Perfil dos alarmes dos Monitores Multiparamétricos em uma Unidade cardio Intensiva Cirúrgica: Uma análise na perspectiva da Fadiga de alarmes. Rodrigo Francisco de Jesus Andrezza Serpa Franco Luciana Soares de Almeida dos Santos Elisangela dos Santos Amaral Sandryne Almeida Gomes Torres Roberto Carlos Lyra da Silva Introdução O presente artigo é fruto de uma parte da dissertação de mestrado, onde estudouse o tempo estímulo /resposta aos alarmes do balão intraórtico em uma Unidade de Terapia cardio Intensiva Cirúrgica. Trata-se de um recorte da dissertação relacionado ao perfil dos alarmes de uma Unidade Cardio intensiva Cirúrgica, identificados como alarmes que soara envolviam bombas infusoras, ventilador mecânico, monitor multiparamétrico e diretamente relacionado ao estudo, alarmes do balão intraórtico. Para este estudo, analisamos o perfil dos alarmes apenas dos monitores Multiparamétricos. Cada vez mais as tecnologias estão presentes na terapia intensiva, não somente como uma ferramenta de apoio à tomada de decisão, mas como extensão do corpo(cintra,2001).a crescente incorporação de novas tecnologias na terapia intensiva desperta na equipe uma nova forma de oferecer a assistência de enfermagem, além de contribuir para monitorização do paciente gravemente enfermo. A monitorização está presente em boa parte da terapia intensiva e está caracterizada por oferecer Multiparâmetros de avaliação fisiológica e vitais utilizadas em sua maioria para direcionamento terapêutico e clínico e esta monitorização poderá envolver um número de alarmes consideráveis e em sua maioria não valorizados e utilizados de forma adequada, ou ainda expostos de forma inadequada para utilização. Muito embora os profissionais nas unidades de terapia intensiva valorizem a tecnologia, percebe-se que os alarmes não fazem parte do incremento ou aparato tecnológico na busca de minimizar os riscos à gravidade. Apesar dos avanços tecnológicos estarem presentes na
Área da Saúde, especificamente no que se refere aos sistemas de alarmes dos equipamentos de suporte avançado de vida, hoje se discute se esses alarmes são mesmo um bom negócio em UTI, em se tratando de um ponto de vista econômico. Esse questionamento parece ganhar mais sustentação tendo em vista recentes publicações que tratam da temática segurança do paciente e que fazem alusão ao uso abusivo de alarmes. Publicado em 2012 através do ECRI- Institute(Pensilvânia-EUA), uma instituição sem fins lucrativos que pesquisa as melhores práticas para procedimentos médicos, equipamentos, medicamentos e processos, uma lista que aponta os alarmes como sendo a principal ameaça das tecnologias à segurança do paciente. De acordo com a publicação, alarme poderá não apenas ser um instrumento para garantia da segurança, mas a importância de refletir sobre os riscos relativos ao soar dos alarmes quando não reconhecidos se não receberam a prioridade que eles merecem. A este respeito, falsos alarmes ou alarmes clinicamente irrelevantes, têm se mostrado altamente prejudiciais para o uso efetivo de alarmes com vistas à melhoria da segurança no atendimento ao paciente criticamente enfermo que se beneficia do uso de novas tecnologias de suporte avançado de vida e monitorização, uma vez que parecem contribuir para que os profissionais se condicionem a eles. Além disso, a falsa sensação de segurança por parte da equipe, de que os alarmes irão a despeito de qualquer problema ou interferência, chamar-lhes a atenção ou notificá-los para algo de ruim que possa estar acontecendo com o paciente. Na prática, o que temos observado é que quando uma notificação em potencial não é percebida/recebida ou quando uma notificação real não é traduzida em resposta rápida, imediata e em prática em tempo hábil, danos ao pacientes podem ocorrer em função desse retardo no tempo estímulo-resposta. A este respeito, falsos alarmes ou alarmes clinicamente irrelevantes, têm se mostrado altamente prejudiciais para o uso efetivo de alarmes com vistas à melhoria da segurança no atendimento ao paciente criticamente enfermo que se beneficia do uso de novas tecnologias de suporte avançado de vida e monitorização, uma vez que parecem contribuir para que os profissionais se condicionem a eles. Além disso, a falsa sensação de segurança por parte da equipe, de que os alarmes irão a despeito de qualquer problema ou interferência, chamar-lhes a atenção ou notificá-los para algo de ruim que
