Nome: D.N. / / 1 Sexo: Feminino Masculino Tel 1: ( ) Tel 2: ( ) e-mail 1: e-mail 2: ANAMNESE GERAL 1) Objetivos a serem atingidos 2) Condicionamento Físico atual Emagrecimento Hipertrofia muscular Inativo Condicionamento físico Melhorar desempenho Irregularmente ativo Estética Indicação Médica Ativo Lazer Saúde e prevenção Muito ativo ou atleta 3) Há quanto tempo 4) Quantos dias disponíveis na semana 5) Tempo disponível (mim) Dia(s) 5 6 7 60 90 Mês(es) 4 120 +120 Ano(s) 6) Marque os dias disponíveis para a prática de atividades físicas Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo 7) Marque os exercícios realizados atualmente Musculação Natação Dança Corrida Pilates Futebol Hidroginástica Caminhada Lutas Nenhum Outras 8) Intensidade 9) Onde prefere fazer atividade física Baixa Em casa Casa e ao ar livre Moderada Academia Academia e ao ar livre Alta Ao ar livre Casa, acdemia e ao ar livre Nenhuma Casa e Academia
2 10) Refeições normalmente realizadas no dia Café Colação Almoço Lanche Jantar Ceia 11) Algum tipo de dieta?, à meses de 3 meses, de 3 a 6 meses, 6 meses a 1 ano, a mais de 1 ano 12) Suplementos alimentares em uso 13) Já fez teste de esforço?, a menos de 1 ano, a mais de 1 ano 14) Bebidas Alcoólicas 15) Água Nunca Uma vez por mês ou menos, de 4-8 copos dia (1-2L por dia) 2-4 vezes por mês, 8-12 copos dia (2-3L por dia) 2-3 vezes por semana, 12 ou + copos 250 ml (3L ou +) 4 vezes ou mais por semana 16) Diabetes 17) Nível de colesterol total e não há casos em família, mas há casos em família, mas estou em tratamento, mas não está controlada conhece Inferior a 200 mg/dl De 201 a 239 mg/dl 18) Nível de Glicemia em jejum 19) Nível de Triglicerídeos conhece Inferior a 70 mg/dl Entre 70 e 99 mg/dl Entre 100 e 125 mg/dl Superior a 126 mg/dl conhece Inferior a 150 mg/dl De 151 a 200 mg/dl De 201 a 499 mg/dl Superior a 499 mg/dl
3 20) Tabagismo Nunca fumou Abandonou a 1 mês Abandonou a 1 ano Abandonou a menos de 5 anos Abandonou a menos de 10 anos Fuma charuto ou cachimbo Fuma menos de 10 cigarros por dia Fuma entre 11-20 cigarros por dia Fuma entre 21-30 cigarros por dia Fuma mais de 30 cigarros por dia 21) Doenças e queixas Anemia Asma Hepatite Dores musculares Epilepsia Hipertensão Hipotensão Cardiopatia Varízes Diabetes Hipercolesterolemia Nenhuma Outras doenças ou queixas: 22) Medicamentos utilizados regularmente Antidepressivo Betabloqueador Calmante Antihipertensivo Broncodilatador Insulina Analgésico Contraceptivo Nenhum Outro medicamento utilizado: 23) Lesões articulares ou musculares Ruptura muscular Fratura Hérnia de disco Ruptura ligamentar Entorse Lombalgia Tendinite Cirurgia Nenhuma 24) Histórico familiar Anemia Asma Hepatite Dores musculares Epilepsia Hipertensão Hipotensão Cardiopatia Varízes Diabetes Hipercolesterolemia Nenhuma
4 25) Comentários PAR-Q 1) Algum médico já disse que tem problema de coração e que deveria realizar atividade física supervisionada por profissionais da saúde? 2) Você sente dores no peito quando pratica atividades físicas? 3) No último mês você sentiu dores no peito quando praticava atividades físicas? 4) Você apresenta desiquilíbrio devido tonturas ou perda de consciência? 5) Você possue algum problema ósseo ou articular que poderia se agravar pela atividade física? 6)Você toma algum medicamento para pressão arterial ou problema de coração? 7) Sabe de alguma outra razão pela qual você não deva realizar atividades físicas?
5 FATORES DE RISCO CORONÁRIO 1) Atividade física realizada no dia a dia Esforço ocupacional e recreacional intenso Esforço ocupacional e recreacional moderado Trabalho sedentário e esforço recreacional intenso Trabalho sedentário e esforço recreacional moderado Trabalho sedentário e esforço recreacional leve Ausência completa de qualquer exercício 2) Pressão arterial Pressão Sistólica Pressão Diatólica 3) Peso + 2,3kg abaixo do peso padrão Excesso de peso padrão de 9,1kg 15,8kg - 2,3kg + 2,3kg do peso padrão Excesso de peso padrão de 16,2kg 22,6kg Excesso de peso padrão de 2,7kg - 9kg Excesso de peso padrão de 23,0kg 29,5kg 4) Sexo Mulher abaixo de 40 anos Mulher entre 40 e 50 anos Mulher acima de 50 anos Homem Homem endomesomórfico Homem careca e endomesomórfico 5) Fuma fuma Charuto e cachimbo 20 cigarros por dia 30 cigarros por dia 10 cigarros ou menos por dia 40 cigarros ou mais por dia
6 6) Herediatariedade Nenhuma história conhecida de cardiopatia Um parente com doença cardiovascular 2 parentes com mais de 60 anos com doenças cardiovascular 1 parentes com menos de 60 anos com doença cardiovascular 2 parentes com doenças cardiovascular, abaixo 60 anos 3 parentes com doenças cardiovascular, abaixo 60 anos 6) Colesterol ou percentual de gordura na dieta Colesterol de 180mg ou dieta sem gordura animal Colesterol de 181mg a 205mg ou dieta com 10% gordura animal Colesterol de 206mg a 230mg ou dieta com 20% gordura animal Colesterol de 231mg a 255mg ou dieta com 30% gordura animal Colesterol de 256mg a 280mg ou dieta com 40% gordura animal Colesterol de 280mg a 330mg ou dieta com 50% gordura animal AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ESTRESSE 1) Falta de apetite 2) F.C. em repouso 3)Pressão arterial alta 4) Disfunção gastro-intestinal 5) Lesões musculares constantes 6) Falta de concentração 7) Insônia 8) Diminuição do libido 9) Irritabilidade
7 QUESTIONÁRIO DE DUKE 1) Você pode cuidar de si mesmo, comer, vertir-se, banhar-se ou utilizar o banheiro? 2) Caminhar em ambientes internos, como em sua própria cãs? 3) Caminhar por um ou dois quarteirões em terreno plano? 4) Subir um lance de escaada ou caminhar subindo uma colina? 5) Correr percorrendo uma pequena distância? 6) Realizar um trabalho leve na própria casa, como remover poeira ou lavar pratos? 7) Realizar um trabalho moderado na própria casa como passar aspirador, varrer chão ou carregar compras? 8) Realiza um trabalho pesado na própria casa como esfregar chão ou movimentar um móvel pesado? 9) Realizar um trabalho no pátio como remover folhas com ancinho, capinar ou empurrar um cortador de gramas? 10) Ter relação sexual? 11) Participar de atividades recreativas moderadas como golfe, boliche, dança ou arremessar uma bola? 12) Participar de desportos extenuantes como natação, tênis individual, futebol americano, basquete ou esqui? Declaro para os devidos fins que entendi e respondi todas as questões com a verdade. São Paulo, de de 20. Assinatura do Entrevistado