Faculdade de Medicina de Campos Hospital Escola Álvaro Alvim Serviço de Clínica Médica SESSÃO CLÍNICA 03/08/2009 Relatora: Dra. Nayara Salgado (R1) Debatedora:Dra. Kamilly Farah (R1) Org.: Prof. Lara Vianna de Barros Lemos
Identificação: 23 anos, sexo masculino, casado, natural SP, motoboy Queixa principal: diarréia com sangue e dor na barriga Caso Clínico HDA: paciente refere surgimento de diarréia há 3 semanas. O numero de evacuações foi aumentando progressivamente (atualmente 7 evacuações /dia). Relata, desde o início, presença de muco e sangue vivo nas fezes. Fez uso de mebendazol por conta própria, sem melhora. Queixa-se também de dor abdominal de leve/moderada intensidade, tipo cólica, difusa. Refere emagrecimento (não quantificado) no período, além de astenia e anorexia. Doenças associadas: ø Medicamentos: ø Etilismo: social Tabagismo ø História familiar : mãe portadora de HAS; avô paterno falecido (neoplasia de colon) Cirurgias: Ø Hemotransfusão: há 23 anos (ao nascer) Exame físico: estado geral regular Desidratado (+/4), hipocorado (+/4), acianótico, anictérico. Temp. axilar: 37,8 o C IMC: 22 Exame neurológico sumário sem alterações ACV: RCR 2t BNF PA: 120x70 mmhg FC: 92 bpm AR: MV presente sem RA FR: 20 ipm Abd: flácido, doloroso à palpação difusamente (principalmente quadrante inferior esquerdo). Sem sinais de irritação peritoneal. Peristalse pouco aumentada, Traube timpânico (livre). Ausência de visceromegalias. MMII: sem edema. Toque retal: presença de fezes amolecidas e com sangue vivo.
Caso Clínico
Diagnóstico diferencial Exames a serem solicitados Abordagem inicial
Classificação da Diarréia: Diarréia aguda : até 2 semanas Diarréia persistente: de 2 a 4 semanas Diarréia Crônica: > 4 semanas
Abordagem Inicial: História e Exame Físico Anamnese: - Características das fezes - Padrão temporal da diarréia e fatores desencadeantes - Antecedentes pessoais e familiares - Sinas de alerta* - Consumo de carne crua ou mal cozida/produtos não pasteurizados - Passagem por áreas endêmicas/epidêmicas de coléra
Pesquisa de Sinais de Alerta:* Idade > 70 anos Diarréia > 48 horas Sangue/muco nas fezes Imunossupressão (drogas/hiv) Dor abdominal intensa em pac. > 50anos T 38,5 C Mais de 8 evacuações/dia Desidratação A presença de pelo menos um destes sinais justifica a coleta de exames
Quanto a fisiopatologia... Diarréia secretora: Resulta da hipersecreção de água e eletrólitos pelo enterócito, promovida por enterotoxinas bacterianas, hormônios e outros secretagogos; Diarréia osmótica: Resulta da presença de conteúdo hiperosmolar que determina a passagem de liquido para a luz intestinal; Diarréia motora: Resulta de alterações motoras que levam ao trânsito intestinal acelerado ou por redução da área absortiva; Diarréia exsudativa: Resulta de enfermidades causadas por lesões da mucosa decorrentes de processos inflamatórios ou infiltrativos; Diarréia disabsortiva: Resulta de deficiências digestivas e lesões parietais do intestino delgado que impedem a correta digestão ou absorção, provocando diarréia com esteatorréia;
Fatores etiológicos : D.Osmótica D.Secretora D.Motora D.Inflamatória Intolerância a lactose congênita ou adquir. Abusos de laxantes Síndrome do intestino irritável Doença intestinal inflamatória Ingestão de açúcares não absorvíveis (manitol,sorbitol, lactulose) Má-absorção de sais biliares Pós cirurgia (vagotomia, gastrectomia) Colites diversas( isquêmicas, auto-imunes, tóxicas) Alcoolismo crônico (atrofia das vilosidades) Adenoma viloso do cólon Esclerodermia Neoplasias (linfoma, adenocarcinoma) Má-absorção intestinal (espru celíaco, giardíase, pelagra) Hormônio-mediada(TSH, gastrina, calcitonina,vip, serotonina) Síndrome carcimoide Insuficiência pancreática Colite infecciosa Supercrescimento bacteriano Colite microscópica Colite actinica Endometriose Sulfato de magnésio, Insuficiência adrenal sulfato de Na, hidróxido Mg Hipertiroidismo DM Causas infecciosas( AIDS, TB, shiguelose, amebíase, esquistossomose)
Diagnósticos Diferenciais: Infecções (virais, bacterianas,parasitárias) Neoplasia de cólon Doença Inflamatória Intestinal
Câncer Colorretal Síndromes de polipose (familiar, Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers) Câncer de cólon não-polipose hereditário(síndrome de Lynch): Três ou mais parentes com câncer colorretal, um deles sendo parente de 1 grau dos outros dois; um ou mais casos diagnosticados antes dos 50 anos de idade na família; e câncer colorretal envolvendo pelo menos duas gerações recomendado colonoscopia a cada 2 anos para os membros dessas famílias.
Câncer Colorretal Geralmente acompanhadas de febre, dor, sangramento. Pode ser pela exsudação, má absorção lípidica, redução da absorção hidroeletrolítica e hipersecreção ou hipermotilidade decorrente de citocinas e outros mediadores inflamatórios.
