DESCENTRALIZAÇÃO DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE CASCAVEL Elizabeth Aparecida de Souza 1 Maristela Salete Maraschin 2 Patrícia de Aguiar Dias 3

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1 DESCENTRALIZAÇÃO DA HANSENÍASE NO MUNICÍPIO DE CASCAVEL Elizabeth Aparecida de Souza 1 Maristela Salete Maraschin 2 Patrícia de Aguiar Dias 3 Resumo: A hanseníase é uma doença muito antiga, considerada mutilante e incurável na antiguidade, provocando rejeição e discriminação ao doente, pela sociedade. Durante muito tempo os doentes foram confinados em leprosários. Objetivando melhorar o diagnóstico precoce dos casos, realizar tratamento adequado, evitar incapacidade resultante da doença, promover ações de divulgação da doença, junto à comunidade, melhoria quanto ao acesso aos serviços, diagnóstico e tratamento, o município de Cascavel iniciou o processo de descentralização das ações/acompanhamento de todos os casos de hanseníase, no ano de 2001, priorizando as Unidades Básicas de Saúde com maior número de casos. A descoberta precoce de casos é uma medida importante para prevenir as incapacidades causadas pela doença e controlar os focos de infecção. As atividades de prevenção e tratamento de incapacidades físicas não devem ser dissociadas do tratamento PQT e devem ser baseadas nas informações obtidas por meio da avaliação neurológica, realizada na consulta e ou diagnóstico. Serão desenvolvidas durante o acompanhamento de cada caso e devem ser integradas na rotina dos serviços das unidades de saúde, de acordo com o seu grau de complexidade (BRASIL, 2002). Dentre as ações do processo de descentralização, também estão sendo priorizadas ações de instrumentalização constantemente para todos os profissionais das Unidades Básicas de Saúde, que acompanham os doentes. Introdução: A Hanseníase é uma doença muito antiga, com uma terrível imagem na história e na memória da humanidade, foi considerada uma doença contagiosa, mutilante e incurável, provocando uma atitude de rejeição e discriminação do doente e sua exclusão da sociedade. Durante muito tempo os doentes foram confinados e tratados 1 Docente da Universidade Paranaense/UNIPAR. Enfermeira da 10ª Regional de Saúde/Cascavel, na seção da Vigilância Epidemiológica. Rua Rio de Janeiro Nº 704, Cep , Cascavel. Fone prabeth@terra.com.br. 2 Docente da Universidade Estadual do Oeste do Paraná/UNIOESTE, do Colegiado de Enfermagem. Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde, setor de Vigilância Epidemiológica. 3 Enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde, do setor de Vigilância Epidemiológica.

2 em leprosários. A Hanseníase é uma doença infecto-contagiosa, causada pelo bacilo Mycobacterium leprae (M. leprae), ou bacilo de Hansen, o qual é um parasita intracelular obrigatório com tropismo por células cutâneas e dos nervos periféricos. Apresenta evolução lenta que se manifesta por meio de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões de pele e de nervos periféricos principalmente nos olhos, mãos e pés. O comprometimento da pele e nervos periféricos podem causar sérias incapacidades físicas e sociais, evoluindo para deformidades quanto mais tardio for o diagnóstico e tratamento. O homem doente é considerado a única fonte de infecção da Hanseníase. O contágio ocorre através das formas contagiantes de doentes que não estejam em tratamento. A principal via de eliminação e a mais provável porta de entrada são as vias aéreas superiores. O aparecimento da doença na pessoa infectada e suas diferentes manifestações clínicas dependem da resposta do sistema imunológico do organismo atingido e podem ocorrer após um longo período de incubação, em média de 2 a 7 anos. Há casos, porém, de períodos de incubação mais ou menos longos. O risco de adoecer sofre influências das condições individuais, entre outros fatores relacionados aos níveis de endemia e às condições sócio-econômico desfavorável, assim como precárias condições de vida e de saúde e o elevado número de ocupação das moradias. A hanseníase geralmente manifesta-se pôr meio de lesões de pele, como: manchas esbranquiçadas ou avermelhadas, pápulas, infiltrações, tubérculos e nódulos com alteração de sensibilidade (hipoestesia ou anestesia). Podendo manifestar-se também pôr meio de lesões nos troncos nervosos periféricos, causados pela ação direta do bacilo nos nervos (neurite) ou reação do organismo ao bacilo (estado reacional). As pessoas que adoecem, o grau de imunidade varia e determina a manifestação clínica e a evolução da doença. As formas de manifestação clínica da Hanseníase são quatro: Indeterminada (I), Tiberculóide (T), Virchoviana (V) e Dimorfa (D). A partir da forma Indeterminada, os doentes que tem maior imunidade para o bacilo evoluem para a forma T e os que não apresentam imunidade, desenvolvem a forma V. Alguns doentes apresentam um grau de imunidade instável e desenvolvem a forma D (intermediária). O diagnóstico da Hanseníase é realizado principalmente por meio do exame clínico do paciente, buscando identificar sinais característicos da doença como: lesões ou áreas da pele com alteração de sensibilidade e ou comprometimento ou lesões dos nervos periféricos. Como apoio diagnóstico utiliza-se também a baciloscopia que é o exame microscópico onde se

