NOVA ESTRATÉGIA DE TREINAMENTO EM HANSENÍASE PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE DE MATO GROSSO DO SUL

Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília/DF 16, 17 e 18 de abril de 2013 NOVA ESTRATÉGIA DE TREINAMENTO EM HANSENÍASE PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE DE MATO GROSSO DO SUL Marli Marques Eunice Atsuko Totumi Cunha Jaison Antonio Barreto Sonia Maria de Oliveira de Andrade

2 Painel 39/147 Gestão de pessoas no SUS e no SUAS NOVA ESTRATÉGIA DE TREINAMENTO EM HANSENÍASE PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE DE MATO GROSSO DO SUL Marli Marques Eunice Atsuko Totumi Cunha Jaison Antonio Barreto Sonia Maria de Oliveira de Andrade RESUMO A hanseníase configura-se como sério problema de saúde pública entre países em desenvolvimento, incluindo Brasil e Mato Grosso do Sul. Baixo nível socioeconômico e cultural, serviços públicos assistenciais deficitários, diagnóstico tardio e busca insuficiente das fontes de infecção são fatores que sustentam a endemia. A abordagem conjunta desses fatores raramente é conseguida visto que as ações são pontuais e direcionadas a grupos em particular. A adoção de estratégia formativa e informativa dirigida a gestores, usuários, profissionais e população, em um mesmo momento, foi levada a cabo em 68% dos municípios do estado. Ações de educação direcionadas aos profissionais da saúde envolvidos na assistência da população foram realizadas por equipe multiprofissional que, associando teoria e prática, incluíram pacientes e contatos, gestores e membros dos conselhos municipais de saúde. Como resultados foram envolvidos 1985 profissionais, 1136 pessoas examinadas, sendo confirmados 223 novos casos, destes, 155 eram contatos de casos confirmados. Conclui-se que a conjugação de esforços de gestores e profissionais com trabalho local em equipe, logicamente articulado, constitui-se em fator determinante para o controle da hanseníase, cabendo ao gestor estadual suprir as necessidades de capacitação, atualização, realizando avaliações com o objetivo de reduzir paulatina da endemia. Palavras-chave: Hanseníase. Estratégia de capacitação e intervenção. Identificação de casos.

3 1 INTRODUÇÃO Entre 1985 e o início de 2008, quase 15 milhões de pessoas afetadas pela hanseníase foram diagnosticadas e curadas com a poliquimioterapia (PQT), havendo número reduzido de recidivas. A identificação oportuna de casos e o tratamento com PQT têm poupado entre um a dois milhões de indivíduos de apresentarem incapacidades resultantes da hanseníase. Um dos aspectos favoráveis tem sido a integração das atividades de controle da hanseníase nos serviços gerais de atenção à saúde. Na maioria dos países endêmicos, a medida tem sido implementada como política governamental (WHO, 2010). Entre 2002 a 2007 foram registrados no mundo 2.365.977 casos novos de hanseníase, onde 95,8% dos casos concentravam-se em 18 países, estando a Índia em 1º lugar com cerca de 1.547.510 casos e o Brasil em 2º lugar com 258.928 casos (WHO, 2010). Em 2011, registrou-se alto coeficiente de detecção (15,88/100 mil habitantes) e médio coeficiente de prevalência (1,24/10 mil habitantes), considerando-se os parâmetros do Ministério da Saúde (BRASIL, 2012). Os notáveis sucessos alcançados na redução da carga global da hanseníase nas últimas duas décadas decorreram em dois momentos distintos: em 1981, quando o Grupo de Estudos sobre a Quimioterapia da Hanseníase da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou o uso da poliquimioterapia como tratamento padrão para a hanseníase e no ano de 1991 com a aprovação, durante 44ª Assembléia Mundial da Saúde, da resolução WHA44.96, em que a OMS declarou o seu compromisso com a eliminação da hanseníase como problema de saúde pública até o final de 2000. Isto significava alcançar prevalência de menos de um caso por cada 10.000 habitantes (WHO, 2010). Documento do Ministério da Saúde sobre a distribuição da hanseníase no Brasil evidenciou que as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste apresentaram coeficiente de detecção muito alto e coeficiente de prevalência médio (BRASIL, 2012). Alguns autores descrevem uma endemia oculta destacando aspectos precários do controle da doença, como busca ativa pouco efetiva em áreas de grande concentração da doença, diagnósticos tardios, deficiência nos programas público-assistenciais, precariedade dos serviços de saúde, abandono do tratamento e baixo nível de esclarecimento da população (MIRANZI, 2006).