Doença Inflamatória Intestinal Doença de Crohn Colite Ulcerativa Crônica Sua gravidade varia de leve a fulminante.
Doenças Infecciosas Virais (70%): Rotavírus, Adenovírus, Citomegalovirus, Vírus Norwalk. Bacterianas(25%): Shigella, Salmonella,E.Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolínica, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Vibrio cholerae, Clostridium difficile Parasitárias (5%): Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora belli, Microsporida, Strongyloides stercoralis
Exames a serem solicitados: Lâmina direta das fezes para pesquisa de leucócitos Coprocultura Protoparasitológico fecal Hemograma,sódio, potássio, magnésio, uréia,creatinina, anti-hiv Rx simples de abdome Colonoscopia (com biópsia)
Observação: Protoparasitológico fecal: Grau de recomendação B Não indicado na maioria das diarréias agudas Casos especiais: Diarréia persistente ou diarréia do viajante contaminada Cuidadores de crianças em creches Surto diarreico associado a água Diarréia hemorrágica com pouco ou nenhum leucócito nas fezes
Terapia Inicial: Hidratação Dieta Tratamento sintomático Tratamento direcionado para doença de base.
D is c us s ã o
Prosseguindo... Paciente jovem Diarréia (~3 semanas) Características inflamatórias Diagnóstico diferencial Exames a serem solicitados Abordagem inicial
Diagnóstico diferencial e abordagem Diarréia com características inflamatórias infecciosa VS. não-infecciosa Shigella Salmonella E coli (enterohemorrágica ou enteropatogênica) Entamoeba histolytica Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn Colite isquêmica antimicrobiano corticoterapia
Diarréia com características inflamatórias ~3 semanas infecciosa VS. não-infecciosa Shigella Salmonella E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica) Entamoeba histolytica Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn Colite isquêmica antimicrobiano corticoterapia
Exames iniciais realizados Ht 33% Hb 11,1 admissão Leucócitos 14.400 Bastões 02 Neutrofilos 70 Plaquetas 435.000 Glicose 92 U 46 Cr 0,7 Na + 135 K + 3,4 Anti-HCV NR Parasitológico de fezes (PPF): negativo (3 amostras) Coprocultura: aguarda resultado Solicitada colonoscopia
Diarréia com características inflamatórias ~3 semanas infecciosa VS. não-infecciosa Shigella Salmonella E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica) Entamoeba histolytica Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn antimicrobiano corticoterapia Condições clínicas do paciente não permitiam esperar os exames para instituir tratamento Instituído tratamento empírico com metronidazol enquanto prosseguia investigação
Colonoscopia Múltiplas úlceras puntiformes (< 1 cm), entremeadas por mucosa aparentemente normal (aspecto em botão de camisa ) localizadas no ceco, colón ascendente e cólon transverso. Colite amebiana? Realizadas biópsias (regiões centrais das úlceras)
Evolução do caso Recuperação gradual com antibioticoterapia. melhora da diarréia após 3 dias da Após 15 dias, resultado da biópsia das úlceras... Fragmento de cólon exibindo solução de continuidade recoberta por material fibrino necrótico leucocitário. Na mucosa, atingindo até muscular da mucosa, observa-se processo inflamatório misto ao redor de trofozóita, que em alguns dos cortes fagocita hemácia ( eritrofagocitose). Diagnóstico: colite amebiana (Entamoeba histolytica) Coprocultura (+) Entamoeba histolytica Colite amebiana
Entamoeba histolytica 2 estágios: cisto e trofozoíta
Amebíase Após a infecção: - 90% dos pacientes permanecem assintomáticos - 10%: forma invasiva colite outros sítios ( fígado: abcesso hepático)
Colite amebiana Quadro clínico - Maioria dos pacientes (>95%): diarréia com características inflamatórias (sangue/muco/pus). Evolução arrastada ( várias semanas) - Outros achados: dor abdominal, febre (geralmente <38 o C), tenesmo - Forma mais temida: colite necrotizante aguda (megacolon tóxico) - Forma pseudo-tumoral (ameboma) Diagnóstico - Padrão-ouro: colonoscopia com biópsia ( região central da úlcera) Aspecto macroscópico característico: múltiplas úlceras puntiformes (0,2-1 cm) entremeadas por mucosa de aspecto normal Histopatológico: trofozoíta fagocitando hemácia (eritrofagocitose)
Colite amebiana Outros exames - Parasitológico: sensibilidade 30-60% - Coprocultura: sensibilidade altamente variável ( tempo para inoculação...) - Sorologia: sensibilidade (ELISA) 75-85% na colite amebiana pouco utilizada nas regiões de elevada prevalência de amebíase Tratamento - Amebicidas luminais: tratamento dos 90% assintomáticos * Teclosan (Falmonox 500mg/cp) 500mg 12/12h (3 doses 1,5g) - Amebicidas teciduais: Metronidazol 500-750mg IV 8/8h por 10 dias Outros: tinidazol, eritromicina Após tratamento das formas invasivas, usar amebicida luminal ( erradicar portador)
Diagnóstico diferencial e abordagem Diarréia com características inflamatórias infecciosa VS. não-infecciosa Shigella Salmonella E coli (enterohemorragica ou enteropatogênica) Entamoeba histolytica Retocolite ulcerativa idiopática Doença de Crohn antimicrobiano corticoterapia