Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas

Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas Patrocinado pela Novo Nordisk Global através de uma subvenção educativa independente. WebMD Global, LLC This document is for educational purposes only. No credit will be given for reading the contents of this document. To participate in this activity, visit http://www.medscape.org/viewarticle/833415

Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas http://www.medscape.org/viewarticle/833415 Público-alvo Esta atividade educativa destina-se a um público internacional de profissionais de saúde fora dos EUA, em particular diabetologistas, endocrinologistas, médicos de medicina interna, médicos de cuidados primários, cardiologistas e outros profissionais de saúde envolvidos no tratamento de pacientes com diabetes. Declaração de objetivos O objetivo desta iniciativa é melhorar o tratamento atual e futuro de pacientes com diabetes tipo 2 por via da formação de profissionais de saúde fora dos EUA em matéria dos mais recentes desenvolvimentos ao nível das terapêuticas insulínicas. Objetivos pedagógicos No final desta atividade, os participantes deverão ser capazes de: Avaliar os benefícios clínicos e os problemas práticos da iniciação e intensificação atempadas e adequadas de terapêuticas insulínicas em pacientes com diabetes tipo 2 Avaliar as vantagens e as limitações das formulações insulínicas atualmente disponíveis Avaliar os perfis e as evidências clínicas em favor dos modernos análogos de insulina basal, quando utilizados isoladamente ou em combinação com outras terapêuticas anti-hiperglicémicas For questions regarding the content of this activity, contact the accredited provider for this CME/CE activity at CME@webmd.net. For technical assistance, contact CME@medscape.net Informação sobre autores/docentes e declarações de interesses Autor: Luc Martinez, Médico, Professor Associado de Medicina de Família, Universidade Pierre et Marie Curie; Vice-Presidente da Sociedade Francesa de Medicina Geral, Paris (França) Declaração de interesses: Luc Martinez, Médico, declarou as seguintes relações financeiras relevantes. Exerceu funções como assessor ou consultor das seguintes entidades: Amgen Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; GlaxoSmithKline; Ipsen; Mayoly Spindler; Novo Nordisk; Pfizer Inc.; SERVIER O Dr. Martinez não pretende discutir utilizações fora das indicações de medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico autorizados pela Agência Europeia de Medicamentos. O Dr. Martinez não pretende discutir medicamentos, dispositivos mecânicos, produtos biológicos ou produtos de diagnóstico sob investigação, não autorizados pela Agência Europeia de Medicamentos. Informação sobre o redator e declarações de interesses Gillian Griffith, BA (Mod), MA Redator de documentação médica, WebMD Global, LLC Declaração de interesses: Gillian Griffith, BA (Mod), MA, não declarou relações financeiras relevantes. Pg.2

http://www.medscape.org/viewarticle/833415 Caso 1: Maria Maria é uma mulher de 78 anos a quem foi diagnosticada DMT2 há 18 anos. Está há 2 anos num regime anti-hiperglicémico de metformina e insulina NPH. Nos últimos 2 meses, sofreu 3 episódios de hipoglicemia noturna. O mais recente, na semana passada, levou ao seu internamento hospitalar. Após a alta do hospital, a paciente dirigiu-se à sua clínica para uma análise da sua medicação (Tabela 1). Maria é reformada e vive com o marido que age como seu prestador de cuidados. Tem um peso normal e uma tensão arterial ligeiramente elevada. Sofre de insuficiência renal ligeira. Há três anos, sofreu um enfarte do miocárdio. Tabela 1: Medicação atual da Maria Medicação Metformina NPH Aspirina Atenolol Enalapril Atorvastatina Dosagem 850 mg 3 vezes ao dia (total 2550 mg/dia) 16 unidades duas vezes ao dia 75 mg por dia 100 mg uma vez por dia 20 mg uma vez por dia 20 mg uma vez por dia NPH = protamina neutra Hagedorn Pg.3

Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas Informação sobre o caso Você realiza um exame físico (Tabela 2), revê as análises laboratoriais disponibilizadas pelo hospital (Tabela 3) e discute com a Maria o seu atual regime terapêutico. Tabela 2: Quadro clínico da Maria Sinais vitais Altura Peso 161 cm 59 kg IMC 23 kg/m 2 Tensão arterial Frequência cardíaca 125/85 mmhg 81 pulsações/min Exame físico Pele Neurológico Olhos Normal Dormência e formigueiro em ambos os pés O exame de dilatação da pupila indica retinopatia em fase inicial IMC = índice de massa corporal Tabela 3: Resultados das análises laboratoriais de Maria Parâmetro Valor HbA1c 8,5% GPJ GPP LDL-C HDL-C Triglicéridos 8,9 mmol/l (160,5 mg/dl) 11,4 mmol/l (205,0 mg/dl) 3,5 mmol/l (135,1 mg/dl) 0,8 mmol/l (30,9 mg/dl) 1,9 mmol/l (168,1 mg/dl) TFGe 65 ml/min/1,73 m 2 Creatinina sérica 132,6 mmol/l (1,5 mg/dl) TFGe = taxa de filtração glomerular estimada; GPJ = glicose plasmática em jejum; HbA1c = hemoglobina glicosilada; HDL-C = colesterol-lipoproteínas de alta densidade; LDL-C = colesterol-lipoproteínas de baixa densidade; GPP = glicose plasmática pós-prandial Pg.4

http://www.medscape.org/viewarticle/833415 Caso 1: Pergunta de teste de conhecimentos n.º 1 Introdução à pergunta PÓS-AVALIAÇÃO: Qual o efeito legado relativamente ao controlo glicémico? Opções de resposta a. Desenvolvimento de hipoglicemia associado ao controlo glicémico intensivo b. Prolongamento dos benefícios glicémicos para além do período de controlo glicémico intensivo c. Aumento do risco de complicações microvasculares associadas a um controlo glicémico inferior ao ótimo d. Risco de aumento da HbA1C associado ao controlo glicémico inferior ao ótimo Explicação da resposta: O efeito legado, também designado por memória metabólica, está relacionado com os benefícios do controlo glicémico intensivo que se prolongam para além desse mesmo período de controlo intensivo. Num acompanhamento a 10 anos do United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) (Estudo Prospetivo sobre a Diabetes no Reino Unido), os pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) sujeitos a tratamento intensivo registaram uma redução contínua do risco de complicações microvasculares, enfarte do miocárdio e morte por qualquer causa. [1] O facto revela a eficácia do controlo glicémico intensivo na redução do risco de complicações microvasculares e de acontecimentos cardiovasculares em pacientes com DMT2. Evolução do caso Tendo em conta a frequência dos episódios de hipoglicemia da Maria e a gravidade do mais recente, deverá dizer-lhe que o seu regime deverá ser alterado para reduzir o risco de recorrência. Deve também referir-lhe que embora ela tenha estado sujeita a um regime à base de insulina durante 2 anos, a sua HbA1C de 8,5% é superior ao que seria de esperar nesta fase, indicando que não se atingiu um controlo glicémico eficaz. Deverá referir que a paciente tem insuficiência renal ligeira, tensão arterial ligeiramente elevada, um perfil lipídico inferior ao ótimo e sinais iniciais de retinopatia e neuropatia periférica. Embora não considere que estes problemas sejam causa de preocupação imediata, deve explicar a importância de minimizar o risco de complicações vasculares e outras relacionadas com a diabetes. Por isso, deverá sugerir a definição de um objetivo glicémico alcançável e alterações ao seu regime para o atingir, o que minimizará também o risco de hipoglicemia. A Maria reconhece a necessidade de melhorar o seu controlo glicémico e aceita a alteração do regime. Pg.5

Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas CASO 1: Pergunta sobre a decisão clínica n.º 1 Qual é o nível-alvo de HbA1c mais adequado para a Maria? Opções de resposta: a. 8,0% b. 7,5% c. 7,0% d. 6,5% Consequências e explicação da resposta correta B: Consequências: Nos 3 meses subsequentes, os níveis de HbA1c da Maria diminuíram e não ocorreram quaisquer episódios de hipoglicemia noturna. O risco de agravamento das suas complicações vasculares baixou. Explicação da resposta correta: Em linha com as diretrizes terapêuticas, o nível-alvo de glicemia da Maria deve ser individualizado. [2] Para a maioria dos pacientes, um nível-alvo de HbA1c 7% é adequado; é possível definir níveis-alvo mais rigorosos (por exemplo, 6,0%-6,5%) para pacientes com a doença há pouco tempo, sem doenças cardiovasculares (DCV) significativas e expetativa de vida longa, desde que os objetivos possam ser alcançados sem hipoglicemia significativa ou outros efeitos adversos. São adequados níveis-alvo menos rigorosos ( 7,5%) para pacientes com história de hipoglicemia grave, comorbilidades extensas ou complicações em estado avançado. [2] Embora a insuficiência renal da Maria seja ligeira e os seus níveis lipídicos e tensão arterial não sejam causa de preocupação imediata, a sua idade é avançada e sofre de DMT2 há 18 anos, tendo sofrido recentemente alguns episódios de hipoglicemia. Por isso, um nível-alvo de HbA1c próximo de 7,5% é o mais adequado para ela. Ao definir este objetivo, a sua intenção é melhorar gradualmente o controlo glicémico e minimizar o risco de deterioração das complicações vasculares e da ocorrência futura de episódios de hipoglicemia. Níveis superiores ou inferiores a este não atingiriam estes objetivos. [3] Evolução do caso Você e a Maria combinam um nível-alvo de HbA1c de 7,5% e substituem a insulina NPH por uma insulina basal administrada uma vez ao dia ao anoitecer. O objetivo desta troca é minimizar o risco de hipoglicemia e proporcionar à Maria uma dosagem mais conveniente. A glargina e o detemir, análogos da insulina basal, reproduzem o perfil fisiológico da insulina humana mais fielmente do que é possível com a insulina NPH, uma vez que apresentam perfis farmacocinéticos e farmacodinâmicos prolongados (duração próxima de 24 horas), planos e estáveis. [4] Obtêm-se com eles níveis de controlo glicémico semelhantes aos da NPH, mas associados a taxas inferiores de hipoglicemia, particularmente a noturna. [5-7] Você receita detemir, numa dose de 32 unidades a tomar ao deitar. [8-9] Uma vez que a sua função renal está apenas ligeiramente afetada, a Maria pode continuar com a metformina na dosagem atual. É pedido à Maria que volte passados 3 meses. Por essa altura, é realizada uma análise da sua HbA1c, glicose e lípidos, assim como da sua função renal. A Tabela 4 mostra os resultados. Embora o controlo glicémico da Maria tenha melhorado, a redução da HbA1c não foi tão grande como esperado. Ela diz-lhe que não sofreu mais nenhum episódio de hipoglicemia. A função renal piorou desde a última visita e o perfil lipídico é ligeiramente menos favorável, embora não exija tratamento imediato. O seu peso é estável e a tensão arterial continua ligeiramente elevada. Pg.6

http://www.medscape.org/viewarticle/833415 Tabela 4: Controlo glicémico, perfil lipídico e função renal da Maria passados 3 meses Parâmetro Valor HbA1c 8,2% GPJ GPP LDL-C HDL-C Triglicéridos 7,5 mmol/l (135,1 mg/dl) 9,6 mmol/l (172,9 mg/dl) 3,7 mmol/l (135,1 mg/dl) 0,7 mmol/l (30,9 mg/dl) 2,0 mmol/l (168,1 mg/dl) TFGe 55 ml/min/1,73 m 2 Creatinina sérica Tensão arterial 150,3 mmol/l (1,7 mg/dl) 126/86 mmhg TFGe = taxa de filtração glomerular estimada; GPJ = glicose plasmática em jejum; HbA1c = hemoglobina glicosilada; HDL-C = colesterol-lipoproteínas de alta densidade; LDL-C = colesterol-lipoproteínas de baixa densidade; GPP = glicose plasmática pós-prandial Caso 1: Pergunta de teste de conhecimentos n.º 2 Introdução à pergunta PÓS-AVALIAÇÃO: Qual das seguintes frases está correta relativamente à insuficiência renal? Opções de resposta: a. Uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 80 ml/min/1,73 m2 indica uma função renal normal b. Uma TFGe de 70 ml/min/1,73 m2 indica insuficiência renal ligeira c. Uma TFGe de 35 ml/min/1,73 m2 indica insuficiência renal grave d. Uma TFGe de 25 ml/min/1,73 m2 indica falência renal Explicação da resposta: As taxas de TFGe diminuem com o declínio da função renal, refletindo a insuficiência da filtração pelos glomérulos no rim. De acordo com as KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease (Diretrizes Clínicas para Doença Renal Crónica da KDOQI) de 2012, valores de TFGe de 60-89 ml/min/1,73 m 2 indicam insuficiência renal ligeira, 45-59 ml/min/1,73 m 2 indicam insuficiência ligeira a moderada, 30-44 ml/min/1,73 m 2 indicam insuficiência moderada a grave, 15-29 ml/min/1,73 m 2 indicam insuficiência grave e <15 ml/min/1,73 m 2 indicam falência renal. [10] Pg.7

Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas Caso 1: Pergunta sobre a decisão clínica n.º 2 Dada a deterioração da função renal da Maria, qual das seguintes é a decisão mais adequada para o seu regime? Opções de resposta: a. Continuar com o regime atual e monitorizar a função renal b. Continuar com a insulina basal, mas reduzir a dose de metformina para 500 mg 3 vezes ao dia c. Continuar com a insulina basal, mas reduzir a dose de metformina para 500 mg 2 vezes ao dia d. Mudar para um inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) e uma dosagem reduzida de metformina Consequências e explicação da resposta correta A: Consequências: Passados 3 meses, a função renal da Maria estabilizou e o seu controlo glicémico diminuiu para 8,0%. Explicação da resposta correta: A metformina é excretada praticamente inalterada através do rim. A acumulação de excesso de metformina apresenta o risco de acidose lática e as indicações do medicamento desaconselham a sua utilização em pacientes com uma TFGe 60 ml/min/1,73 m 2. [11-12] No entanto, diversas autoridades nacionais e diretrizes terapêuticas indicam que a metformina pode ser utilizada em pacientes com uma TFGe inferior. [13] Por exemplo, de acordo com as diretrizes do National Institute for Health and Clinical Excellence (Instituto Nacional para a Excelência Clínica) do Reino Unido (NICE) e da Associação Americana de Diabetes/Associação Europeia para o Estudo da Diabetes (ADA/EASD), pode continuar a usar-se metformina em pacientes com uma TFGe 60 ml/min/1,73 m 2 desde que a função renal seja frequentemente monitorizada e a dose ajustada se necessário. Recomenda-se cuidado se a TFGe estiver entre 30 e 45 ml/min/1,73 m 2 (as diretrizes do NICE recomendam a redução da dose), sendo a metformina contraindicada abaixo de 30 ml/min/1,73 m 2. [2, 12, 14-15] A Maria apresenta agora insuficiência renal ligeira. No entanto, de acordo com as diretrizes, não será necessário reduzir a sua dose de metformina. É também seguro continuar a utilizar insulina basal, pelo que não é apropriado mudar para um inibidor da DPP-4. [16] Pg.8

http://www.medscape.org/viewarticle/833415 Evolução do caso Embora superiores às expetativas (8,2%), os níveis de HbA1c da Maria diminuíram nos últimos 3 meses, pelo que você decide prosseguir com o regime atual de metformina e detemir, reavaliando o controlo glicémico e a função renal passados mais 3 meses. Passados 3 meses, a TFGe é de 56 ml/min/1,73 m 2 e a creatinina sérica é de 145,9 mmol/l (1,65 mg/dl), indicando que não houve deterioração adicional da sua função renal, o que é reconfortante para ambos. Antes da consulta da Maria, você pediu-lhe que monitorizasse o nível de glicose no sangue antes e depois das 3 refeições principais e ao deitar. Com esses dados, criou um perfil de 7 pontos (Figura 1). Embora tenha melhorado ligeiramente, o controlo glicémico (HbA1c: 8,0%) não é ainda tão eficaz como desejaria. Você discute a ausência de progresso do controlo glicémico e a importância de reduzir o HbA1c para reduzir o risco de mais complicações vasculares, sugerindo uma alteração adicional ao regime terapêutico. Figura 1: Perfil de glicemia com 7 pontos de Maria. Pg.9

Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas CASO 1: Pergunta sobre a decisão clínica n.º 3 Qual é a alteração mais adequada ao regime da Maria com vista a melhorar o seu controlo glicémico? Opções de resposta: a. Adicionar uma sulfonilureia ao regime atual b. Aumentar a dose de metformina para 1000 mg 3 vezes ao dia c. Adicionar ao regime atual uma insulina de ação curta 3 vezes ao dia d. Adicionar ao regime atual uma insulina de ação rápida uma vez ao dia Consequências e explicação da resposta correta D: Consequências: Passados 3 meses, o controlo glicémico da Maria melhorou significativamente (HbA1c: 7,6%) e não ocorreram quaisquer episódios de hipoglicemia. Explicação da resposta correta: Apesar das várias alterações à medicação nos últimos 6 meses, a HbA1c da Maria está bastante acima do seu objetivo pessoal de 7,5%. Além disso, os níveis de glicose pós-prandial (GPP) são elevados (Figura 1). Dada a sua idade avançada, insuficiência renal, história de DCV e evolução da DMT2, é importante obter um melhor controlo da hiperglicemia para minimizar o risco de mais complicações vasculares. Tal poderá ser obtido intensificando o seu regime de insulina, mas de forma a não aumentar o risco de hipoglicemia. Uma opção vulgarmente utilizada em pacientes com um regime basal é a progressão para uma terapêutica basal plus ou basal-bólus, a qual envolve a adição de 1-3 injeções de ação rápida de análogos de insulina antes de cada refeição. Os análogos de insulina de ação rápida estão associados à melhoria do controlo glicémico, a uma menor incidência de hipoglicemia (em particular a noturna) e à melhoria da qualidade de vida. [17-22] É provável que a flexibilidade do regime basal plus permita à Maria atingir uma dosagem precisa de insulina prandial com baixo risco de hipoglicemia. [23-24] Evolução do caso e conclusão A Maria aceita a intensificação do tratamento e você adiciona insulina lispro de ação rápida ao seu regime, numa dose diária 15 minutos antes do pequeno-almoço, começando com uma dosagem diária de 6 unidades e titulação diária até atingir um PPG 160 mg/dl. Você pede-lhe para marcar uma consulta para daí a 3 meses. Nessa altura, o nível de HbA1c diminuiu para 7,6% e não ocorreram quaisquer episódios de hipoglicemia. Passados mais 3 meses, o seu HbA1c (agora 7,4%) é apenas um pouco inferior ao objetivo glicémico pessoal. O peso, tensão arterial, níveis lipídicos e função renal permanecem estáveis. Você pede-lhe que volte para uma consulta de acompanhamento dentro de 6 meses. Pg.10

http://www.medscape.org/viewarticle/833415 Caso 2: Nathan Tabela 5: Medicação atual do Nathan Nathan é um homem de 55 anos a quem foi diagnosticada DMT2 há 10 anos. Está atualmente sujeito a um regime anti-hiperglicémico de terapêutica dupla com metformina e um inibidor da DPP-4 (Tabela 5). É obeso e tem tensão arterial elevada, para a qual está a tomar um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) (Tabela 6). Foi anteriormente tratado para uma retinopatia, a qual está neste momento estável. Nathan trabalha como contabilista e tem um estilo de vida sedentário. Há duas semanas, visitou a sua clínica para obter uma nova receita para a sua medicação. Uma vez que a sua DMT2 não parecia estar bem controlada, você solicitou algumas análises laboratoriais. Nathan voltou agora para discutir os resultados consigo (Tabela 7). Medicação Metformina Sitagliptina Enalapril Dosagem 850 mg três vezes ao dia (total 2550 mg/dia) 100 mg uma vez por dia 20 mg uma vez por dia Tabela 6: Quadro clínico de Nathan Sinais vitais Altura Peso 176 cm 98 kg IMC 31,6 kg/m 2 Tensão arterial Frequência cardíaca 140/90 mmhg 103 pulsações/min Exame físico Pele Neurológico Olhos Normal Normal O exame de dilatação da pupila indica retinopatia ligeira mas estabilizada IMC = índice de masa corporal Pg.11

Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas Tabela 7: Resultados das análises laboratoriais de Nathan Parâmetro Valor HbA1c 8,2% GPJ GPP LDL-C HDL-C Triglicéridos 7,5 mmol/l (135,1 mg/dl) 9,4 mmol/l (163,4 mg/dl) 3,6 mmol/l (140,0 mg/dl) 0,9 mmol/l (34,7 mg/dl) 2,1 mmol/l (185,8 mg/dl) TFGe 62 ml/min/1,73 m 2 Creatinina sérica Rácio albumina/creatinina 141,4 mmol/l (1,6 mg/dl) 2,8 mg/mmol/ (24,8 mg/g) TFGe = taxa de filtração glomerular estimada; GPJ = glicose plasmática em jejum; HbA1c = hemoglobina glicosilada; HDL-C = colesterol-lipoproteínas de alta densidade; LDL-C = colesterol-lipoproteínas de baixa densidade; GPP = glicose plasmática pós-prandial Pg.12

