PALAVRAS-CHAVES: Hemodiálise. Técnica de Buttonhole. Acesso Vascular.Enfermagem.

1 BUTTONHOLE: VANTAGENS E DIFICULDADES Dhebora Tirzah Duarte Silva * Rejane de Santana Oliveira * RESUMO Na técnica debuttonhole as punções ocorrem em um ponto único com o mesmo ângulo e mesma profundidade durante as sessões de dialise, criando-se um túnel subcutâneo que facilita as punções e reduz as complicações. Este estudo tem por objetivo, conhecer os benefícios e as dificuldades para implantação da técnica de Buttonhole em pacientes portadores de fístula arteriovenosa. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, feita por meio das bases de dados Scielo e Medline, utilizando-se as palavras-chaves: Buttonhole e técnica Buttonhole. Foram selecionados artigos de língua portuguesa, inglesa e espanhola, na íntegra, referentes ao período de 2003 a 2013 que descreviam a presente técnica, o que resultou em nove artigos para análise.o estudo revelou diminuição da dor, de formações aneurismáticas, do tempo de hemostasia, de hematomas e do tempo de canulação,melhor qualidade de vida e autopunção como benefícios; dificuldade de capacitação da equipe,aumento de infecções e de canulações erradas, relacionadas à mudança de puncionador como maiores dificuldades. Conclui-se que a técnica traz benefícios e dificuldades à sua implantação, dentre os benefícios, o principal é a diminuição da dor e quantos às dificuldades, o aumento do número de infecções. PALAVRAS-CHAVES: Hemodiálise. Técnica de Buttonhole. Acesso Vascular.Enfermagem. * Bacharel em Enfermagem. E-mail:dhebora.enf@hotmail.com; rejanedesantanaoliveira@yahoo.com.br Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em Nefrologia, sob a orientação do professor Max José Pimenta Lima. Salvador, 2013.

2 1 INTRODUÇÃO A insuficiência renal crônica (IRC) é uma síndrome complexa e irreversível, consequente à perda da capacidade de excreção dos rins, eles encontram-se tão lesados que não removem adequadamente os subprodutos proteicos e eletrólitos do sangue, e não mantém o equilíbrio ácido-básico, geralmente ocorre de maneira lenta e progressiva (BEZERRA, 2006). Ela é resultado de lesões provocadas por patologias que causam a lesão permanente dos néfrons funcionais (GAYTON; HALL, 2006). Os rins tornam-se insuficientes no momento em que eles perdem a capacidade de manter a composição do plasma dentro dos limites normais. Essa deficiência torna-se evidente quando já ocorreu perda de três quartos da função renal, nesse momento, a filtração glomerular diminui e a concentração de ureia no sangue aumenta (POCOCKet al., 2006). A doença renal pode ser consequência de distúrbios pré-renais, intrarrenais e pós-renais. Os distúrbios pré-renais são condições não urológicas que ocorre previamente ao rim, comprometendo, de algum modo, a circulação sanguínea, interrompendo que o fluxo sanguíneo renal chegue até os néfrons, afetando assim a sua capacidade de filtração. Distúrbios intrarrenais são condições que ocorrem no rim em si, e destrói os tecidos renais e os néfrons. Os distúrbios pós-renais situam-se abaixo dos rins, no sistema urinário, que conduz a urina para o exterior, geralmente são problemas obstrutivos, que permitem a proliferação de bactérias, e a pressão elevada causada pela obstrução, compromete a circulação sanguínea e acarreta lesão no tecido renal e nos néfrons prejudicando assim o seu funcionamento (SMITH; TIMBY, 2005). Segundo Bare et al. (2009),as doenças mais comuns que levam à IRC são as doenças sistêmicas, como a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, pielonefrite (inflamação da pelve renal), glomerulonefrite crônica, lesões hereditárias como na doença do rim policístico, obstrução do trato urinário, infecções, agentes tóxicos, medicamentos e distúrbios vasculares. Independente da causa, a insuficiência renal é classificada em seis estágios, essa classificação baseia-se na taxa de filtração glomerular(fg). No estágio 0 a FG é maior que 90 ml/min, não apresenta lesão celular e engloba os indivíduos que tem alguma das patologias que levam à

