interoperabilidade, garantindo que a nova solução SAM/SAPE tira o máximo partido dos progressos preconizados no Plano de Transformação. 2.1.1. Tecnologia Importa também fazer uma breve descrição dos aspectos tecnológicos que caracterizam as aplicações SAM/SAPE. Para o efeito, recolhemos informação junto das equipas dos centros de saúde e de um relatório de 2008 realizado para identificação de melhorias para as aplicações SAM/SAPE 11. Sistemas Operativos O sistema operativo (SO) em que assentam as aplicações SAM/SAPE é o Microsoft Windows Server até à versão 2003. Por outro lado, as aplicações interagem frequentemente com o sistema SINUS que assenta no sistema operativo Unix. Base de Dados As aplicações SAM/SAPE assentam em dados provenientes de diferentes bases de dados. O processo clínico mantido pela aplicação SAM assenta numa base de dados local Oracle, na versão 9. Para aceder a outros dados (e.g., agendamento ou vacinação) acede ao sistema SINUS, que assenta numa base de dados também Oracle, ainda na versão 7.3.4. Já o 11 Relatório de identificação de melhorias para os sistemas SAM e SAPE Cuidados Primários, versão 1.0.0., 2008; Relatório de identificação de melhorias para os sistemas SAM e SAPE Cuidados Diferenciados, versão 1.0.0., 2008; Página 10 de 65
sistema SAPE não apresenta base de dados própria ligando-se remotamente à base de dados SINUS. Arquitectura Ambas as aplicações assentam em Oracle Forms 6, com recurso à linguagem PL/SQL. De referir que, apesar do lançamento do SAM ter ocorrido em 2001 e o do SAPE ter acontecido entre 2002 e 2003, a versão 6 da tecnologia Oracle Forms foi lançada em 1997. Outra tecnologia relevante da arquitectura SAM/SAPE são os Oracle Reports também na sua versão 6, também ilustrada na cronológica em baixo: Lançamento SAM Lançamento SAPE 1992 1999 2001 2003 2007 Oracle 7 Oracle 8i Oracle 9i* Reports 6i Oracle 10g* Oracle 11g* Forms 6i * - A partir de Oracle 9i as releases incluem as componentes Forms e Reports Figura 3 Cronologia relevante relativa ao pacote SAM/SAPE Como referido atrás, os sistemas SAM/SAPE têm a sua base de dados própria, local, onde é guardada grande parte da informação clínica sendo os restantes módulos recolhidos através de interfaces com o sistema SINUS. Desta arquitectura resultou a dispersão da informação clínica entre os dois sistemas, misturando-se, por vezes, com informação de produção utilizada para facturação dos serviços de saúde. 2.1.2. Organização As aplicações SAM/SAPE são desenvolvidas e mantidas centralmente pela ACSS, sendo que os ambientes run-time estão fisicamente colocados nas unidades de saúde servidas pela aplicação. No entanto, tradicionalmente Página 11 de 65
não existem nas unidades competências que lhes permitam ser autosuficientes em termos de suporte às aplicações locais. Assim, normalmente é também a ACSS que tem a responsabilidade pela assistência de primeira linha, se bem que muitas vezes o faça remotamente. As equipas de suporte actuais estão verticalizadas e especializadas numa única aplicação. Assim, o SAPE conta com uma equipa média de 1,5 FTE full-time equivalent ao passo que o SAM conta com 1,5 FTE para cada uma das suas versões (CSP ou Cuidados Diferenciados). Está a ser posta em prática desde o segundo trimestre de 2008 uma metodologia de gestão de projectos e de portfólio de projectos (PRINCE2) que permitirá à ACSS começar a obter métricas associadas ao esforço empregue pelos seus recursos em cada projecto. No entanto, no passado, não existia uma metodologia de gestão de projectos (como PRINCE2 ou PMI), nem um sistema de contabilidade analítica que permitisse alocar a cada projecto / sistema os devidos custos (e.g. saber qual o custo em licenças de software de base que está alocado às aplicações SAM/SAPE). Será importante rever esta situação para se conhecerem os reais custos das aplicações geridas pela ACSS, para que os correctos custos de desenvolvimento e manutenção sejam imputados às unidades de saúde. Também se torna difícil avaliar objectivamente a adequação e qualidade da resposta dada pelas equipas de suporte SAM/SAPE, uma vez que não estava implementada uma metodologia de gestão de infra-estrutura tecnológica (como ITIL ou MOF). Da breve análise processual e organizacional efectuada destacamos os seguintes pontos dada a sua importância para o serviço prestado pela ACSS aos seus clientes 12 : os processos Service Desk, Incident Management e Problem Management são implementados de uma forma não estruturada e 12 A organização e terminologia utilizadas são baseadas em ITIL v2 para estabelecimento de uma linguagem comum e os processos focalizados são os mais basilares, em cima dos quais se constrói toda a fundação de processos desta framework. Página 12 de 65