4 1.1Situação da hanseníase em Mato Grosso do Sul Em Mato Grosso do Sul, no período de 2001 a 2009 foram registrados 5.642 casos novos de hanseníase o que corresponde a uma taxa de detecção de até 32,8/100.000 habitantes, níveis considerados muito altos (BERNARDES, 2009). Dentre estes casos, aproximadamente 4,0% afetavam pessoas com idade inferior a 14 anos; a taxa de detecção nesse grupo foi de até 5,8/100.000 habitantes. A distribuição da hanseníase é desigual, valendo ressaltar que 25% dos 78 municípios apresentam níveis hiperendêmicos, outros 10% são silenciosos para a doença. Dentre os casos novos diagnosticados no Estado mais de 50% deles apresentam formas multibacilares. O exame de contato realizado em 64% dos casos limita-se, majoritariamente, à aplicação da vacina BCG, somado ao fato de até 11% dos doentes diagnosticados apresentarem incapacidades ou deformidades físicas grau II no diagnóstico (MATO GROSSO DO SUL, 2009). O município de Campo Grande, capital, foi responsável por cerca de 25% do total de casos e estudo feito por Bernardes et al. (2009) apontou que entre 69 casos atendidos na ocasião, 59,4% apresentaram algum grau de incapacidade física (GIF) sendo que na população geral 18,8% apresentavam GIF II e na população de até 15 anos, 10,1%. Esses achados evidenciam a existência de endemia oculta e diagnósticos feitos em fase tardia da doença (MATO GROSSO DO SUL, 2009). 1.2 Processo de descentralização das ações do Programa de Controle da Hanseníase para a rede básica nos municípios brasileiros Na década de 1990, teve inicio a descentralização das ações para os municípios, considerando-se que, a partir de então os municípios passavam a ser responsáveis pela gestão da saúde, incluindo a organização dos serviços de atenção básica. Um dos requisitos básicos constantes da Norma Operacional Básica de 1996 (NOB/96) referia-se ao repasse das ações do Programa de Controle da Hanseníase para a responsabilidade municipal (BRASIL, 1997), cuja implantação das ações na Atenção Básica foi estabelecida na Portaria Ministerial nº. 1073/GM de 26 de setembro de 2000 (BRASIL, 2000).

5 A partir do lançamento do Programa mais saúde: direito de todos, o Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH) estabeleceu diretrizes para o direcionamento das ações, sendo elas divididas em cinco componentes ou áreas: vigilância epidemiológica, gestão, atenção integral, comunicação e educação e, pesquisa, com metas a serem cumpridas de 2008 a 2011 (BRASIL, 2008). Em março de 2009 a Portaria n 125/2009, define e aprova as Instruções Normativas para o controle das ações da hanseníase na atenção básica, unidade de referência primária e terciária. Dentro dos objetivos do PNCH a comunicação e educação em saúde é um dos seus componentes estruturantes e compreende três eixos: ações de comunicação em saúde, educação permanente e mobilização social; para a atenção integral ao paciente nos três níveis de complexidade deve-se estruturar, organizar e oficializar o sistema de referência e contra-referência; o fluxo de informação em hanseníase se dá desde o nível municipal até o nível federal. (BRASIL, 2009a) Em novembro de 2009 a Portarias GM/MS nº 2.669 estabelece as prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde e processo de pactuação para 2010-2011 (BRASIL, 2009b). As atividades elencadas foram: cura de casos novos; exame dos contatos intradomiciliares dos casos novos no ano da avaliação; avaliação no diagnóstico do grau de incapacidade física dos casos novos; avaliação do grau de incapacidade física dos casos curados no ano de avaliação e; realização de capacitação de pessoal para ações de controle da hanseníase (conteúdo mínimo, diagnóstico, tratamento, prevenção de incapacidades). A OMS, por meio da Estratégia Global Aprimorada para Redução Adicional da Carga da hanseníase, para 2011-2011 ressalta a urgente introdução de mudanças decisivas e inovadoras na organização do controle da doença e nas formas de colaboração entre todos os envolvidos nesse processo. Para isso torna-se necessário influenciar a atitude de quem presta cuidados de saúde, das pessoas afetadas pela doença, de suas famílias e do público em geral. Ela requer o aval e o compromisso de todos os que trabalham para o objetivo de redução da carga da doença e suas conseqüências físicas, sociais e econômicas, de forma a alcançar o sonho comum de um mundo sem hanseníase (WHO, 2010).