3 observa o M. leprae diretamente na linfa, coletados dos lóbulos auriculares e/ ou cotovelos e lesões. Os doentes são classificados operacionalmente para fins de tratamento em paucibacilar (PB), quando apresentam até 5 lesões de pele ou multibacilares (MB), quando apresentam mais de 5 lesões. Podendo ainda ser classificado com base no resultado da baciloscopia: PB apresentam baciloscopia negativa e correspondem às formas clínicas I e T; os casos multibacilares apresentam baciloscopia positiva e correspondem à forma clínica V e à forma clínica D pode apresentar baciloscopia positiva e ou negativa. Após confirmação diagnóstica deve-se proceder a investigação epidemiológica, procurando identificar a fonte de contágio do doente, descobrir novos casos de Hanseníase entre as pessoas que convivem com o doente no mesmo domicílio (contato intradomiciliares) e prevenir a contaminação de outras pessoas. Os contatos intradomiciliares devem ser submetidos ao exame dermatoneurológicos, pois são mais propensas as contaminações do que a população em geral. No caso da confirmação da doença, os mesmos devem receber tratamento específico. Os contatos sem confirmação diagnóstica, devem receber informação sobre a doença e ficar vigilantes quanto ao aparecimento de sinais e sintomas da Hanseníase. Para maior proteção desses contatos utiliza-se a vacina BCG (Bacilo de Calmette- Guérin). O tratamento da Hanseníase sofreu uma revolução no final década de 40 com a introdução da Dapsona, os pacientes gradativamente passaram a ser tratados ambulatorialmente em serviços gerais de saúde, tornando-se um problema de Saúde Pública, mas o tratamento da doença com esta droga durava muitos anos, dificultando o acompanhamento do doente e desenvolvendo bacilos resistentes a dapsona, sendo cada vez menos efetivo. Apenas em 1982 por recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde (MS) adotou a utilização da Poliquimioterapia (PQT) constituída pela combinação de medicamentos (Rifampicina, Dapsona e Clofazemina) e com administração associada a qual evita a resistência medicamentosa do bacilo. A PQT destrói o bacilo, tornando-o inviável, rompendo a cadeia epidemiológica da doença, tornando a cura mais rápida, possibilitando a eliminação da doença. O tratamento padrão PQT obedece o seguinte esquema: PB utiliza Rifampicina (RFM) e Dapsona (DDS), acondicionadas numa cartela/blister, para administração mensal (de 28 dias em 28 dias), com duração de tratamento de 6 a 9 meses e critério de alta de 6 doses em até 9 meses.