segregada; as ferramentas informáticas de suporte a estes processos limitam-se ao registo de incidentes; a mesma equipa que suporta uma aplicação acaba por assumir todos os papéis associados a estes processos; os processos Change Management, Release Management e Configuration Management não são formalmente implementados, o que tem impacto na capacidade e qualidade de resposta da ACSS perante os seus milhares de utilizadores em centenas de instalações diferentes; a disciplina de Service Delivery também não tem nenhum dos seus processos formalmente implementados, pelo que não está atribuída a responsabilidade de gestão pró-activa das aplicações em produção, que seria o garante da existência de capacidade, disponibilidade e cumprimento de níveis de serviço; A inexistência de um sistema de custeio adequado e a prestação do serviço a um nível inferior ao que seria desejado resulta numa subestimação dos custos de gestão interna das aplicações, o que cria limitações à análise económica que a seguir apresentamos, designadamente à análise comparativa das soluções de gestão interna com soluções de mercado. 2.2. Aplicações de mercado As aplicações concorrentes ao pacote SAM/SAPE com implementações nos CSP do SNS de aplicações de gestão clínica são: MedicineOne, VitaCare e AlertCare. Para além destes, a Glintt HS tem também uma aplicação com funcionalidades similares, apesar de não estar implementada em nenhuma unidade de saúde da área de CSP. Outros dois pontos que distinguem os players no mercado são as suas parcerias e a experiência relevante no mercado. A HISNetVita existe há 8 anos e conta com a parceria da PT Comunicações, tanto a nível financeiro, Página 13 de 65
como de verticalização da oferta VitaCare; a Glintt-HS engloba a antiga CPC- HS (no mercado há 8 anos) a Pararede e a Consiste; a Ideias sem fim, proprietária do MedicineOne, tem uma aplicação no mercado há 19 anos. Em termos funcionais, todas as aplicações no mercado respondem às macro-funcionalidades descritas no ponto 2, apresentando alguns elementos diferenciadores ao nível de serviços (e.g. suporte aplicacional), atributos (e.g. ergonomia da aplicação) ou módulos-satélite da aplicação central (e.g. gestão administrativa de utentes). Para o âmbito deste estudo são relevantes os elementos diferenciadores face ao pacote SAM/SAPE, ao nível da aplicação central. Dado que a maioria da quota de mercado não coberta pelo SAM/SAPE corresponde a instalações de MedicineOne e Vitacare, estas foram as aplicações-referência para um levantamento dos principais elementos diferenciadores face à aplicação da ACSS, brevemente descritos no ponto 3.2.1. O esquema de licenciamento de ambos os concorrentes é brevemente analisado no Anexo A e serve de base à comparação económica entre alternativas de evolução do pacote SAM/SAPE. 3. Necessidades de Actualização Da apreciação da situação actual abordada no ponto anterior e para que as aplicações SAM e SAPE não se tornem obsoletas face às outras soluções no mercado, importa identificar e quantificar o esforço associado às principais necessidades de evolução. Uma nota adicional sobre o âmbito temporal da análise: este estudo debruça-se sobre uma aplicação de sistemas de informação, universo caracterizado por uma incerteza elevada a respeito dos rumos e inflexões que o mercado global poderá tomar. Por outro lado, a própria situação actual no seio da ACSS ao nível das suas aplicações, processos e estrutura apresenta-se como uma forte condicionante a análises de prazo mais alargado. Assim, entende-se que 3 anos é uma janela de análise que garante Página 14 de 65