6 Considerando que todos os doentes de hanseníase foram primeiramente comunicantes, são considerados importantes para o controle da endemia, visto ser um grupo de risco vulnerável do ponto de vista da cadeia de infecção. Para atingir as metas de eliminação é necessário monitorar os contatos intradomiciliares ou conviventes de longo período. Priorizar as ações de assistência por meio de treinamento em serviço dos profissionais diretamente envolvidos na assistência dos doentes como médicos, enfermeiros, fisioterapeuta/terapeuta ocupacional, farmacêutico bioquímico, pessoal de nível técnico, além de mostrar como deve ser feito com casos, suspeitos, contatos, avaliando incapacidade física, prescrevendo tratamento PQT, tratamento dos surtos reacionais e das neurites e dores neuropáticas, pode mobilizar os participantes para atender de forma integral as necessidades desta clientela. Ações que visam a descoberta oportuna e o tratamento de todos os casos existentes na comunidade incluem vigilância de contatos em virtude da doença evoluir de forma lenta e silenciosa. No estado, o exame de contatos segundo registros do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) eram satisfatórios, no entanto a qualidade desses dados passou a ser questionado devido ao elevado percentual de incapacidade física entre os doentes diagnosticados (11%) acima do aceitável (5%) evidenciando diagnóstico tardio. Frente a este quadro, optamos pelo treinamento em serviço em nível municipal, em vista da necessidade em atualizar os profissionais médicos sobre as atuais recomendações para o controle da doença incluindo exame de contatos, e para a efetiva descentralização das ações de controle para a atenção básica de saúde. 3 OBJETIVOS Descrever os resultados dos treinamentos em serviço na hanseníase, realizados a partir de 2010 nos municípios de Mato Grosso do Sul, com o propósito de capacitar os profissionais da rede básica de saúde e das equipes de saúde da família (ESF) nas ações do Programa de Controle da Hanseníase (PCH), a fim de melhorar o exame de contato e a detecção precoce dos doentes.