4 MB utiliza Rifampicina (RFM), Dapsona (DDS) e Clofazemina (CFZ), acondicionadas numa cartela/blister, para administração mensal (de 28 dias em 28 dias), com duração de tratamento de 12 a 18 meses e critério de alta de 12 doses em até 18 meses. Durante o tratamento da Hanseníase podem ocorrer 2 tipos de intercorrência: Estados reacionais: são a principal causa da lesão dos nervos e de incapacidades físicas provocadas por essas lesões, podendo ocorrer antes, durante ou após o tratamento, os quais devem ser tratados imediatamente em regime ambulatórias. Efeitos colaterais de medicamentos: Os medicamentos utilizados no tratamento PQT e no tratamento dos estados reacionais podem provocar efeitos colaterais. Os profissionais devem estar atentos e adotar condutas necessárias para combatê-los. Os pacientes devem ser acompanhados após a alta, pois podem ocorrer intercorrência, tais como recidivas e estados reacionais. Diante da proposta do Ministério da Saúde (MS), em eliminar a Hanseníase até o ano de 2000, meta esta estabelecida em 1991 na 44ª Assembléia da Organização Mundial da Saúde (OMS), tendo como objetivo a redução do coeficiente de prevalência para menos de um (1) caso por habitantes, o Brasil não atingiu a meta proposta e vem ocupando o 2º lugar do mundo e o 1º das Américas em números absolutos de casos da doença, sendo um país onde a hanseníase é ainda um problema de Saúde Pública dada a sua alta prevalência e um aumento constante dos coeficientes de detecção. Segundo Brasil (2000), em 1999-Genebra, houve uma reunião especial do Comitê Consultor para Eliminação da Hanseníase da OMS, na qual concluiu-se por uma revisão crítica da estratégia de eliminação. A mais importante recomendação da reunião foi que, embora a estratégia de eliminação continue válida, necessita ser intensificada. Para os países que ainda não atingiram a fase de eliminação a OMS recomenda a descentralização das atividades e a delegação das responsabilidades pela eliminação da Hanseníase a nível municipal. Conforme Brasil (2000), por meio da Portaria nº 816/GM de 26 de julho de 2000 do Ministério da Saúde, a qual define as diretrizes de combate à hanseníase Brasil (2001), Portaria nº2182 de 21 de novembro de 2001, a qual criou o Grupo Nacional para acompanhamento mobilização e intensificação das ações para a eliminação da hanseníase e controle da tuberculose no país. Em 21 de novembro de 2001 o MS em parceria com estados, municípios e outras instituições lançou o Plano Nacional de

5 Mobilização e intensificação das ações para eliminação da hanseníase e controle da tuberculose, assumindo o compromisso de eliminar a hanseníase até O Brasil obteve uma redução significativa no número de casos, de 19 para 4,68 doentes em cada habitantes, no período de 1985 à 2000, o Estado do Paraná também apresentou redução no mesmo período de 23.8 para 2.75 doentes em cada habitantes e para o município de Cascavel, nos anos 1997 e 2001, o coeficiente prevalência foi de 3,49/ habitantes e 2,77/ habitantes, em 2001 (SINAN, 2002). Diante da proposta da descentralização das ações para eliminação e controle da referida doença, o município de Cascavel, iniciou o processo de descentralização no ano de 2001, gradativamente, iniciando este processo por Unidades Básicas de Saúde com maior incidência. Algumas dificuldades foram enfrentadas, dentre elas, podemos destacar, ausência de um trabalho sistematizado de divulgação com a população em geral; falta de instrumentalização contínua ao pessoal da rede de serviços para detecção, diagnóstico e tratamento dos casos existentes; busca dos faltosos em tempo hábil, evitando assim o abandono do doente e dos profissionais das equipes. Ressaltamos que o município não possui serviços de prevenção e tratamento de incapacidades físicas, na unidade de referência. Como a hanseníase é uma doença de fácil diagnóstico e tratamento com a PQT/OMS, possibilitando a cura em períodos de tempo relativamente curtos, devendo ser realizado em regime ambulatorial nas Unidades Básicas de Saúde, não havendo necessidade de especialistas ou equipamentos sofisticados para o desenvolvimento das atividades de controle da doença e ainda as decisões sobre o tratamento integral a ser instituído para cada paciente devem basear-se nas informações obtidas durante o processo de diagnóstico da doença (Brasil, 2001). Para que o município alcance a taxa de prevalência de menos de 1 doente para cada habitantes, há necessidade de conhecer a sua situação epidemiológica para definir as ações prioritárias a serem adotadas. Segundo (Brasil, 1999), o abandono ao tratamento é um obstáculo a ser superado uma vez que no Brasil, em média 18% dos doentes abandonam o tratamento antes de completá-lo, o que tem como causas principais a má organização interna e a baixa cobertura dos serviços, obrigando o paciente a grandes esperas e deslocamentos na busca de um serviço para o seu diagnóstico e tratamento. Conforme (Brasil, 2001), a descoberta precoce de casos é uma medida importante para prevenir as incapacidades causadas pela doença e controlar os focos de infecção. As