níveis de certeza aceitáveis e, ao mesmo tempo, é um tempo de amortização razoável para investimentos em sistemas de informação. A informação aqui organizada foi recolhida por intermédio de reuniões com elementos da ACSS, fornecedores de software de gestão clínica para CSP, empresas com apetência para entrada nesse mercado e utilizadores com conhecimentos profundos das aplicações da ACSS e do mercado. Ao longo deste ponto irão ser apresentadas as necessidades de evolução mais prementes, detectadas tanto a nível tecnológico como a nível funcional, para que se possam identificar os custos de actualização e posterior manutenção da aplicação SAM/SAPE. Em traços gerais, constatouse que existe uma significativa desactualização tecnológica e que, apesar de existirem importantes lacunas funcionais, ainda subsiste um razoável nível de adequação às necessidades dos utilizadores finais. 3.1. Actualização Tecnológica Em termos de necessidades de evolução tecnológica, este estudo partiu do levantamento das oportunidades de melhoria nos sistemas de informação de suporte às aplicações SAM e SAPE realizado em Agosto de 2008 13. Este levantamento apresenta um leque de recomendações para actualizações tecnológicas. De seguida, e numa perspectiva de médio prazo (3 anos), foram identificadas quais as melhorias críticas para manter as aplicações a par das aplicações concorrentes, em termos funcionais. Nessa análise destacam-se: 13 Relatório de identificação de melhorias para os sistemas SAM e SAPE Cuidados Primários, 2008; Relatório de identificação de melhorias para os sistemas SAM e SAPE Cuidados Diferenciados, 2008; Página 15 de 65
Actualização/Migração das Bases de Dados Oracle: - Actualmente as aplicações usam bases de dados Oracle 9, uma versão de 2001. Este nível de desactualização é relevante ao nível da interligação com outros sistemas mais recentes que comuniquem com as aplicações. Para além deste ponto, existe também um aumento dos custos de suporte à medida que as tecnologias vão ficando desactualizadas e perdem os serviços de suporte garantidos pela própria Oracle. Migração das aplicações de Oracle Forms 6.0 para Java: - A implementação de aplicações em Java (face a Oracle Forms) permite menores tempos e custos de desenvolvimento. Este é um dos standards actuais para o desenvolvimento de aplicações Web. Também a este nível o suporte garantido é algo a ter em consideração dados os elevados custos de manutenção de uma tecnologia actualmente pouco utilizada (Oracle Forms). Estas duas actualizações tecnológicas são estruturais às aplicações e por isso a sua implementação não deve ser vista de forma independente da actualização funcional, uma vez que as sinergias potenciais são consideráveis. 3.2. Actualização Funcional Como referido anteriormente, o presente estudo contempla a necessidade de unificar as aplicações SAM e SAPE numa única solução de registo clínico para os CSP. O desenvolvimento de uma aplicação unificada SAM/SAPE passa pela remodelação do modelo de dados e da aplicaçãocliente em si mesmo, conduzindo a um envolvimento profundo, dispendioso e com impactos significativos em outros sistemas de informação actualmente geridos pela ACSS (e.g., SINUS/SONHO). Assim, e em grande parte devido à alteração profunda do modelo de dados a que obriga, o projecto de unificação das aplicações SAM e SAPE apresenta-se como a oportunidade de identificar o conjunto de desenvolvimentos que visam colmatar outras necessidades já detectadas (para além da unificação das aplicações) e que podem beneficiar de sinergias por serem englobados num grupo maior de desenvolvimentos. Página 16 de 65
Para este levantamento das principais necessidades de evolução funcional das aplicações, a metodologia consistiu em duas abordagens benchmarking com outras soluções no mercado e identificação dos principais requisitos dos utilizadores para avaliar, respectivamente, os desenvolvimentos necessários para tornar a aplicação SAM/SAPE actualizada face às soluções no mercado e as evoluções funcionais mais valorizadas pela comunidade de utilizadores. 3.2.1. Benchmarking Para entendermos o nível de desactualização do SAM/SAPE face à concorrência e assim avaliar o investimento necessário para tornar a aplicação competitiva no mercado, foram identificadas as principais vantagens das aplicações no mercado face à aplicação SAM/SAPE. De seguida, tendo por base duas das principais aplicações concorrentes no mercado (MedicineOne e VitaCare), elencam-se as principais vantagens destas face ao pacote SAM/SAPE, apontadas por utilizadores e pelas as próprias empresas que produzem, promovem e distribuem as referidas aplicações. A opção por estas duas aplicações prende-se apenas com a análise de quotas de mercado já apresentada neste estudo (ver ponto 2). Aplicação única de apoio ao Médico e Enfermeiro. Uma das principais vantagens apontadas pelos utilizadores de ambas as aplicações concorrentes foi a partilha de informação entre a equipa de enfermagem e a equipa médica. Esta partilha consegue-se através da existência de uma mesma aplicação informática para os diferentes perfis existentes num centro de saúde, mudando apenas as permissões de escrita e leitura de cada um desses perfis sobre os dados do utente. Este atributo oferece vantagens para o centro de saúde, nomeadamente em termos de produtividade das equipas, eliminando redundância nos Página 17 de 65