7 4 METODOLOGIA Em 2009 a Gerencia Técnica do Programa de Controle da Tuberculose e Hanseníase (GT-PCT/PCH) apresentou o Plano de Ação do triênio 2010-2012 para a Associação Alemã de Assistência aos Hansenianos e Tuberculosos (DAHW) sendo o financiamento aprovado pela Alemanha no valor anual de aproximadamente R$ 50.000,00 para a sua efetivação. A liberação para início das atividades ocorreu no primeiro trimestre de cada ano. Primeiramente ocorreu a definição de áreas prioritárias ficando definido que as ações seriam iniciadas nos municípios com elevada endemia, o que incluiu as regiões de Coxim, Aquidauana, Nova Andradina, Corumbá e Ladário e duas cidades da região de Campo Grande: Sidrolândia e Ribas do Rio Pardo. Em 2010 foram incluídos os municípios das 4 regiões de Dourados, Fátima do Sul, dos situados na linha de fronteira com Paraguai, dois serviços paraguaios de Capitan Bado e de Pedro Juan Caballero, além de Campo Grande. Em 2012, foram contemplados municípios da região de Jardim e Paranaíba. Foi definida como proposta de trabalho pelo médico, a aplicação de um pré-teste para levantar o conhecimento dos participantes. Explanação sobre a situação epidemiológica da hanseníase no estado e nos municípios foi apresentada pela GT-PCT/PCH, e ministrado aula teórica em regime de exposição dialogada versando sobre aspectos clínicos, epidemiológicos, laboratoriais e operacionais. O Plano foi colocado em prática com a participação dos coordenadores municipais dos (PCT/PCH) dos 53 (cinqüenta e três) municípios priorizados e cada município ficou encarregado em convidaram os profissionais, escolher o local para realização da aula teórica, da aula prática, convidar os pacientes para o treinamento e demais medidas. Ao monitor (médico dermatologista) do Instituto Lauro Souza Lima (ILSL/BAURU/SP) coube trazer os materiais específicos para realizar os exames clínicos, laboratoriais além de material educativo e de divulgação sobre a doença, materiais estes que foram complementados com os do LACEN-MS, além da SES e da SMS.

8 Foram eleitos para compor o grupo a receber treinamento específico médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos, bioquímicos, biomédicos, auxiliares e técnicos de enfermagem e de laboratório e agentes comunitários de saúde. Representantes do Conselho Municipal de Saúde foram convidados para acompanhar o desenvolvimento das ações, como forma de fortalecer o apoio aos usuários em busca do atendimento integral pela equipe municipal ou encaminhamento para atendimento em outros serviços. A equipe de monitores era formada por um médico dermatologista e hansenólogo de um Centro de Referência em Hanseníase, de um farmacêutico bioquímico do Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN- MS), um fisioterapeuta/ terapeuta ocupacional e um enfermeiro da SES. Estes treinamentos foram realizados através de atendimento em uma unidade de saúde, dos contatos de hanseníase convidados pelos coordenadores municipais do PCH, previamente esclarecidos sobre o atendimento em regime de treinamento. Outros pacientes queixosos também compareceram em busca de atendimento. Os atendimentos eram realizados com a equipe de monitores na presença dos profissionais do município e quando necessário eram submetidos a coleta de exame ou avaliação físico-funcional. O treinamento com fisioterapeutas ou terapeuta ocupacional ocorreu através da avaliação simplificada demonstrada pelo médico, ou através do atendimento realizado pelo monitor fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional demonstrando como realizar avaliação físico-funcional, avaliação do grau de incapacidade física, orientando auto cuidado e prevenção de incapacidades. Foi ministrada aula prática com atendimento da clientela convidada, destinada aos profissionais envolvidos. Os pacientes que aguardavam atendimento participaram de palestras educativas e esclarecimentos sobre a doença. O atendimento era realizado pela equipe de monitores em parceria com profissionais do município. Cada caso era amplamente discutido com os participantes e monitores incluindo diagnóstico e condutas assistencial inerentes a cada profissional. Havendo indicação de baciloscopia, a técnica era demonstrada pelos monitores e realizada pelos treinandos de forma supervisionada, seguindo as novas recomendações do Manual de Baciloscopia do Ministério da Saúde. O treinamento com os profissionais de laboratório para a realização da baciloscopia ocorreu

