UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA PROCESSOS PATOLÓGICOS GERAIS-PPG COLITE

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA PROCESSOS PATOLÓGICOS GERAIS-PPG COLITE Nutrição

2 COLITES O que são? São doenças inflamatórias comumente restritas ao cólon, porção do intestino grosso, mas que podem acometer outras regiões do trato gastrointestinal e, nos casos mais graves estar associadas ao surgimento de patologias distintas. Existem vários tipos, para os quais muitas causas podem ser atribuídas.

3 Pseudomembranosa TIPOS DE COLITE

4 TIPOS DE COLITE Colite Pseudomembranosa associada a antibióticos. O que é? Não é uma membrana verdadeira já que não forma uma verdadeira camada celular. Sua formação não se restringe a esse tipo de colite: ela também pode ocorrer após várias e graves lesões mucosas, como na colite isquêmica, no vôlvulo e nas infecções necrosantes. Colite aguda, caracterizada pela formação de uma pseudomembrana constituída por muco e exsudato inflamatório fibrinopurulento, que se adere à mucosa lesada.

5 COLITE PSEUDOMEMBRANOSA Patogenia: Foi verificado, com o uso de antibióticos, que estes, principalmente tetraciclina e cloranfenicol são capazes de predispor essa doença. Por que diz-se que essa é uma colite associada a antibióticos?

6 COLITE PSEUDOMEMBRANOSA - PATOGENIA Quem causa a doença? As toxinas do Clostridium difficile, que apesar de ser um comensal normal do intestino, produzem principalmente as toxinas A e B, que lesionam a mucosa colônica. Não se sabe ao certo como o microrganismo se torna patogênico. Mas acredita-se que a alteração da flora fecal contribui, ou seja, cepas formadoras de toxinas crescem após a modificação da flora intestinal normal, após o uso de antibióticos. Modulam as vias sinalizadoras celulares, induzem a produção de citocinas e causam apoptose das células do hospedeiro.

7 COLITE PSEUDOMEMBRANOSA - PATOGENIA Outras condições predisponentes: Outras doenças intestinais, estados de choque, queimaduras, uremia e quimioterapia, pós-cirúrgico e doença debilitante crônica. Ocorrência: Mais frequentemente em pacientes sem doença intestinal crônica de base, após antibioticoterapia de amplo espectro. Raramente aparece na ausência de antibioticoterapia, ocorre tipicamente após cirurgias ou se superpõe a uma doença debilitante crônica. Quase todos os agentes antibacterianos podem causar esta colite; Comum em pacientes idosos, hospitalizados e em tratamento com antibióticos de largo espectro. Ocorre principalmente em adultos como uma doença diarréica aguda ou crônica. Tem sido observada como uma infecção espontânea em adultos jovens sem fatores predisponentes.

8 COLITE PSEUDOMEMBRANOSA Alterações Macroscópicas e Microscópicas Macroscopicamente,o cólon, em especial a região retossigmóide, exibe placas elevadas que se aderem à mucosa subjacente. A mucosa de permeio parece congestionada e edemaciada, porém não está ulcerada. Nos casos mais graves, as placas coalescem e formam pseudomembranas extensas. Microscopicamente, observa-se necrose do epitélio superficial, que é o evento patológico inicial. O ept. sup. se solta e a lâm. própria contém um denso infiltrado de neutrófilos e alguns trombos capilares de fibrina. Fonte: As criptas superficialmente lesadas ficam distendidas por exsudato purulento, o qual se projeta a partir dela em forma de cogumelo e adere à superfície lesada. A coalescência de todos os cogumelos forma a pseudomembrana.

9 COLITE PSEUDOMEMBRANOSA Manifestações Clínicas: As infecções com C. difficile associadas a antibióticos são acompanhadas quase sempre por diarréia semilíquida, mas sem sangue, porém na maioria dos casos o distúrbio não progride para colite; Observa-se também febre, leucocitose, cólicas abdominais e mal-estar em geral; É uma inflamação grave que, se não tratada adequadamente, pode levar o indivíduo à morte.

10 COLITE PSEUDOMEMBRANOSA Diagnóstico: Confirmado pela detecção da citotoxina do C. difficile nas fezes. Tratamento: À base de antibióticos e terapia hidroeletrolítica de apoio. A resposta geralmente é imediata. Contudo, pode haver recidiva em cerca de 25% dos pacientes.