3 IRC; estágio 1, FG maior que 90ml/min, lesão renal com função normal; estágio 2 FG de 60 a 89 ml/min, insuficiência renal leve ou funcional; estágio 3 FG de 30 a 59 ml/min, insuficiência renal moderada ou laboratorial; estágio 4, FG de 15 a 29 ml/min, insuficiência renal severa ou clínica; estágio 5, FG menor que 15ml/min, insuficiência renal terminal ou dialítica (MUNDIM et al., 2008). No caso de falência renal crônica, os estágios quatro e cinco são os estágios de prioridade para as terapias renais substitutivas (SANCHO; DAIN, 2008). No estágio terminal os pacientes exibem inúmeros sinais e sintomas decorrentes da uremia dentre eles, as manifestações cardiovasculares como hipertensão, pericardite, a insuficiência cardíaca e o edema pulmonar, as manifestações dermatológicas como: prurido intenso, equimose, coloração da pele cinza-bronzeado e pele seca e descamativa. Apresentam ainda manifestações gastrointestinais que incluem a anorexia, vômitos, náuseas, ulcerações e sangramento na boca, presença de odor de amônia no hálito e sangramento no trato gastrointestinal e as manifestações neurológicas que incluem a alteração no estado de consciência, incapacidade de se concentrar, contratura muscular, agitação, confusão e convulsões (BARE et al., 2009). Normalmente, nesse momento em que já houve perda quase total da função renal, o tratamento é iniciado, ocorrendo então a necessidade do tratamento dialítico ou transplante renal. Os tratamentos disponíveis para as doenças renais terminais são a diálise peritoneal (DP), a hemodiálise (HD) e o transplante renal (BEZERRA; SANTOS, 2008). A terapia renal substitutiva é imprescindível para o paciente a fim de evitar a uremia que é ameaçadora à vida (HARRISON, 2006). Ela não é curativa, apenas prolonga a vida do paciente e alivia os sintomas da doença (PEREIRA et al., 2009). A hemodiálise é uma terapia de substituição renal realizada em pacientes portadores de insuficiência renal crônica ou aguda, durante o procedimento o sangue é extraído do corpo e circular através de um aparelho externo denominado dialisador onde é filtrado, retirando assim todo líquido acumulado e as substâncias tóxicas do sangue (QUEIROZ; NASCIMENTO, 2006). Para que se possa extrair o sangue do paciente é necessário que seja confeccionada uma fístula artério venosa (FAV), uma acesso permanente criado em centro cirúrgico ao se unir