9 através da coleta, confecção do esfregaço, coloração, leitura e liberação do resultado em 56 municípios. A rotina era executada com equipe do laboratório municipal, com avaliação e checagem dos corantes. Após o treinamento a equipe da GT-PCT/PCH consolidou os dados dos atendimentos, avaliou os pontos fracos e fortes do serviço municipal e retroalimentou os serviços com os dados e recomendações, havendo envio de relatório ao gestor municipal. Foi elaborada matéria sobre as ações realizadas e repassada para divulgação no site da DAHW (www.dahwmt.org.br) e em eventos técnicos, científicos e de gestão. 5 RESULTADOS ALCANÇADOS Foram atingidos 1.985 profissionais, 560 técnicos e pessoas da comunidade. Foram atendidos 1.136 pacientes, 503 contatos, diagnóstico de 223 casos novos, com confirmação da doença entre contatos em 155 casos (30,8%), evidenciando fragilidade desta rotina nos serviços municipais e endemia oculta. Para diagnóstico ou avaliação do tratamento foram coletadas 174 baciloscopias, além do atendimento de 85 pacientes em surto reacional, com indicação para 75 pacientes de retratamento ou reinício do tratamento suspenso. De forma indireta através do SINAN pelo monitoramento dos indicadores estabelecidos pelo Ministério da Saúde, entre eles: a) incremento nas notificações: a partir dos treinamentos, os profissionais passaram a buscar e examinar ou reexaminar os contatos. Esta rotina implementou a notificação de casos novos entre 26 municípios (44,0%), com incremento variando de 10,0% a 450,0%, representando 7,9% para os municípios treinados e 3,5% para Mato Grosso do Sul; b) melhoria do exame de contato: os percentuais de exame de contatos em nível estadual referente a 2008, 2009 e 2010, avaliado no primeiro semestre do ano posterior, e avaliado no primeiro trimestre de 2012, mostrou melhoria dos percentuais em 21 municípios em 2008, em 14 municípios em 2009, em 37 municípios em 2010;

10 c) melhoria na rotina laboratorial: as supervisões realizadas nos laboratórios dos 27 municípios mostraram a utilização da técnica de coleta, coloração, corante e leitura de acordo com a técnica orientada durante treinamento que está padronizada pelo Ministério da Saúde desde 2009. Também houve incremento em 2012 do número de municípios que passaram a enviar lâminas ao LACEN-MS para o controle de qualidade (37% - 2011 e 50% - 2012); d) melhoria na atenção aos doentes: através das supervisões realizadas em 2011 e 2012 (16 e 36 municípios) tem sido verificado nas localidades que dispõem de fisioterapeutas/to treinados, que houve sensível melhoria, com incorporação destes profissionais na avaliação físico-funcional dos doentes, tanto no diagnóstico quanto na cura, prevenção e recuperação de incapacidades físicas; e) desencadeamento de dois outros treinamentos em 2010 para atender as necessidades dos doentes, identificados durante o treinamento, privilegiando técnicos dos municípios com as respectivas necessidades. f) adoção de medidas imediatas junto aos laboratórios municipais no fornecimento dos Kits pelo LACEN-MS para uso no diagnóstico laboratorial da hanseníase, garantindo a qualidade dos procedimentos, sem custos aos municípios. Entre os principais obstáculos, destaca-se a falta de prioridade política da gestão municipal para o desenvolvimento de ações efetivas relacionadas ao diagnóstico e tratamento da hanseníase. Os fatores críticos para o sucesso do treinamento foram: adesão do município à proposta de treinamento; monitores capacitados, com experiência nas respectivas áreas, com disponibilidade para permanecer uma semana em campo, vinculados à serviços e com perfil adequado para realizar um atendimento mais humanizado; Identificação de falhas e adoção de medidas de ajustes pelos monitores no transcorrer do evento, com apoio e assessoria às equipes municipais na busca de soluções. Destaca-se, ainda, a garantia de financiamento das despesas pela ONG DAHW e Secretaria de Estado de Saúde no apoio necessário à equipe para o cumprimento da agenda.