11 Colite Neutropênica (Tiflite) TIPOS DE COLITE

12 TIFLITE Conceito: Lesão inflamatória aguda que põe a vida em risco, devido à destruição da mucosa do ceco em indivíduos neutropênicos (com contagem diminuída de neutrófilos). Patogenia: Provavelmente a doença ocorre devido à ausência de imunidade na mucosa combinada com um comprometimento do fluxo sanguíneo na região do ceco. Envolve lesão inicial da mucosa intestinal, seguida por inflamação e edema, os quais progridem a ulceração, necrose e, às vezes, perfuração.

13 TIFLITE Causas mais comuns: Por quimioterápicos: citarabina, daunorrubicina, methotrexate, vincristina, paclitaxel, doxorrubicina e esteróides; Por microorganismos: Clostridium septicum, Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Morganella sp, Staphylococcus aureus, Acinetobacter sp, Pseudomonas sp, Candida e Aspergillus.

14 TIFLITE Quadro clínico Dor abdominal, febre, diarréia; Ao toque retal pode evidenciar presença de sangue; Ultrassonografia: sinais de espessamento da parede das alças intestinais e ascite. Diagnóstico Diferencial Pode se assemelhar com a Colite Pseudomembranosa. É preciso investigar a presença de Clostridium difficile.

15 Colite por desvio TIPOS DE COLITE

16 COLITE POR DESVIO Conceito: Lesão mucosa inflamatória que ocorre em segmentos do cólon que foram isolados cirurgicamente. Como surge? Quando o bolo alimentar é desviado cirurgicamente, como na ileostomia, a mucosa colônica fica sem um nutriente importante presente no bolo intraluminal: os AGCC, que são usados pelos enterócitos dessa região como parte de seu suprimento calórico.

17 COLITE POR DESVIO Alterações: Variam de discretas a intensas. Discretas: Como aumento dos linfócitos da lâmina própria. Intensas: Doença diarréica exsudativa, parecida com a colite ulcerativa.

18 COLITE POR DESVIO Como recuperar a mucosa? Através da restauração do fluxo fecal pelo cólon ou enemas contendo Ácidos Graxos de Cadeia Curta (AGCC).

19 Colagenosa e Linfocítica TIPOS DE COLITE

20 TIPOS DE COLITES Colites que causam diarréia crônica Colagenosa e Linfocítica. Colagenosa: Distúrbio inflamatório raro do cólon. O distúrbio acomete principalmente mulheres de meia-idade e idosas. Características clínicas: Diarréia aquosa crônica. Características patológicas: depósitos de colágeno em placas espessadas com forma de fita diretamente sob a superfície epitelial.

21 COLITE COLAGENOSA Patogenia: Etiologia desconhecida. Hipóteses: A fibrose desse tipo de colite pode resultar da inflamação persistente; Embora a doença não tenha sido relacionada consistentemente a outros distúrbios sistêmicos, uma etiologia auto-imune também foi sugerida, com base na hipotética associação com artrite reumatóide e disfunção tireóidea.

22 COLITE COLAGENOSA Alterações macro e microscópicas: Macroscopicamente, a mucosa parece normal. A lâmina própria contém mais células inflamatórias crônicas e os neutrófilos também são encontrados em alguns pacientes. Microscopicamente, observa-se, no epitélio superficial, células achatadas ou cubóides e até mesmo separação das células epiteliais das estruturas subjacentes. Os linfócitos intraepiteliais são comuns.

23 COLITE COLAGENOSA Diagnóstico: O diagnóstico histopatológico é feito pela demonstração de um infiltrado crônico de células inflamatórias na mucosa e uma faixa de colágeno imediatamente por baixo do epitélio superficial. Ocorrência: O distúrbio acomete principalmente mulheres de meia-idade e idosas.

24 COLITE LINFOCÍTICA Colite caracterizada por diarréia aquosa crônica; Afeta igualmente homens e mulheres. Manifestações clínicas Diagnóstico: Entre 3 e 20 eliminações intestinais aquosas não sanguinolentas, acompanhadas de forte dor abdominal. Estudos radiográficos são inespecíficos e a endoscopia revela mucosa normal.