http://www.medscape.org/viewarticle/833415 Caso 2: Pergunta de teste de conhecimentos n.º 1 Introdução à pergunta PÓS-AVALIAÇÃO: Qual das seguintes afirmações está correta? Opções de resposta: a. A microalbuminúria é um fator de risco independente para DCV b. A simples presença de microalbuminúria indica doença renal crónica (DRC) c. A microalbuminúria está sempre presente se a TFGe for <60 ml/min/1,73 m2 d. Em indivíduos do sexo masculino, a microalbuminúria é definida por um rácio albumina/creatinina (RAC) 2,0 mg/mmol Explicação da resposta: A microalbuminúria é definida por um RAC 2,5 mg/mmol em homens e 3,5 mg/mmol em mulheres. Trata-se de um fator de risco independente para DCV, independentemente do estado da diabetes. [25] Embora a microalbuminúria ocorra na maioria dos pacientes com DMT2 com uma TFGe <60 ml/min/1,73 m 2, cerca de um quinto revela insuficiência renal sem microalbuminúria. [26-27] Não está claramente estabelecido se a microalbuminúria indica sempre a presença de DRC, continuando este tema a ser objeto de debate. Não obstante, a microalbuminúria é um dos critérios utilizados no diagnóstico de DRC, de acordo com as Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012 Clinical Practice Guidelines (Diretrizes para Prática Clínica de 2012 - Melhorar os Resultados [10, 25] Globais em Doenças Renais). Informação sobre o caso Durante a análise dos resultados do Nathan, você notou que ele apresenta insuficiência renal ligeira e sinais iniciais de microalbuminúria. Além disso, a sua tensão arterial permanece elevada apesar da administração de um inibidor da ECA. O nível de HbA1c de 8,2% indica que o controlo glicémico é inferior ao ótimo, pelo que você discute com ele a necessidade de o reduzir, referindo-lhe também a necessidade de reduzir o peso e a tensão arterial, para minimizar o risco de progressão das complicações microvasculares ou de desenvolver complicações adicionais. Aos 55 anos, Nathan é relativamente jovem, pelo que você considera que um nível-alvo de HbA1c <7% e um objetivo para a tensão arterial de 130/80 mmhg são adequados e atingíveis. Pg.13

Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas CASO 2: Pergunta sobre a decisão clínica n.º 1 Qual dos seguintes regimes terá probabilidade de ser o mais eficaz para que o Nathan atinja o seu nível-alvo para a HbA1c? Opções de resposta: a. Continuar com o regime atual mas salientar a necessidade de perder peso b. Adicionar uma sulfonilureia ao regime atual c. Adicionar uma tiazolidinediona ao regime atual d. Adicionar um análogo de insulina basal ao regime atual Consequências e explicação da resposta correta D: Consequências: Você adiciona uma insulina basal ao regime de Nathan e, passados 3 meses, o nível de HbA1c diminui substancialmente, ficando mais próximo do objetivo de <7%. Explicação da resposta correta: O regime de Nathan tem de ser intensificado, pois a sua HbA1c permanece elevada. O eventual declínio da função renal e o desenvolvimento de outras complicações vasculares será provavelmente retardado com um melhor controlo glicémico. [28] Reduções adicionais da HbA1c com outro agente anti-hiperglicémico oral serão provavelmente limitadas. Adicionar um análogo de insulina basal é a melhor opção, uma vez que este é o agente anti-hiperglicémico mais eficaz e contribuirá para controlar a produção de glicose hepática durante o sono e entre as refeições. [2, 29-30] É também fundamental controlar a sua hipertensão. O controlo rigoroso da tensão arterial em pacientes hipertensos com DMT2 retarda a insuficiência renal a uma taxa superior à de pacientes sujeitos a controlo menos rigoroso. [31] O Nathan sofre também de retinopatia, a qual, em presença de insuficiência renal, é um preditor forte de mortalidade CV. [10, 32] Uma vez que ele sofre de insuficiência renal, é provável que a microalbuminúria seja uma complicação microvascular da DMT2, [33] sendo também um marcador para DCV. [25] Tudo isto realça a importância de controlar os seus fatores de risco vasculares, incluindo a tensão arterial, a hiperglicemia e a obesidade. Evolução do caso Tendo discutido com o Nathan a necessidade de reduzir a sua HbA1c para <7%, você diz-lhe que a adição de uma insulina basal ao seu regime atual é provavelmente a forma mais eficaz de atingir este objetivo glicémico. De início, ele mostra-se relutante, pois encara a introdução de insulina como um sinal de fracasso. Preocupa-o também o facto de considerar que se trata de um regime terapêutico complexo. Você discute com ele as suas preocupações e ensina-o a fazer a autotitulação e a monitorizar os seus níveis de glicose. Reconfortado com a informação, ele aceita iniciar uma insulina basal, pelo que você adiciona glargina ao seu regime. A dose inicial é de 10 unidades (ou 0,2 unidades/kg) uma vez ao dia, a ajustar às necessidades do Nathan para atingir um objetivo de GPJ de 100 mg/dl. Para reduzir a tensão arterial do Nathan para o valor-alvo de 130/80 mmhg, você receita-lhe um bloqueador dos canais de cálcio (amlopidina 10 mg uma vez ao dia), a tomar além do enalapril, realçando também a necessidade de reduzir o peso com exercício regular e melhoria dos hábitos alimentares. Passados 3 meses, a HbA1c do Nathan diminui para 7,5%. Contudo, você esperava que o valor fosse inferior nesta fase. O seu peso aumentou (102 kg) e ele diz-lhe que sofreu uma lesão nas costas há 2 meses, que resultou na realização de ainda menos exercício do que anteriormente. Ele admite também que não fez um esforço concertado para melhorar os seus hábitos alimentares. Contudo, você nota com agrado que a sua tensão arterial diminuiu para 136/86 mm Hg. Nathan discute consigo estratégias de redução dos seus outros fatores de risco CV. Pg.14