possa estar acontecendo com o paciente., diante deste contexto traçamos como objetivo deste artigo : Caracterizar o perfil clínico dos alarmes de monitores Multiparamétricos em uma Unidade Cardio Intensiva Cirúrgica e Discutir as implicações desses alarmes na perspectiva da fadiga de alarmes. Fadiga de alarmes é um fenômeno no qual os alarmes deixam de chamar a atenção do profissional. Pode ser caracterizada pelo retardo no tempo ou pela falta de resposta da equipe aos alarmes, devido a um número excessivo de alarmes, resultando em sobrecarga sensorial e dessensibilização, com enorme repercussão e impacto negativo na segurança do paciente (CVACH, 2012). Metodologia Trata-se de uma pesquisa qualitativa, com abordagem descritivo observacional. Este método é definido por Alyrio (2008) como sendo baseado em comportamentos de natureza sensorial, principalmente pelos atos de ver e escutar. Pode-se obter resultados precisos a partir deste método desde que seja criteriosamente planejado e realizado sob normas rígidas. Optamos por esse tipo de pesquisa por acreditarmos que os objetivos do estudo somente poderiam ser alcançados a partir da pesquisa com observação e descrição do fenômeno in locus,, uma vez que para compreendermos o fenômeno fadiga de alarmes necessitávamos de maior aprofundamento e reflexão. O cenário da pesquisa é a unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca em um hospital federal de grande porte especializado em cardiologia, referência no estado do Rio de Janeiro. A instituição hospitalar escolhida merece destaque uma vez que o grau de excelência na área de cardiologia é reconhecido como referencia no Rio de Janeiro. O hospital possui um grande volume de internações anuais, além do investimento em ensino e pesquisa. Os sujeitos da pesquisa são todos os profissionais de saúde atuantes na unidade. Optouse por profissionais de saúde, uma vez que s aparatos tecnológicos envolvem não somente a enfermagem, como também a fisioterapia e a medicina. Atualmente a equipe é composta por 124 profissionais de saúde, dentre eles: 81 na equipe de enfermagem (30 enfermeiros incluindo coordenador e rotina, 51 técnicos de enfermagem incluindo plantonistas e diaristas), 13 fisioterapeutas (6 fisioterapeutas plantonistas diurnos 03
noturno e 04 residentes ),32 médicos( 14 plantonistas diurnos, 14 plantonistas noturnos, 01 coordenador médico e 03 rotinas). Foram exclusos do estudo, sujeitos que não fazem parte da assistência direta a estes pacientes e poderão estar na unidade como parecerista, médico assistente, médicos vasculares, ecocardiografistas, nefrologistas, entre outros que não fazem parte do quadro da referida unidade), bem como profissionais licenciados e afastados e remanejados do quadro de profissionais de saúde da Unidade Cardio Intensiva Cirúgica. Para coleta de dados foi utilizado o instrumento de Coleta de Produção de dados. Neste instrumento o pesquisador registrava a sequencia dos alarmes, o tipo de alarme, o parâmetro do alarme e a característica do mesmo, assim como a conduta dos profissionais e o tempo de atendimento aos alarmes, que para este estudo não foi analisado. No primeiro momento a pesquisadora observava os alarmes que soavam, indo até o leito e registrando o tempo de soar do alarme, o tipo de tecnologia( monitor, bomba infusora, ventilador mecânico, etc.) características do alarme, identificando o motivo pelo qual soava o alarme. Ao final de 40 hora de observação, as pesquisadoras identificaram quantos alarmes relacionados aos monitores Multiparamétricos foram registrados, bem como o motivo pelo qual tocou o alarme, a conduta do profissional e o tempo de atendimento. O terceiro momento foi extrair apenas o perfil destes alarmes e realizar a análise de relevância clínica ou não destes sinalizadores. O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da instituição escolhida para o desenvolvimento do Estudo através da resolução 466/12, sendo submetidas às normas éticas destinadas as pesquisas envolvendo seres humanos da CONEP (Comissão Nacional de ética em pesquisa) do conselho nacional de saúde do Ministério da Saúde. Além disso, seguiu as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) para formatação e foi submetido ao Comitê de Ética Pesquisa do hospital, através do qual foi aprovado em 11/12/2013. Fora solicitado a unidade em estudo autorização para coleta de dados, com aprovação em 10/10/2013. Os profissionais de saúde envolvidos no estudo receberam o termo de consentimento livre e esclarecido-tcle e foram orientados quanto aos objetivos da pesquisa, optando por assiná-lo ou não para a participação na pesquisa.