processos clínicos (e.g. leituras de tensão arterial) e reduzindo as necessidades de transferência de informação por contacto directo entre as equipas. A aplicação única oferece também vantagens para o utente, melhorando a qualidade do serviço que lhe é prestado, uma vez que promove uma visão integrada do trajecto do utente na unidade do centro de saúde. Aplicação centrada no utente. Uma característica importante e também detectada em ambas as aplicações no mercado é a filosofia centrada no utente que contrasta com a da aplicação SAM/SAPE que está centrada nos processos administrativos existentes nas unidades de saúde. Esta diferença tem fundamentos históricos uma vez que o SAM/SAPE é a mais antiga das três aplicações em análise e a sua construção baseou-se na migração do processo clínico de papel para software. Querendo permanecer fiel às actividades do dia-a-dia (suportadas em papel) perderamse algumas das vantagens que os sistemas de informação promovem. As aplicações concorrentes surgem mais tarde e usufruem naturalmente do conhecimento depositado no SAM/SAPE e dos comentários que puderam recolher dos utilizadores dessa primeira aplicação, o que lhes permitiu criar uma solução de acordo com uma nova realidade tecnológica e com uma nova abertura da comunidade de médicos e enfermeiros. A comunidade clínica beneficia deste atributo por via da flexibilização do acto médico e da reorganização da informação que a mudança de perspectiva irá promover (e.g. permite registos de contactos com utentes sem necessidade de uma ocorrência ou episódio). Ergonomia. Outra forte vantagem apontada pelos utilizadores das aplicações concorrentes foi a organização visual da informação e o processamento que é dado à informação antes de a apresentar para que se torne de fácil interacção. Estes aspectos ergonómicos incluem também uma Página 18 de 65
série de pequenas vantagens ao nível da camada de apresentação da arquitectura das soluções (thin-client) que por si só não apresentam um avanço significativo mas que englobadas num pacote de vantagens ergonómicas se traduzem num gap relevante entre o SAM/SAPE e o mercado. Estas pequenas vantagens são, por exemplo, o lançamento de alertas informativos que apoiem a actividade médica e de enfermagem, com base no cruzamento de dados associados ao utente, ou o menor número de ecrãs que é necessário consultar para uma determinada actividade clínica. Estes avanços ergonómicos trazem aumentos de produtividade para as equipas que interagem com a aplicação sejam eles médicos, enfermeiros ou pessoal administrativo, o que também reduz de forma significativa as possíveis resistências à adopção da mesma. Nível de suporte. Nas reuniões com os utilizadores das aplicações de mercado foi ainda referido o nível de suporte como um aspecto distintivo face ao SAM/SAPE. Este nível de suporte diz respeito a aspectos de apoio e assistência à utilização da aplicação e a aspectos de manutenção e evolução das mesmas. Este ponto pode estar, eventualmente, polarizado uma vez que comunicámos com utilizadores com estreita relação com o desenvolvimento da aplicação. De qualquer modo, foram apontadas deficiências neste ponto mesmo por utilizadores da solução SAM/SAPE. O benefício directo de melhorias nesta área traduz-se numa maior confiança dos utilizadores na adopção e uso da aplicação, devido ao apoio mais estreito na resolução de problemas e à rápida incorporação de sugestões dos utilizadores. Página 19 de 65