4 uma artéria em uma veia. Após a maturação da fistula as agulhas são inseridas dentro do vaso com o objetivo de alcançar fluxo sanguíneo adequado para que o sangue chegue até o dialisador e ocorra uma filtração satisfatória(koepe; ARAÚJO, 2007). Atualmente existem três tipos de punções: a punção em escadaque é feita ao longo de toda a fístula, requer uma veia bem desenvolvida geralmente é mais dolorosa e acontecem muitas punçoes sem sucesso, é a mais realizada nos centros de hemodiálise; área de punção, as punções ocorrem em uma determinada área, é menos dolorida e tem menos chances de erro, no entanto ocorre mais morbimortalidade devido à estenose secundária a repetidas punções ou a formação de aneurismas; e por último temos abuttonhole, no português casa de botão, nessa técnica as punçoes ocorrem em um ponto único com o mesmo ângulo e mesma profundidade durante as sessões de dialise, criando-se um túnel subcutâneo que facilita as punções e reduz as complicações (PUEYO et al., 2011). A técnica de buttonhole foi inicialmente descrita em 1977por Twardowsky, alguns médicos acham que a técnica é apenas para pacientes com acessos de extensão limitado, por isso no início dos estudos a técnica foi aplicada apenas nesse tipo de fístula, mas no fim todos estavam usando-a por conta de suas vantagens; alguns também achavam que ela deveria ser usada apenas nos pacientes que faziam hemodiálise domiciliar, no entanto ter um acesso com o mínimo possível de problemas também é o ideal para os paciente dentro do centro, Em virtude dos benefícios o uso da técnica esta se alastrando e vem sendo amplamente aprovada em todo o mundo (BALL, 2006). Para a formação do túnel é necessário que haja em média de 8 a 10 punções em dialises subsequentes para não diabéticos e de 12 para diabéticos, nessa fase inicial da canulação a agulha usada é a agulha afiada e após a canulação utilizam-se agulhas com ponta romba a fim de não danificar o túnel já formado (SILVA, 2010). Nenhum método é universalmente aceito, mas após vários estudos foi constatado que o método de Buttonhole é mais rápido, mais fácil, menos doloroso e esta associada a menor numero de complicações, além de permitir melhor cicatrização da ferida da punção (CASTRO,2010).

5 Para aplicar a técnica é necessário que se faça uma rigorosa avaliação do local inicial de inserção das agulhas, estes devem ser locais com boas pressões, sem aneurismas e que tenham menos chances de infiltrar; a seguir deve-se fazer antissepsia rigorosa para reduzir o risco de infecção na hora de retirada da crosta, e a fim de obter sucesso na técnica é necessário que se respeite a angulação na hora de inserção das agulhas que tem que ser inseridas sempre no mesmo ângulo, fato que necessita de comunicação entre a equipe para que se possa da continuidade nos trabalhos iniciados (BALL, 2006). Foi realizada uma pesquisa bibliográfica com o objetivo de identificar as vantagens e dificuldades da Técnica de Buttonhole. Para tanto, essa pesquisa foi realizada no Portal de Saúde Bireme nas bases de dados Scielo e Mediline. Na pesquisa foram utilizados os descritores Buttonhole e técnica Buttonhole. Os artigos selecionados tiveram como critérios de inclusão estarem publicados na íntegra, na língua portuguesa, inglesa e espanhol e no período de 2003 a 2013. Esses artigos foram lidos na íntegra e as opiniões dos autores foram confrontadas em suas concordâncias e discordâncias. 2 DESENVOLVIMENTO Após a realização da metodologia proposta foram encontrados 173 artigos na pesquisa primária, após a aplicação dos critérios de inclusão foram selecionados 47 artigos que após a leitura dos títulos foram excluídos 38 por não contemplarem as vantagens e dificuldadesda técnica restando apenas 9 artigos para a discussão. Em relação aos principais benefícios da técnica de Buttonhole o mais listado foi a redução da dor,onde os autores relataram que a inserção das agulhas no mesmo local era menos dolorosa, evidenciado pela satisfação dos pacientes incentivando os outros a utilizarem a técnica, além de alguns pedirem que não retornassem a puncionar com a técnica de escada. (TOMA et al., 2003; BALL, 2006; MARTICORENA et al., 2006; VERHALLEN; KOOISTRA; JAARSVELD, 2007; CASTRO;SILVA et al., 2010PUEYO et al., 2011;GALANTE et al., 2011). Toma et al. (2003), Marticorena et al. (2006), Verhallen;Kooistra; Jaarsvel (2007), Pueyo et al. (2011), Galante et al. (2011), relatam que outro benefício encontrado foi a diminuição do