Resultado e Discussão Para avaliação do perfil clinico dos alarmes, destacamos a tabela 1 para melhor entendimento dos parâmetros fisiológicos monitorizados nos pacientes observados e os respectivos alarmes. Foram observados e todos os alarmes estavam habilitados, embora não padronizados ou parametrizados. Tabela 1: Perfil clínico dos alarmes dos Monitores Multiparamétricos Parâmetros encontrados Percentual de Alarmes Hipertensão 21% Hipotensão 22% Sensor de saturação solto 1% Em procedimento 1% Taquicardia 16% Bradicardia 13% Eletrodo solto 8% Normocárdico 7% Monitor sem marcador de PA 1% Normotenso 6% monitor ligado sem paciente 1% monitor sem leitura de FR 1% PCR 1% Óbito 1% Saturação baixa 1% Fonte: FRANCO, Andrezza Serpa, SANTOS,Luciana de Almeida, Elisangela,2014 Os leitos estavam estavam praticamente ocupados em sua totalidade, tanto no serviço diurno como no serviço noturno, monitorizados com os parâmetros fisiológicos não parametrizados. Podemos observar que achados clínicos como hipertensão, hipotensão, taquicardia e bradicardia somam 72% dos alarmes que soaram na unidade no que diz respeito aos alarmes advindos dos monitores Multiparamétricos. Se
analisarmos que a unidade cuida de pacientes pós operatório de cirurgia cardíaca e estes apresentam como principal complicação arritimas e sangramentos(woods,2006), esses achados são extremamente relevantes para avaliação e prevenção das principais complicações. Além de comprometer diretamente o órgão lesionado pelo procedimento cirúrgico. A seguir, para melhor entendimento do leitor, destacamos o gráfico 1 sobre o Percentual do perfil de alarmes que soaram através dos Monitores Multiparamétricos O Gráfico 1: Representação gráfica dos alarmes disparados pelos Monitores mulmultiparamétricospercentual dos Parâmetros encontrados nos Monitores 1% 6% 7% 1% 8% Parâmetros Alarme- Monitor Mul2paramétrico 1% 1% 1% 21% Hipertensão Hipotensão Sensor de saturação solto 13% 17% 22% Sem procedimento Taquicardia Bradicardia 0% 1% Eletrodo solto Normocárdico Fonte: FRANCO, Andrezza Serpa, SANTOS,Luciana de Almeida, Elisangela,2014 A monitorização do paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca deve ser pormenorizada e eficaz. O diagnostico precoce das complicaçoes hemodinâmicas e ventilatórias resulta, na maior parte dos casos, em melhor evolução dos pacientes (KNOBEL,2013). O período pós-operatório imediato é propício ao aparecimento de hipotensão arterial pela somatório de vários fatores que se combinam, ameaçando a integridade fisiológica do paciente. A hipotensão arterial requer um tratamento imediato com correção dos fatores causais para minimizar a mortalidade e a morbidade.(woods,2004). A característica hemodinâmica do estado de choque é a queda do debito cardíaco havendo como resultado uma diminuição do fluxo sanguíneo
arterial. Com um fluxo sanguíneo arterial reduzido, irrigam-se mal os diferentes órgãos e tecidos, nos quais a oxigenação deficiente condiciona distúrbios do metabolismo celular e alterações estruturais de vários graus até a desvitalização irreversível da célula. Um estudo brasileiro recente recente avaliou o tempo /estímulo resposta dos profissionais aos alarmes Multiparamétricos nesta mesma instituição como cenário, porém em uma unidade Coronariana e a autora ao avaliar o perfil dos alarmes da unidade observou que os relacionados a pressão arterial ( invasiva ou não invasiva ) em uma unidade cardiológica não cirúrgica somavam 33,96% de todos os alarmes da unidade. (Bridi,2013). Se compararmos aos achados deste estudo (43%), em alarmes de hipertensão e Hipotensão poderemos observar que os valores não divergem muito, se levarmos em consideração que pacientes no pós