25 COLITE LINFOCÍTICA Alterações macro e microscópicas: Macroscopicamente, a mucosa mostra-se normal. Microscopicamente, observa-se importante infiltrado intraepitelial de linfócitos no epitélio colônico lesionado. A doença é comum nos pacientes com doença celíaca, além de mostrar forte associação com doenças autoimunes, incluindo espru celíaco, tireoidite, artrite e gastrite auto-imune.

26 COLITES COLAGENOSA E LINFOCÍTICA Considerações sobre colites colagenosa e linfocítica: Ambos os tipos de colite são benignos; Não causam perda de peso debilitante nem complicações malignas; Embora sejam tipos de colite incomuns, devem ser consideradas em todo paciente adulto com diarréia aquosa não inflamatória.

27 TIPOS DE COLITE Cística Profunda

28 TIPOS DE COLITES Colite Cística Profunda: Doença rara, na qual se formam cistos na mucosa e submucosa do cólon ou reto. Os cistos formam massas de tamanhos variados. Essas massas, por sua vez, podem ser isoladas ou múltiplas. A forma solitária acomete mais o reto.

29 COLITE CÍSTICA PROFUNDA Alterações macro e microscópicas: MACROSCOPICAMEN TE, é representada por: pólipos ou nódulos de base larga, de poucos mm a vários cm, ulcerados ou cobertos por epitélio. HISTOLOGICAMEN TE, observam-se cistos preenchidos por muco e revestidos por epitélio colônico, situados na mucosa e submucosa.

30 COLITE CÍSTICA PROFUNDA Manifestações clínicas: As principais são: Diarréia mucossanguinolenta; Tenesmo; Cólicas e dor na região inferior do abdome. Raramente causa obstrução intestinal. Tenesmo: dificuldade de defecar ou urinar acompanhado de sensação dolorosa no reto ou bexiga, e de impossibilidade de fazê-lo. Fonte: dicionário Aurélio. Tratamento Consiste na ressecção da lesão, com bons resultados.

31 TIPOS DE COLITE Isquêmica

32 COLITE ISQUÊMICA Colite Isquêmica Colite causada, na maioria das vezes, por estreitamento aterosclerótico das principais artérias intestinais, sendo bastante comum em indivíduos com mais de 50 anos de idade. O reto propriamente dito geralmente é poupado. As áreas mais vulneráveis são aquelas entre distribuições arteriais adjacentes, chamadas de áreas da linha divisória das águas: Flexura esplênica, que fica entre as regiões irrigadas pelas artérias mesentéricas superior e inferior. Área retossigmóide, compartilha o sangue proveniente das artérias mesentérica inferior e ilíaca interna. O cólon está sujeito às mesmas lesões isquêmicas que o intestino delgado. Contudo, o infarto extenso é incomum.

33 COLITE ISQUÊMICA Alterações macro e microscópicas: Ulcerações mucosas A endoscopia mostra : múltiplas úlceras; lesões nodulares hemorrágicas ou uma pseudomembrana. A biópsia revela as alterações características da necrose isquêmica do intestino: Abscessos das criptas Edema e hemorragia

34 COLITE ISQUÊMICA Manifestações clínicas: A doença isquêmica da área retossigmóide manifesta-se tipicamente como: dor abdominal, sangramento retal e uma mudança nos hábitos intestinais. Diagnóstico: Geralmente é bastante difícil diferenciá-la de outras doenças parecidas, como a colite ulcerativa e doença de Crohn, baseando-se apenas nos achados clínicos.

35 COLITE ISQUÊMICA Prognóstico e tratamento: Dependem da causa primária e da extensão do acometimento. Trata-se o estado cardiovascular global do paciente, objetivando melhorar o suprimento sanguíneo para o cólon. IMPORTANTE: A interrupção aguda do suprimento sanguíneo para o cólon pode ser fatal em recémnascidos e nas pessoas idosas.

36 COLITE ISQUÊMICA Significado clínico: Os pacientes podem recuperar-se completamente ou podem desenvolver um estreitamento colônico, caso em que a remoção cirúrgica do segmento obstrutivo torna-se necessária. Os segmentos de estreitamento isquêmico mostram: Ulceração e inflamação variáveis da mucosa. Alargamento da submucosa pelo tecido de granulação e fibrose. Microscopicamente, podem ser vistos macrófagos repletos de hemossiderina e a fibrose salpicada das camadas musculares também pode estar presente.