6 atividades de prevenção e tratamento de incapacidades físicas não devem ser dissociadas do tratamento PQT e devem ser baseadas nas informações obtidas por meio da avaliação neurológica, realizada na consulta e ou diagnóstico. Serão desenvolvidas durante o acompanhamento de cada caso e devem ser integradas na rotina dos serviços das unidades de saúde, de acordo com o seu grau de complexidade (BRASIL, 2002). Ainda para o mesmo autor, ações simples de prevenção e de tratamento de incapacidades físicas por técnicas simples devem ser executadas todas na sua própria unidade de saúde, inclusive por pessoal auxiliar devidamente treinadas e sob supervisão técnica adequada. Ressaltamos que os casos mais complexos devem ser encaminhados à unidade de referência, onde haja profissionais especializados como fisioterapeutas. Conforme exposto, justificamos a necessidade da implantação da descentralização das ações de eliminação da Hanseníase no município de Cascavel, integrado com a Secretaria de Estado da Saúde (SESA), representado por meio da 10ª Regional de Saúde e Consórcio Intermunicipal de Saúde do Oeste do Paraná/CISOP, responsável pelo serviço de Dermatologia Sanitária. Objetivos: Reduzir a taxa de prevalência a menos de 1 caso para habitantes até 2005 no município de Cascavel; Descentralizar as atividades para as UBS; Diagnosticar e tratar com poliquimioterapia todos os casos novos; Diagnosticar e tratar precocemente a Hanseníase de maneira a evitar o surgimento de incapacidade físicas; Dar alta por cura em pelo menos 80% dos casos que iniciaram o tratamento; Melhorar a vigilância e o monitoramento das ações em todos os níveis; Promover atividades de integração do serviço de referência em Hanseníase com os serviços da atenção básica do município, incluindo a capacitação dos profissionais; Promover a integração dos profissionais das equipes Saúde da Família na descoberta de casos, tratamento e acompanhamento do caso. Metodologia: Com intuito de definirmos os objetivos propostos para esta descentralização, pretendemos desenvolver uma pesquisa qualitativa, que segundo Minayo (23: 1996), reflete posições frente a realidade, momentos do desenvolvimento e da dinâmica social, preocupações e interesses de classes e de grupos determinados. Inicialmente