http://www.medscape.org/viewarticle/833415 Caso 2: Pergunta de teste de conhecimentos n.º 2 Introdução à pergunta PÓS-AVALIAÇÃO: Qual das seguintes afirmações está correta? Opções de resposta: a. Os inibidores da DPP-4 reduzem o risco de hipoglicemia mas não podem ser utilizados em terapêuticas de combinação com 3 medicamentos b. Os agonistas do recetor de GLP-1 reduzem eficazmente os níveis de HbA1c e apresentam um baixo risco de hipoglicemia c. Os inibidores da DPP-4 são administrados por via subcutânea e apresentam um baixo risco de hipoglicemia d. Os agonistas do recetor de GLP-1 aumentam ligeiramente o risco de hipoglicemia e são administrados oralmente Explicação da resposta: Os agonistas do recetor de GLP-1 e a DPP-4 reduzem eficazmente os níveis de HbA1c. Além disso, apresentam um baixo risco de hipoglicemia e podem ser utilizados em terapêuticas de combinação com 3 medicamentos para DMT2. Contudo, os AR do GLP-1 são injetados por via subcutânea e os inibidores da DPP-4 são administrados por via oral. Há também diferenças nos seus efeitos no peso corporal e na magnitude da redução da HbA1c. Pg.15

Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas CASO 2: Pergunta sobre a decisão clínica n.º 2 Qual das seguintes alterações de regime tem a maior probabilidade de ajudar o Nathan a atingir o seu objetivo de HbA1c e a perder peso? Opções de resposta: a. Adicionar um AR de GLP-1 ao regime atual; manter a dose de insulina b. Substituir o inibidor da DPP-4 por um AR de GLP-1; reduzir a dose atual de insulina c. Adicionar um AR de GLP-1 ao regime atual; reduzir a dose de insulina d. Substituir o inibidor da DPP-4 no regime atual por um AR de GLP-1; aumentar a dose de insulina Consequências e explicação da resposta correta B: Consequências: Substituir o inibidor da DPP-4 no regime atual por um AR de GLP-1; aumentar a dose de insulina O seu peso também diminuiu, pelo que os fatores de risco CV estão a ser objeto de um melhor controlo do que em regimes terapêuticos anteriores. Explicação da resposta correta: A insulina basal reduz eficazmente a GPJ e as terapêuticas à base de incretinas (AR de GLP-1 e inibidores da DPP-4) são eficazes na redução da GPP, pelo que a sua combinação permite melhorar o controlo glicémico. Nathan está a tomar sitagliptina. Contudo, devido ao aumento do seu peso, é provável que um AR de GLP-1 RA seja mais benéfico, uma vez que estas substâncias estão associadas à perda de peso (os inibidores da DPP-4 são neutros em termos do peso). [34-38] Além disso, reduzem a tensão arterial e melhoram os perfis lipídicos, o que contribuirá para gerir o risco CV do Nathan. [35, 39-40] Foi demonstrado que mudar de um inibidor da DPP-4 para o AR de GLP-1 liraglutide em pacientes com DMT2 melhorou o controlo glicémico, o peso e a satisfação com o tratamento, ainda que o liraglutide esteja associado a efeitos secundários gastrintestinais (GI) transitórios. [41-44] Os benefícios do liraglutide a nível glicémico e do peso aparentam ser superiores a eventuais inconveniências associadas à rotina diária de injeção. Além disso, uma vez que os AR de GLP-1 estão associados a reduções superiores da HbA1c relativamente aos inibidores da DPP-4, a dose de insulina do Nathan pode ser reduzida. [35] Evolução do caso Você substitui a sitagliptina por liraglutide e aconselha o Nathan a continuar com a dose atual de metformina e insulina, explicando-lhe que, para desenvolver tolerância GI ao liraglutide, deve começar com uma dose diária de 0,6 mg (injetada através de uma caneta pré-cheia) e depois aumentar para 1,2 mg por dia após 1 semana e 1,8 mg após 2 semanas. Você pede-lhe para voltar daqui a 3 meses. Na realidade, ele retorna 2 meses depois e diz-lhe que nas últimas semanas sofreu alguns episódios de hipoglicemia noturna, além de náuseas ligeiras. Você solicita a realização de algumas análises laboratoriais que mostram que a HbA1c do Nathan melhorou e que não há alterações significativas na microalbuminúria nem na insuficiência renal (Tabela 8). O seu peso diminuiu, o perfil lipídico melhorou e a tensão arterial é menor. Pg.16