37 Colite Ulcerativa TIPOS DE COLITE

38 COLITE ULCERATIVA É uma doença úlcero-inflamatória limitada ao cólon, que afeta somente a mucosa e a submucosa, exceto nos casos mais graves, quando pode acometer a serora ou a camada muscular. Geralmente acomete também o reto e, menos comumente, o íleo. Fonte:

39 COLITE ULCERATIVA Características da doença: Estende -se de forma contínua em sentido proximal a partir do reto, ao contrário da doença de Crohn. Não existem granulomas bem formados. É uma doença sistêmica, assim como a de Crohn. Diarréia crônica e sangramento retal. Padrão de exacerbações e remissões. Possibilidade de complicações locais e sistêmicas sérias.

40 COLITE ULCERATIVA Fase inicial: doença benigna, embora em alguns casos tenha evolução fulminante. À medida que as crises se sucedem, tende a se agravar e a se tornar irreversível. Grupo etário comumente afetado: adulto jovem.

41 COLITE ULCERATIVA Epidemiologia: Incidência anual de 4 a 7 casos por pessoas e uma prevalência de 40 a 80 por na Europa e na América do Norte. A doença começa geralmente por volta dos 25 ou 30 anos, mas pode iniciar-se antes ou depois. Incidência máxima aos 30 anos. Ex-fumantes tem mais chances de desenvolver a doença do que aqueles que nunca fumaram.

42 COLITE ULCERATIVA Patogenia: A doença tem causa desconhecida, contudo algumas hipóteses tentam explica-lá: Vírus e bactérias. Causa genética Transtornos do Sistema Imunitário. Vários membros de uma família com a doença e concordância entre gêmeos monozigóticos.

43 COLITE ULCERATIVA Aspectos patológicos: É uma doença difusa; O processo inflamatório se limita predominantemente ao cólon e reto; É essencialmente uma doença da mucosa e submucosa.

44 COLITE ULCERATIVA Aspectos morfológicos: 1. Colite precoce superfície mucosa com discreta granulação, associada a vermelhidão, friabilidade e sangramento. Superfície mucosa coberta, frequentemente, por uma camada de exsudato amarelado e sangra facilmente. Em seguida, podem aparecer pequenas erosões ou ulcerações superficiais, as quais podem coalescer para formar áreas irregulares, rasas e ulceradas que parecem circundar ilhas da mucosa intacta.

45 COLITE ULCERATIVA 2. Colite progressiva: Formação de pólipos (formações benignas que envolvem o revestimento do intestino) inflamatórios ou pseudopólipos; As pregas mucosas podem desaparecer (atrofia) com o tempo.

46 COLITE ULCERATIVA 3. Colite avançada: O intestino grosso pode ficar encurtado, principalmente do lado esquerdo; As pregas mucosas são indistintas e substituídas por um padrão mucoso granular ou liso; Microscopicamente, observa-se: atrofia da mucosa e um infiltrado inflamatório crônico na mucosa e na submucosa superficial. A metaplasia das células de Paneth é comum.

47 COLITE ULCERATIVA Manifestações clínicas: Diarréia com muco e sangue; Hemorragia intensa; Distúrbios dos líquidos e eletrólitos; Dor abdominal; Espasmos; Constipação.

48 COLITE ULCERATIVA Ocorrência: A maioria dos pacientes (70%) sofre ataques intermitentes, com remissão parcial ou completa entre os mesmos; Um pequeno número (<10%) exibe uma remissão muito longa (vários anos) após seu primeiro ataque; Os 20% restantes apresentam sintomas contínuos sem remissão.

49 COLITE ULCERATIVA Colite leve: Afeta metade dos pacientes. Seu principal sintoma é o sangramento retal, acompanhado por tenesmo (pressão e desconforto retais). Às vezes costuma limitar-se ao reto e as lesões extra-intestinais são incomuns. Colite moderada: Atinge cerca de 40% dos pacientes. Episódios recorrentes de fezes moles e sanguinolentas, dor abdominal em cólica e, com freqüência, febrícula, com duração de dias ou semanas. A anemia moderada é um resultado comum da perda crônica de sangue fecal.

50 COLITE ULCERATIVA Colite grave: Atinge 10% dos pacientes; De 6 a 20 evacuações sanguinolentas por dia, acompanhadas frequentemente por febre e outras manifestações sistêmicas; A perda de sangue e líquidos evolui rapidamente para anemia, desidratação e depleção eletrolítica; Hemorragia; Megacólon tóxico.