3.2.2. Requisitos de Utilizadores Para além de se conhecerem as necessidades evolutivas face às alternativas de mercado, importa também identificar quais as necessidades apontadas pelos utilizadores do pacote SAM/SAPE. A metodologia usada para esta abordagem passou pela recolha de percepções junto de utilizadores com profundo conhecimento sobre a aplicação e pela utilização da lista de pedidos de desenvolvimento recolhida pela Direcção de Sistemas de Informação (DSI) da ACSS na sua função de suporte à aplicação SAM/SAPE. A lista completa de desenvolvimentos construída nesta abordagem é apresentada nos anexos B e C. De seguida referem-se algumas notas sobre os dados recolhidos nesta análise. Algumas das lacunas apontadas pelos utilizadores não estão directamente associadas ao SAM/SAPE. Na realidade, dizem respeito a funcionalidades fornecidas pelo sistema SINUS (e.g. melhoria na gestão de informação sobre vacinação ou criação de utentes no sistema). Não foi realizada uma análise profunda destes requisitos. No entanto, salienta-se que muitos deles são cobertos pela alteração do modelo de dados já em estudo na ACSS em que o SINUS deixa de registar informação clínica, sendo esta migrada para o sistema SAM/SAPE. Outras necessidades de evolução detectadas já foram mencionadas na análise por benchmarking (e.g. aplicação centrada no utente). São, assim, necessidades do utilizador não atendidas pelo SAM/SAPE mas cobertas pelos concorrentes. Estas são as necessidades mais importantes uma vez que têm justificado o progressivo abandono do SAM/SAPE por parte de algumas unidades de saúde e a adopção de alternativas do mercado. Devem, por isso, ser incluídas no leque de desenvolvimentos de prioridade elevada, como veremos no próximo ponto. Página 20 de 65
3.3. Análise de prioridades Numa perspectiva de optimização do investimento a realizar nas aplicações, torna-se necessário encontrar as evoluções mais apropriadas a realizar em conjunto com a unificação SAM/SAPE. Uma vez que são necessárias intervenções nas três camadas da arquitectura (modelo de dados, lógica de negócio, aplicação cliente), todas as melhorias até aqui identificadas terão potenciais sinergias com o desenvolvimento da referida unificação. Deste modo, os desenvolvimentos do pacote SAM/SAPE referidos pelos utilizadores foram classificados por percepção de valor criado para o utilizador final. Esta classificação foi o resultado da recolha de informação feita junto da Direcção de Serviços de Sistemas de Informação da ACSS e de utilizadores experientes nas aplicações. No processo de classificação os desenvolvimentos foram hierarquizados em 4 níveis de relevância muito importante, importante, significativa e pouco importante. O levantamento de desenvolvimentos necessários e a classificação que lhes foi atribuída podem ser consultados em detalhe nos Anexos B e C. Dos 137 desenvolvimentos de funcionalidades identificados, existem 53 (39%) de elevada relevância para o utilizador. Estes, numa perspectiva estritamente orientada ao cliente, são os primeiros candidatos a acompanhar a unificação das aplicações SAM e SAPE. Os desenvolvimentos classificados com relevância menor constituem 21% dos projectos totais. De referir que 55 desenvolvimentos (40%) não foram classificados no processo de recolha de informação, por desconhecimento de todas as implicações que o desenvolvimento possa ter e pela baixa relevância do desenvolvimento para o utilizador. Os desenvolvimentos de relevância menor (incluindo os que não foram classificados) devem ser revistos de forma mais aprofundada para encontrar os que apresentam sinergias com os desenvolvimentos de unificação Página 21 de 65
SAM/SAPE e com os desenvolvimentos de elevada relevância, de modo a serem possivelmente incluídos numa primeira fase de implementação. 4. Discussão de alternativas A análise exposta na secção anterior torna evidente a necessidade de actualização do SAM/SAPE. Existindo já outras aplicações no mercado que se têm revelado mais atractivas para uma franja de utilizadores (apesar do custo nulo do SAM/SAPE), importa avaliar as diferentes alternativas que se colocam para o futuro do SAM/SAPE, desde a continuidade da situação actual até ao total abandono da solução. O estado de desactualização do SAM/SAPE deriva da continuada ausência de investimento no cumprimento de requisitos técnicos, para adaptação às mais recentes versões de software de base, e também de requisitos funcionais, resultantes da expectativa criada nos utilizadores pelas suas dificuldades práticas no dia-a-dia e pelos novos padrões funcionais estabelecidos pelas aplicações privadas concorrentes. No entanto, a análise feita aos players privados já presentes no mercado e a auscultação feita a potenciais novos players, revela que a classe de aplicações de gestão dos Cuidados de Saúde Primários