6 tempo de hemostasia ou sangramento, evidenciado pelo não aumento no tempo de compressão para hemostasia.enquanto Silva et al. (2010) em seu estudo não constatou nenhum episódio de hemorragia.e em contra partida Castro et al.(2010) presenciou episódios de sangramento durante e pós-diálise. Outro beneficio encontrado por Ball(2006), Silva et al. (2010), Galante et al. (2011), foi a diminuição de hematomas gerado pela técnica de Buttonhole, uma vez que comparado com a técnica de rotação ocorre um diminuição significativa do nível de hematoma, o que é benéfico, pois a ocorrência destes reduzem a sobrevida da fístula e aumenta a morbidade dos pacientes. Ball (2006); Silva et al. (2010); Galante et al. (2011) relataram a auto punção como uma grande vantagem dentro da técnica de Buttonhole, já que o paciente fica conhecendo seu próprio trajeto e sabe o ponto certo de realizar a punção, não havendo necessidade de procurar novos pontos, o que reduz as chances de falha e diminui o tempo da equipe com este procedimento, que será realizado pelo próprio paciente. Mostra-se uma técnica útil em acessos vasculares curtos, tortuosos ou profundos, devido às punções serem realizadas no mesmo sítio de punção o que é muito vantajoso, pois não é necessário que a fístula tenha um bom desenvolvimento para o sucesso nas punções, um pequeno espaço já é suficiente. (SILVA et al., 2010; GALANTE et al., 2011). Outro ponto enfatizado por Verhallen; Kooistra; Jaarsveld(2007); Pueyo et al. (2011), é no que diz respeito à qualidade de vida melhorada dos pacientes, fato relacionado à diminuição da dor que trás qualidade mais qualidade de vida e aceitação no tratamento. A longo prazo existe uma redução do tempo total do procedimento e em uma menos necessidade de intervenção durante a diálise, pois a punção torna-sesegura e fácil, pois o túnel já esta formando não havendo necessidade de procurar novos sítios de punção e a redução nas intervenções se dá rela redução de complicações durante a hemodiálise (CASTRO et al., 2010;LOON et al., 2010 GALANTE et al., 2011).

7 Para Galante et al. (2011) e Ball (2006), outro ponto positivo da técnica de buttonholle é a não formação de aneurisma, fato temido por todos osprofissionais e pacientes que vão realizar a técnica. Estudos comparativos de técnicas já comprovaram quea técnica de punção por área causou maior formação de aneurisma e a técnica de buttonhollenão apresentou nenhuma formação de aneurisma, isto porquea punção na mesma área geral da fistula é o que causa a fragilidade da parede vasculare permite que ela se expanda,já na buttonholle quando a punção ocorre sempre em um mesmo ponto,não causafragilidade da parede o que impede a formação de aneurisma. Em relação as principais dificuldades da técnica de Buttonhole o mais listado foi o possível aumento de infecção citados porverhallen, Kooistra, Jaarsveld(2007), Loon et al.(2010), Marticorena et al.(2006) e Silva et al. (2010). Acredita-se que o possível aumento de infecções esta relacionado à crosta que é formada no local da punção e que dois a três dias depois da punção pode esta muito bem aderida, e na hora de outra punção pode ela ou parte dela contaminada e levar contaminação para o paciente, fato que pode ser controlado com uma boa antissepsia e remoção correta da crosta (CASTRO et al., 2010; PUEYO et al., 2011). Para Ball (2006), Silva et al.(2010); Galante et al. (2011) o fato de a técnica requerer o mesmo puncionador na fase inicial de formação do túnel é inviável na prática, pois as férias, folgas e trocas de turno do paciente ou profissional não asseguram a continuidade da técnica, havendo possibilidade de erro e formação de falso trajeto. Ball(2006) ainda apontoucomo dificuldade puncionar pacientes com grande quantidade de tecido adiposo ou excesso de pele no membro a ser puncionado, isso porque essas pessoas geralmente tem pele instável, o que poderia trazer mais dificuldade na hora da punção e dificultar a formação do túnel. Uma das dificuldades mencionadas por Pueyo et al. (2011); Galante et al. (2011) foi o tempo de treinamento da equipe, pois a técnica requerque as punções sejam realizadas no mesmo local, no mesmo ângulo e incialmente realizada pelo mesmo profissional, sendo mais fácil e rápido o treinamento na técnica clássica.