operatório de cirurgia cárdiaca encontram-se mais instáveis, entende-se que a instabilidade pressórica esteja mais evidente. Ainda neste estudo a autora ressalta que o tempo/estímulo resposta dos monitores aos alarmes Multiparamétricos era alardago e identificou a ocorrência do fenômeno da Fadiga de Alarmes na unidade, tanto no serviço diurno quanto no serviço noturno, quando mais de 60% dos alarmes excedeu o tempo-resposta de 10 minutos, isto é, foi considerado alarme fatigado, sem resposta. Dos 227 alarmes contabilizados no total, 145 não foram atendidos (68 alarmes no SD e 77 alarmes no SN). Se analisarmos que os principais alarmes que soaram no estudo deste artigo refere-se diretamente ao débito cardíaco dos pacientes de pós operatório de cirurgia cardíaca( pressão e frequência relacionados ao volume sistólico), entendemos que estes precisam de rápida resposta, de preferencia inferior a 5 minutos, considerando o pior desfecho para o paciente (queda da sobrevida e sequelas neurológicas) no caso de um alarme não atendido/sem resposta, pois em se tratando de uma parada cardiorrespiratória (PCR), situação de absoluta emergência comum entre os doentes graves, quanto maior o tempo de resposta ao alarme nesses casos e o retardo no início imediato das manobras de reanimação cardiopulmonar, pior o desfecho neurológico para o paciente com queda na sua taxa de sobrevida (GONZALEZ et al., 2013; TALLO et al., 2012; VANHEUSDEN et al., 2007).
Fazendo uma análise dom estudo recente (2013) de fadiga de alarmes já mencionado anteriormente onde foram encontrados alarmes fatigados, devemos estar atentos ao atendimento tardio ou não atendimento dos profissionais ao atendimento de alarmes tão importante, especialmente em pacientes de pós operatório de cirurgia cardíaca. Cvach (2012) refere que a fadiga de alarmes, que se caracteriza pela falta de resposta da equipe, devido a um número excessivo de alarmes, resultando em sobrecarga sensorial e dessensibilizarão, é um problema nacional nos Estados Unidos e vem sendo muito discutido por sua repercussão na segurança do paciente. Entre 2005 a 2008, a Food and Drug Administration (FDA) e a Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) receberam 566 relatos de mortes de pacientes relacionadas com alarmes de monitorização em hospitais de todo o país. Uma breve revisão realizada do banco de dados do MAUDE buscando um período de quatro meses, entre 1º de março de 2010 e 30 de junho de 2010 revelou 73 mortes relacionadas com alarmes, sendo 33 atribuídas a monitores Multiparamétricos (CVACH, 2012). Para Korniewicz, Clark e David (2008) alarmes relevantes, quando desperdiçados, resultam em uma condição crítica para o paciente, pois apesar da abundância de dispositivos de alarmes, eventos adversos relacionados ainda ocorrem com frequência preocupante. Os mesmos autores enfatizaram que a tecnologia e o elemento humano são interligados para que possamos utilizar e confiar na tecnologia precisamos do elemento humano e a enfermagem deve ser o elo principal dessa interligação já que é ela que está 24 horas junto do paciente, sendo a primeira linha de defesa para a segurança do paciente. No período observado somente um profissional de outra categoria atendeu a um alarme dos 227 registrados. Descrevemos os 26% de alarmes não relevantes clinicamente ( 1% de sensor de saturação solto, 1% em procedimento de coleta de sangue arterial pelo cateter, 1% de monitor ligado sem paciente, 1% sem marcador de PA, 1% sem leitura de frequência, 7% Normocárdico e 6% normotenso, estes últimos sem definição de parâmetros adequada), estes poderiam concorrer com os alarmes clinicamente relevantes contribuindo apara o fenômeno fadiga de alarmes.