apresenta hoje em dia um grau de maturidade funcional elevado, o que significa que a base de funcionalidade necessária para uma aplicação considerada actual está bastante estável e tem tendência de evolução mais lenta do que aconteceu no passado. Nota-se que é em funcionalidades não nucleares ou em aplicações satélite (e.g. gestão do atendimento) que os players de mercado colocam os seus factores diferenciadores. Este facto é relevante para uma tomada de decisão acerca da necessidade de servir o SNS através de um mercado concorrencial, onde a inovação é estimulada e premiada, ou de uma aplicação única, que maximize os ganhos de economias de escala de que beneficia a indústria de produtos Página 22 de 65
de software em geral, eventualmente em detrimento da menor flexibilidade de adaptação a novos requisitos. Todos os cenários preconizados exigem a presença de dois mecanismos cruciais para garantir que o SNS é servido por aplicações de gestão clínica completas do ponto de vista funcional e abertas à inovação: certificação e interoperabilidade. A certificação é um papel que cabe à ACSS e será o garante de que todas as aplicações que forneçam o SNS cumprem os requisitos funcionais mínimos. Os critérios de certificação devem, assim, reflectir os requisitos dos profissionais que utilizam as aplicações, bem como os requisitos arquitecturais que permitam enquadrar as mesmas na arquitectura de informação global do Ministério da Saúde. Este processo protege o funcionamento do mercado, bem como os utilizadores do SNS, de soluções inferiores que se tornariam competitivas exclusivamente com base no preço. A interoperabilidade deve garantir a maior abertura possível das aplicações que venham a ser certificadas ou do futuro aplicativo SAM/SAPE. A interoperabilidade dos aplicativos exige transparência de dados, arquitectura modular, facilidade de comunicação através de interfaces standard e compatibilidade do ponto de vista tecnológico. Permite também a partilha de informação entre o aplicativo nuclear e as aplicações não nucleares ou satélites que possam vir a ser desenvolvidas pelo mercado. Será neste domínio que uma dinâmica de inovação concorrencial poderá ter mais valor, pois há certamente grande potencial para o aparecimento de aplicações complementares ao sistema de gestão clínica que permitirão aumentar a qualidade de serviço e/ou reduzir os custos das unidades de saúde. Estando garantidas as capacidades de interoperabilidade das aplicações de gestão clínica, será possível uma maior abertura ao mercado para o desenvolvimento de aplicações satélite. Como já foi referido, é em funcionalidades não nucleares que as actuais aplicações de gestão clínica em oferta no mercado inovaram e se diferenciaram, pelo que, Página 23 de 65
independentemente da alternativa que venha a ser alvo de decisão política, é essencial garantir que são postos em prática mecanismos que maximizem o potencial de interoperabilidade da(s) aplicação(ões) de gestão clínica. Foram consideradas as seguintes cinco alternativas: A alternativa 0 Situação actual corresponde a manter o status quo, i.e., manter o SAM/SAPE sem nenhum tipo de investimento, com suporte feito pela equipa da própria ACSS. É decisão política do Ministério da Saúde não prorrogar esta situação, pelo que esta alternativa não foi aprofundada. Salienta-se apenas o risco real que a perda de quota de mercado do SAM/SAPE acarreta em termos de custos incrementais para o Ministério e os benefícios de produtividade e qualidade de serviço que poderiam advir de uma aplicação de gestão clínica de nova geração, comparável às que existem no mercado. A alternativa 1 Desenvolvimento Interno corresponde ao reforço da actual equipa com mais recursos internos (i.e. recursos afectos ao quadro da ACSS) para executar a evolução funcional e as operações de suporte à nova aplicação conjunta SAM/SAPE, pelo que o custo incremental é o custo anual desses mesmos recursos. Esta alternativa não foi explorada em detalhe uma vez que não se enquadra na opção política definida pelo Ministério da Saúde. Na alternativa 2 Outsourcing de Desenvolvimento e Manutenção, o MS garante a gestão de produto e do contrato de outsourcing, cujo âmbito será garantir os serviços de evolução e manutenção do SAM/SAPE. O custo total será superior ao da alternativa 1, na medida em que a empresa de prestação de serviços de outsourcing apresentará um valor de contrato que incorporará uma margem sobre os custos efectivos dos recursos envolvidos. Página 24 de 65