http://www.medscape.org/viewarticle/833415 Tabela 8: Controlo glicémico, perfil lipídico e função renal do Nathan passados mais 2 meses Parâmetro Valor HbA1c 7,2% GPJ GPP LDL-C HDL-C Triglicéridos 7,3 mmol/l (131,5 mg/dl) 8,9 mmol/l (160,4 mg/dl) 2,1 mmol/l (81,1 mg/dl) 1,0 mmol/l (38,6 mg/dl) 1,75 mmol/l (154,9 mg/dl) TFGe 61 ml/min/1,73 m 2 Creatinina sérica Rácio albumina/creatinina Peso Tensão arterial 137,1 mmol/l (1,55 mg/dl) 2,8 mg/mmol 100 kg 132/84 mmhg TFGe = taxa de filtração glomerular estimada; GPJ = glicose plasmática em jejum; HbA1c = hemoglobina glicosilada; HDL-C = colesterol-lipoproteínas de alta densidade; LDL-C = colesterol-lipoproteínas de baixa densidade; GPP = glicose plasmática pós-prandial Pg.17

Melhorar os resultados para o paciente com insulinas modernas CASO 2: Pergunta sobre a decisão clínica n.º 3 Qual dos seguintes é o melhor método para tratar a hipoglicemia noturna do Nathan? Opções de resposta: a. Descontinuar a insulina basal e continuar com o liraglutide e a metformina b. Descontinuar o liraglutide e continuar com a insulina basal e a metformina c. Reduzir a dose de liraglutide para 0,6 mg e continuar com a insulina basal e a metformina d. Substituir a insulina basal por uma insulina de segunda geração; continuar com o liraglutide e a metformina Consequências e explicação da resposta correta D: Consequências: A HbA1c do Nathan diminui consideravelmente nos 3 meses subsequentes e não ocorrem episódios de hipoglicemia, seja noturna ou em vigília. Explicação da resposta correta: É provável que tenha sido a insulina basal a causar a hipoglicemia noturna do Nathan, pelo que o melhor método para evitar mais episódios deste tipo é substituir a glargina por uma insulina basal de segunda geração. As novas insulinas basais administram insulina continuamente durante 24 horas, com variabilidade mínima e menor risco de hipoglicemia. [46-48] O degludec, autorizado para utilização na União Europeia desde 2013, é uma opção atraente para o Nathan (Figura 2). Ensaios clínicos demonstraram que o medicamento obtém um controlo glicémico semelhante ao das insulinas basais mais antigas, com baixo risco de hipoglicemia. [46, 49-50] Contudo, a taxa de ocorrência de hipoglicemia noturna é significativamente menor: por exemplo, uma meta-análise de 2012 determinou que os pacientes diabéticos com idade igual ou superior a 65 anos apresentaram uma redução de 35% na taxa de hipoglicemia noturna com o degludec, em comparação com a glargina. [51-52] Pg.18

http://www.medscape.org/viewarticle/833415 Figura 2: Perfil médio de glicose no sangue em 26 horas da insulina degludec (3 doses diferentes). Adaptado de Heise T et al. 2012 [53] O degludec está também a ser desenvolvido numa combinação de proporção fixa com o liraglutide (IDegLira), a qual demonstrou uma melhoria do controlo glicémico em pacientes com DMT2 em comparação com o degludec isoladamente, com menor risco de hipoglicemia, de aumento de peso e de efeitos secundários GI. [54-55] [Nota do editor: a insulina degludec foi autorizada pela Agência Europeia de Medicamentos (AEM) e em muitos países não europeus. Contudo, a disponibilidade do medicamento varia em função do país. Na elaboração de planos terapêuticos, os médicos devem considerar o estado de licenciamento e a disponibilidade.] Pg.19