A equipe só pode avaliar se um alarme é relevante ou não, atendendo ao alarme e avaliando o paciente e a causa do disparo do alarme.(bridi,2013) Os falsos alarmes são gerados devido aos dados ruins ou ausentes. Eles são frequentemente causados por movimentação do paciente, instalação de eletrodos e sensores, cabos e limitações no algoritmo de detecção de dispositivo de alarme. Fabricantes têm avançado o projeto de sensores e algoritmos de detecção, mas se os dispositivos médicos não forem devidamente instalados e os alarmes programados, os alarmes falsos persistirão (WELCH, 2012). Os alarmes não-acionáveis são alarmes verdadeiros que não necessitam de uma intervenção clínica ou são o resultado de ações intencionais. Eles distraem a atenção da equipe desnecessariamente e, portanto, são um incômodo. Na maioria dos casos estes alarmes de curta duração se autocorrigem. Exemplos desses alarmes é a baixa saturação de oxigênio ou de frequência cardíaca. Ambos os casos ocorrem com frequência com o sinal de alarme vital voltando ao normal dentro de um intervalo de alguns segundos. Atividades à beira do leito podem gerar alarmes não-acionáveis. Por exemplo, um paciente intubado, na aspiração, pode desencadear um alarme de monitorização e de ventilador que não necessitam de mudanças ou modificações nas programações, mas a ocorrência do alarme estimula o ambiente (WELCH, 2012). Apenas 2% dos outros alarmes como óbito e PCR possuíam relevância clínica, exceto os relacionados com débito cardíaco como anteriormente mencionados. CONCLUSÃO Podemos concluir que os alarmes disparados na Unidade Cardio intensiva Cirúrgica do presente estudo pelo monitor multiparamétrico possuem em sua maioria relevância clínica e dependem de uma ação rápida e imediata advinda da equipe de saúde, uma vez que estão relacionados diretamente a sinalização de uma boa perfusão e consequentemente função orgânica preservada, como pressão arterial e frequência cardíaca, especialmemte em pacientes de pós operatório de cirurgia cardíaca que ainda precisam de terapia intensiva na busca pela homeostase. A rápida intervenção depende principalmente do atendimento da equipe ao soar dos alarmes, porém outras intervenções, especialmente de prevenção, poderão fazer parte desta gestão do cuidado na busca da oferta de uma assistência de qualidade.
Silva (2013) em um editorial sobre fadiga de alarmes publicado na revista de enfermagem UFPE ressalta ações para minimizar a fadiga de alarmes, bem como prevenir eventos adversos, que consideramos essenciais para sucesso na minimização destes eventos, como : Instituir um processo de gestão de alarmes de modo a permitir resposta rápida em áreas de alto risco; Criar um inventário dos dispositivos médicos equipados com sistemas de alarmes utilizados nas áreas de alto risco; Definir as condições clínicas consideradas de alto risco, de modo a balizar as configurações de alarme padrão e os limites adequados para cada variável monitorizada, de acordo com a criticidade de cada doente; Estabelecer diretrizes para a monitorização de variáveis fisiológicas, com base nas condições clínicas do doente, de modo que seja monitorado somente as variáveis fisiológicas, bem como, habilitados somente os sinais de alarme clinicamente necessárias, evitando assim, monitorização desnecessária de variáveis que possam resultar no disparado de alarmes inconsistentes; Estabelecer diretrizes para adaptar as configurações de alarme e limites individualmente para cada pacientes, Definir rotinas para posicionamento e trocas padronizadas e periódicas de eletrodos de ECG e para a preparação adequada da pele eletrodo local; Assim, na perspectiva de cuidados intensivos e com base nos resultados desse estudo que dele emerge a necessidade de avaliar o tempo/estímulo resposta da equipe de enfermagem aos monitores Multiparamétricos, com objetivo de aprofundar o tema e realizar uma correlação com os principais alarmes que soaram identificados neste estudo. Entendemos que monitorização segura, entendido por nós como um modo de monitorizar, ou seja, seguir, acompanhar, vigiar o doente grave através da utilização responsável e racional dos recursos tecnológicos e dos sistemas de alarmes dos equipamentos médicos destinados a monitorização multiparamétrica e ao suporte avançado de vida, necessita de de cuidados intensivos, minimizando os riscos de um incidente com dano ou evento adverso ocorrer. Entendemos, que o enfermeiro, especialmente nos cenários de terapia intensiva, possam contribuir, para minimizar o elevado numero de alarmes disparados pelos dispositivos médicos, diminuindo a possibilidade de riscos significativo para o paciente, entendendo que os alarmes fazem parte do sistema de salvaguarda e não podem concorrer para uma falsa de sensação de segurança entre os profissionais da equipe.