A alternativa 3 Concessão/venda do SAM/SAPE corresponde a uma cedência da aplicação SAM/SAPE em regime de concessão (alternativa 3a) ou de venda (3b), onde o valor líquido capturado pelo concessionário/adquirente (calculado como o valor cobrado pelas licenças e manutenção da aplicação e subtraído das contrapartidas de concessão ou venda) é superior ao da opção anterior, uma vez que neste caso a empresa se cobraria de um prémio de risco associado a uma posição de participação num mercado de aplicações de gestão clínica, ao invés de uma contratação de evolução, manutenção e suporte a longo prazo (de menor risco), como na opção anterior. A alternativa 4 Descontinuar SAM/SAPE seria o abandono da aplicação de uma forma progressiva, permitindo ao mercado capturar livremente o valor deixado pelo SAM/SAPE, consoante o nível de competitividade existente no mesmo. Note-se que, numa primeira fase, este valor seria maior do que o da hipótese de concessão mas, no médio prazo. a tendência seria de entrada de novos players no mercado que levaria à erosão de parte das margens dos incumbentes. De qualquer modo, uma vez que se trata de uma indústria de grandes custos fixos e custos marginais muito baixos, as deseconomias de escala de cada player seriam imputadas ao Ministério da Saúde. Apenas com um mercado privado para as mesmas aplicações, bastante maior do que o mercado coberto pelo SNS, se poderia considerar uma diluição deste efeito por uma maior base de clientes. A Figura 4 ilustra conceptualmente as alternativas analisadas para a exploração de sistemas de gestão dos CSP, comparando os custos globais para o Ministério de Saúde. Página 25 de 65
Custos globais do Ministério da Saúde Contrapartidas e Ganhos de Escala Ganhos de Escala Perda de Quota Custos Externos Compensação de Risco Custos Externos Pagamento ao Mercado (preços actuais) Custo Interno Situação Actual Desenv. Interno Outsourcing de Desenv. e Manutenção Concessão / venda do SAM/SAPE Descontinuar SAM/SAPE Figura 4 - Alternativas: Perspectiva Económica 4.1. Análise Detalhada das Alternativas Para cada uma das alternativas relevantes, apresentamos de seguida uma descrição mais detalhada e uma análise das suas principais vantagens e desvantagens. 4.1.1. Alternativa 2 Outsourcing de Desenvolvimento e Manutenção É a alternativa mais próxima à de desenvolvimento interno, mantendo no MS a gestão de produto e a agregação de requisitos funcionais e recorrendo, simultaneamente, à subcontratação para actualização tecnológica e funcional do SAM/SAPE e manutenção evolutiva e correctiva das aplicações. Segundo a ACSS, o reforço de competências internas para cumprir estas funções representa um custo incremental mínimo. O custo total de investimento na actualização do SAM/SAPE foi estimado em 1.243 milhares de euros, ao passo que o custo de manutenção e suporte foi estimado em 759 milhares de euros por ano (cálculos apresentados no Página 26 de 65
Anexo A). Para permitir a comparabilidade destes valores com os custos de licenciamento das outras aplicações no mercado foi calculada uma anuidade equivalente de 1.207 milhares de euros por ano (Anexo A, secção Custo do licenciamento SAM/SAPE ), que deverá ser dividida pelo número de utilizadores SAM/SAPE, para obter um custo equivalente ao de licenciamento por utilizador. Com base na referida anuidade e na quota de mercado actual do SAM/SAPE (aproximadamente 90%), o custo por utilizador SAM/SAPE foi estimado em 63,63 por ano. Este valor deverá ser imputado às unidades de saúde que utilizem SAM/SAPE, a partir do momento em que a nova versão da aplicação entre em produção, para que os custos deste sistema de informação sejam correctamente alocados dentro do MS. Tendo o SAM/SAPE (após as actualizações já descritas) um custo por utilizador bastante inferior ao das outras aplicações no mercado (calculado em 384 por ano, na secção Custo das aplicações de mercado do Anexo A) e estando a aplicação funcionalmente a par com estas, será expectável que o ritmo de perda de quota de mercado que hoje em dia se verifica seja desacelerado. É, no entanto, provável que a tendência de perda de quota do SAM/SAPE não seja totalmente estancada ou revertida se não houver uma decisão política nesse sentido, uma vez que para alguns profissionais de saúde o SAM/SAPE desenvolveu