8 Para Castro et al. (2010) esilva et al. (2010),uma dificuldade observada foi à resistência na introdução da agulha romba, havendo necessidade de aplicar uma força maior na hora da punção, motivo pelo qual fazia muitos puncionadores mudarem para agulha cortante mesmo na oitava ou décima segunda punção. A resistência não estava relacionada nem ao tipo de doença, idade, puncionador tipo de fístula e formação do coágulo. Para Silva et al. (2010)a ocorrência de coágulos com a técnica foi considerada alta, fato que para ele não estava relacionado nem com tabagismo, uso de anticoncepcional, anti-agregantes ou dificuldade em criar o túnel, isso porque a complicação só ocorria quando acontecia troca do puncionador o que acabou resultando na perda de alguns acessos, o que para ele tornou o momento da troca de puncionador muito crítico e precisa ser otimizado para se reduzir as perdas. De acordo com Galante et al. (2011) outra dificuldade é a resistência de pessoal (enfermeiros e técnicos de enfermagem) já treinados em sala de hemodiálise aderirem a uma nova técnica, já que muitos tem dificuldade em aprendê-la e não se adaptam. Além, do procedimento na fase inicial requerer mais tempo que a punção clássica refletindo no atraso dos turnos, o que acaba não sendo aceito por alguns pacientes que querem sair mais cedo da unidade. 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS No estudo realizado, demonstrou-se que, com o uso da técnica de Buttonhole há uma diminuição da dor e diminuição da formação aneurismática, que aumenta a viabilidade da Fistula arteriovenosa e leva a uma melhor qualidade de vida do paciente. Além de benefícios, a análise revelou ainda que a maior dificuldade encontrada é o possível aumento do número de infecções, que pode estar relacionado com a formação da crosta cicatricial no local da punção, como também a troca de puncionista, que tem levado à formação de falsos trajetos no período de canulação. Observou-se também que a equipe de enfermagem apresenta muita resistência diante da implantação da técnica, por estarem acostumados com a técnica tradicional e acreditarem que a de Buttonhole seja mais minuciosa.

9 A técnica de Buttonhole é um método de punção que apresenta dificuldades como qualquer outra técnica. As dificuldades não devem ser consideradas como barreiras para sua implantação, mas sim um desafio que deve ser vencido, pelo fato de trazer benefícios que proporcionam uma melhor qualidade de vida ao paciente portador de FAV. Verificou-se ainda que há uma escassez de publicações nacionais sobre Buttonhole com abordagem dos benefícios e dificuldades da técnica.

10 BUTTONHOLE: VANTAGENS E DIFICULDADES ABSTRACT In thebuttonhole techniquepuncturesoccurat a single pointat the same angleandthe same depthduringdialysissessions, creating asubcutaneous tunnelthat facilitatesthe puncturesand reducescomplications. This study aimedknow the benefitsand difficulties of theimplementation of thebuttonhole techniquein patients withavf. Itisabibliographical researchdone usingthedatabasesscieloandmedline, using the keywords: Buttonhole andbuttonhole technique. Articles in Portuguese, Englishand Spanish, in full that describedthe technique were selected, from 2003 to 2013 describing thepresent technique, which resulted innine articles for analysis.the studyrevealed decreases inpain, inaneurysmalformation, in duration of hemostasis, inhematomaand duration ofcannulation; better quality of life and selfpuncture as benefits;difficulties instaff training, increased infectionsand wrong cannulations related to the change of puncturer as biggest difficulties.the technique brings benefitsanddifficulties to its implementation, among the benefits, the most important is decrease in painand amongdifficulties, the increase in number ofinfections. KEYWORDS: Hemodialysis. Buttonhole Technique. Vascular Access. Nursing.

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