11 6 CONCLUSÕES A prática foi considerada inovadora e eficaz, visto que a estratégia favoreceu, além da execução da proposta de trabalho, o diagnóstico da situação das ações de controle da hanseníase nos municípios, incluindo a principal fragilidade do serviço que se refere ao diagnóstico tardio entre contatos. A estratégia inova ao atingir principalmente os profissionais médicos, colocando-os diante de uma doença endêmica, com o propósito de capacitá-los no atendimento de acordo com protocolos. A viabilidade dessa modalidade de ação se dá considerando que a população aceitou ser atendida em regime de treinamento, podendo compartilhar suas dificuldades quanto à qualidade do atendimento recebido. A assistência da clientela-alvo por equipe multiprofissional articulada é fundamental, com destaque para o papel do médico no diagnóstico e prescrição do tratamento. Destaca-se, a relevância do exame laboratorial para melhor condução dos casos, e a prevenção de incapacidades física pela ação do fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional e demais membros da equipe de enfermagem. É fundamental o papel do agente comunitário de saúde suspeitando da existência de possíveis casos, orientando e apoiando a comunidade na assistência e tratamento. Além dos benefícios trazidos para os profissionais (capacitação para o diagnóstico da doença), muitos casos e contatos puderam ser adequadamente atendidos e tratados. Todos estes aspectos foram amplamente discutidos com a totalidade dos envolvidos, dando-se ênfase ao tratamento como única forma de evitar novos casos e à afirmação de que o problema existe e precisa ser adequadamente enfrentado. Cabe um destaque para a aproximação dos serviços de referência nacional às necessidades da população e dos profissionais sul-mato-grossenses que carecem de informações especializadas quando os problemas são mais complexos.

12 REFERÊNCIAS BERNARDES C. A.; SANTOS, A. F; PADOVANI, C. T. J.;, SANTOS, L. F; HANS FILHO, G. Incapacidade física em hansenianos de Campo Grande Mato Grosso do Sul. Hanseníase Internationalis, v. 34, n. 1, p. 17-25, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde no Brasil: norma operacional básica/96. Brasília: Ministério da Saúde, 1997. BRASIL. Portaria n 1073/GM de 26 de setembro de 2000. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, 28 de setembro de 2000. Seção 2, 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Controle da Hanseníase. Plano de Aceleração do Crescimento. Programa mais saúde: direito de todos 2008/2011. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. BRASIL. Ministério da Saúde. Distribuição da hanseníase no Brasil. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde, 2012. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/ profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31200>. Acesso em: 24 abr. 2012. MATO GROSSO DO SUL. Secretaria de Estado de Saúde. Vigilância Epidemiológica. Tuberculose e hanseníase: indicadores epidemiológicos e operacionais da Hanseníase - 2001 a 2009. Disponível em:< http://www.saude.ms.gov.br/index.php?templat=vis&site=116&id_comp=2704&id_reg =89&voltar=lista&site_reg=116&id_comp_orig=2704>. Acesso em: 28 jan. 2012. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de informação de agravos de notificação. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria conjunta Nº 125, de 26 de março de 2009, 2009a. Disponível em: http://bvsms.saude.gov. br/bvs/saudelegis/svs/2009/poc0125_26_03_2009.html>. Acesso em: 18 mar. 2012. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria Nº 2.669, de 3 de novembro de 2009, 2009b. Disponível em: <http://portalweb04.saude.gov.br/sispacto/portaria2669_versao_ impressao.pdf>. Acesso em: 14 jun. 2012. MIRANZI, S. S. C.; PEREIRA, L. H. M.; NUNES, A. A. Perfil epidemiológico da hanseníase em um município brasileiro, no período de 2000 a 2006. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 43, n. 1, p. 62-67, 2010. WHO. Estratégia global aprimorada para redução adicional da carga da hanseníase: período do plano: 2011-2015. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2010.

13 AUTORIA Marli Marques Gerente Técnica do Programa de Controle da Tuberculose e Hanseníase da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul; aluna do curso de pós-graduação em doenças infecciosas e parasitárias da UFMS. Endereço eletrônico: marlale3@hotmail.com Eunice Atsuko Totumi Cunha Farmacêutica-bioquímica do Laboratório Central de Saúde Pública de Mato Grosso do Sul/SES/MS. Jaison Antonio Barreto Médico, Dermatologista, Hansenólogo do Instituto Lauro Souza Lima - Baurú/SP. Sonia Maria de Oliveira de Andrade Docente do curso de pós-graduação em doenças infecciosas e parasitárias da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul/UFMS..