uma imagem negativa, conotada com a sua histórica falta de actualização e suporte. A tabela seguinte faz uma análise de sensibilidade dos custos por utilizador de SAM/SAPE em função da sua quota de mercado. A coluna Custo anualizado SAM ilustra o valor anualizado do investimento no SAM/SAPE e posterior manutenção, como já referido. É um custo fixo, independentemente da quota de mercado detida pelo SAM/SAPE. A coluna Custo anualizado mercado apresenta o custo anualizado de licenças e manutenção de aplicações de mercado para a fatia de mercado não coberta pelo SAM/SAPE. Na coluna Custo SAM / Utilizador pode-se notar o efeito de menor diluição dos custos fixos de desenvolvimento e manutenção do Página 27 de 65
SAM/SAPE à medida que a sua quota de mercado diminui (i.e. à medida que a sua base de utilizadores se reduz). Tabela 3 - Análise de sensibilidade do custo por utilizador de SAM/SAPE à sua quota de mercado Quota Custo anualizado Custo anualizado Custo total Custo SAM / mercado SAM SAM mercado SAM + mercado utilizador 94% 1.206.980,04 0,00 1.206.980,04 61,41 90% 1.206.980,04 282.946,74 1.489.926,78 63,80 90,2% 1.206.980,04 263.537,03 1.470.517,07 63,63 80% 1.206.980,04 1.091.126,96 2.298.107,00 71,78 75,3% 1.206.980,04 1.470.517,07 2.677.497,11 76,25 70% 1.206.980,04 1.899.307,17 3.106.287,22 82,03 60% 1.206.980,04 2.707.487,39 3.914.467,43 95,70 50% 1.206.980,04 3.515.667,61 4.722.647,65 114,84 40% 1.206.980,04 4.323.847,83 5.530.827,87 143,55 30% 1.206.980,04 5.132.028,05 6.339.008,09 191,40 20% 1.206.980,04 5.940.208,27 7.147.188,31 287,10 14,9% 1.206.980,04 6.349.588,66 7.556.568,70 384,48 10,0% 1.206.980,04 6.748.388,48 7.955.368,52 574,21 5% 1.206.980,04 7.152.478,59 8.359.458,63 1.148,41 Entre a quota de mercado actual (na ordem dos 90%) e os cerca de 15% de quota, os custos por utilizador SAM/SAPE serão menores do que o custo médio por utilizador de uma aplicação concorrente. Até se alcançar essa quota de mercado mínima, o SAM/SAPE é competitivo e economicamente viável, havendo uma poupança líquida do MS quando comparado com a situação de servir todo o mercado com aplicações privadas (alternativa 4). Sendo pouco expectável que ocorra uma perda de quota de mercado tão acentuada após os investimentos de actualização previstos (caso em que seria economicamente mais vantajoso deixar de suportar a aplicação), a presente alternativa parece viável e a preferível de um ponto de vista estritamente económico. Outra conclusão que se pode retirar da análise feita é a de que uma perda de aproximadamente 14,9% de quota de mercado (de 90,2% para 75,3%) traria um custo incremental líquido para o MS (em licenças de outras aplicações) igual ao do investimento na actualização do SAM/SAPE. Sendo razoável pensar que dado o grau de desactualização desta aplicação, uma Página 28 de 65
perda de quota de mercado nessa ordem de grandeza seria facilmente atingida, caso o mercado estivesse totalmente liberalizado, consideramos que o investimento na actualização do SAM/SAPE fica perfeitamente justificado, sendo que o modelo em que esse investimento é feito deve ser escolhido de entre o desenvolvimento subcontratado pela ACSS (a alternativa em análise) e a concessão ou venda a uma terceira entidade (alternativa 3). A opção de abandono do SAM/SAPE e abertura completa ao mercado (alternativa 4) parece ser desproporcionalmente dispendiosa para ser considerada com razoabilidade. Apresentam-se de seguida as principais vantagens e riscos desta alternativa: Vantagens: permite, potencialmente, reduzir o escalar de custos com a continuada perda de quota de mercado de SAM/SAPE para as outras aplicações; permite ao MS manter o controlo sobre a funcionalidade da aplicação; os custos de formação de utilizadores e de gestão da mudança são menores que os das outras alternativas, uma vez que os utilizadores estão já familiarizados com a aplicação (apesar da alteração decorrente da sua actualização); minimiza os custos para o MS. Riscos: sinaliza ao mercado o interesse estratégico do MS nesta aplicação, o que pode criar um movimento de desinvestimento por parte dos fornecedores presentes hoje em dia no mercado e acabar por erodir o bom funcionamento do mesmo. Se estiver garantida uma grande interoperabilidade, as áreas de inovação de valor acrescentado deverão estar mais em zonas não nucleares ou satélites à aplicação de gestão clínica, logo em áreas não Página 29 de 65