51 COLITE ULCERATIVA Alterações extra-intestinais: Artrite em 25% dos pacientes; Inflamação ocular (principalmente a uveíte) em 10%; Lesões cutâneas; Doença hepática; Fenômenos tromboembólicos.

52 COLITE ULCERATIVA Colite ulcerativa e câncer colorretal: As pessoas com colite ulcerativa de longa duração correm um risco mais alto de câncer colorretal que a população geral; O risco está relacionado à extensão do acometimento colorretal e à duração da doença inflamatória; Mais comum em indivíduos com pancolite, e raro em colite que afeta o reto.

53 TIPOS DE COLITE Actínica

54 TIPOS DE COLITES Colite actínica: Causada por radioterapia em doença maligna da pelve ou do abdome. É mais comum no reto. As lesões produzidas pela radioterapia variam desde uma lesão reversível da mucosa intestinal até inflamação crônica, ulceração e fibrose do intestino. No curto prazo, a radiação resulta em dano epitelial e endotelial, incluindo um menor número de mitoses e, no intestino delgado, encurtamento das vilosidades.

55 COLITE ACTÍNICA Características: Inflamação mucosa notável; Abscessos nas criptas colorretais; A ausência de renovação epitelial pode resultar em ulceração; O dano dos vasos submucosos evolui para trombose; A submucosa torna-se fibrótica e, com frequência, contém fibroblastos bizarros; Como resultado da lesão vascular actínica, a isquêmica progressiva lesiona ainda mais o intestino.

56 COLITE ACTÍNICA Complicações: Incluem: Perfuração e subsequente surgimento de fístulas internas. Hemorragia e estreitamento, às vezes suficientemente graves a ponto de acarretarem obstrução intestinal. Fístulas: comunicação entre um órgão interno e o meio externo ou entre dois órgãos.

57 TERAPIA NUTRICIONAL

58 TERAPIA NUTRICIONAL As pessoas com a doença estão em risco aumentado de problemas nutricionais por razões relacionadas à doença e seu tratamento. O objetivo da terapia nutricional é restaurar e manter o estado nutricional do paciente.

59 TERAPIA NUTRICIONAL O que deve ser usado durante a terapia nutricional da doença? Alimentos Suplementos dietéticos e de micronutrientes. Nutrição enteral e parenteral. Educação nutricional A dieta e outros meios de suporte podem mudar durante as remissões e exacerbações da doença.

60 TERAPIA NUTRICIONAL Recomendações gerais: Limitar o consumo de frutose, sacarose e lactose; Fibras e amido resistente; Cafeína; Sorbitol, manitol, xilitol; Bebidas alcoólicas, principalmente vinho e cerveja;

61 TERAPIA NUTRICIONAL Ingerir refeições pequenas e frequentes; Pequenas suplementações com isotônicos líquidos ou orais, para repor os eletrólitos perdidos; Em casos de má absorção de gorduras: suplementação com alimentos fontes de TCM (Triglicerídeos de Cadeia Média) absorção mais rápida; Evitar alimentos com temperos forte, dando preferência aos de sabor suave.

62 TERAPIA NUTRICIONAL Os fatores dietéticos tanto podem auxiliar no tratamento como agravar os sintomas. Aqueles geralmente observados antes das exacerbações incluem: Ingestão aumentada de sacarose; Ausência de frutas e hortaliças; Baixa ingestão de fibra dietética e proporções alteradas de ácidos graxos ômega-6 / ômega-3.

63 TERAPIA NUTRICIONAL Então: A modificação das dietas orais e das fórmulas nutricionais com ácidos graxos ômega-3, aminoácidos específicos (por exemplo, a glutamina) e antioxidantes e o uso de fibras fermentáveis (prebióticos) ou probióticos são estratégias terapêuticas avaliadas para o tratamento.

64 FONTES CONSULTADAS Rubbin, 2005; Bogliolo, 1994; Robbins, Krause. Alimentos, nutrição e dietoterapia, 2005; Alimentação, nutrição e dietoterapia. Chemin e Mura, Acesso em 20/05/2012; Acesso em 26/05/2012.

65 OBRIGADA! Ana Karla França Clarissa Tavares Jennyffer Mayara Laura Bento Renata Leal

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