7 realizaremos o levantamento de dados de 1997 a 2001 dos coeficientes de incidência para conhecer o número de casos novos da doença e o coeficiente de prevalência, bem como conhecer o total dos casos existentes em tratamento no município. Na seqüência será realizado o desenvolvimento de recursos humanos através da capacitação dos profissionais que atuam nas unidades básicas de saúde. O desenvolvimento do trabalho inicialmente acontece nas Unidades Básicas de Saúde consideradas como prioridade, tais como UBS Cascavel Velho, Interlagos, Santa Cruz, Faculdade, por apresentar o maior número absoluto de casos. No segundo momento será contempladas as demais UBS. A análise dos dados coletados de cada UBS será discutida individualmente pela equipe de Vigilância Epidemiológica Municipal com demais profissionais de saúde das UBS, adotando assim estratégias de ação de acordo com a realidade local e os eixos básicos propostos no Plano Nacional de Mobilização. Como resultado da sistematização da assistência, bem como atenção integral e a hierarquização dos serviços, os profissionais deverão realizar diagnóstico e tratamento precoce. Em relação aos dados devemos reduzir o coeficiente de prevalência para no mínimo 1/ habitantes nos município até o ano de O período de realização desta descentralização foi iniciada em novembro de 2001, o qual está em processo de desenvolvimento nas UBS de saúde do município de Cascavel e nas 10 Equipes de Saúde da Família já implantadas. Resultados: Após a análise da série histórica no período de 1997 a 2000, por meio do número de casos notificados e em tratamento, na Vigilância Epidemiológica Municipal verificamos a incidência média de 2,47/ habitantes e a prevalência média de 3,96/ habitantes, a qual manteve-se no patamar muito alto de endemicidade, não ocorrendo uma variação significativa nos coeficientes apresentados até então. Ao analisarmos os números absolutos em relação as formas clínicas da doença notificadas, observamos um elevado número de casos da forma V, significando diagnóstico tardio, podendo apresentar aumento no número de incapacidades e deformidades já instaladas. Diante do quadro apresentado, no período de novembro de 2001 a abril de 2002 foram realizadas oficinas de instrumentalizações de recursos humanas multiprofissionais (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, assistente social e agente comunitários de saúde). Para os médicos e enfermeiros realizou-se também uma

8 capacitação prática na unidade de referência. Após a descentralização, no primeiro momento houve um aumento no número de casos elevando assim o coeficiente de incidência. Este aumento era esperado ocorrer, pois significa uma melhora no diagnóstico precoce. Com as ações de descentralização, observamos melhoria no acesso da população em relação a diagnóstico, tratamento e informações sobre a doença e ainda houve interação entre a equipe da UBS com o doente e sua família. Conclusões: Este é um trabalho que está em desenvolvimento, os resultados neste período de tempo, demandarão na continuidade das ações propostas por esta descentralização. Observamos que os profissionais que atuam nas UBS necessitam ser instrumentalizados constantemente sobre os mais importantes e atualizados conhecimentos para a abordagem do paciente de Hanseníase, para realizar o diagnóstico precoce, vigilância de contatos, prevenção de incapacidades físicas, ministrar tratamento e realizar acompanhamento do paciente e realização de atividades educativas para a população em geral. Em decorrência do tratamento PQT/OMS, facilidade de acesso ao aos serviços públicos de saúde e as informações sobre a doença, observamos uma diminuição no número de faltosos e abandono. Acreditamos ser também fundamental sensibilizar os profissionais de saúde que atuam nas UBS quanto à importância das notificações obrigatórias, com preenchimento da ficha de investigação, para que medidas de prevenção e promoção à saúde possam ser planejadas e desencadeadas, intervindo assim no processo saúde-doença individual e ou coletiva, contribuindo para a eliminação da doença no município, evitando a desintegração familiar e social dos pacientes. Referências: BRASIL. Ministério da Saúde. Guia para Implementar as atividades de Controle da Hanseníase nos Planos Estaduais e Municipais de Saúde. Brasília, Ministério da Saúde. Guia para controle da Hanseníase. Brasília, Ministério da Saúde. Guia para utilização de medicamentos e imunobiológicos na área de Hanseníase. Brasília, Ministério da Saúde. Hanseníase Atividades de controle e manual de procedimentos. Brasília, 2001.

9 . Boletim de Pneumologia Sanitária vol. 8, nº 1 jan/jun de 2000 pg 49.. Ministério da Saúde. Portaria Nº 816 de 26 de julho de DOU 144 E página 26 Seção 1 de 27 de julho Ministério da Saúde. Portaria Nº 2182 de 21 de novembro de MINAYO, M. C. de S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 2ª. Ed. São Paulo/Rio de Janeiro: HUCITEC/ABRASCO, SINAN. Sistema de Informação sobre Agravos de Notificação. 10ª Regional de Saúde, 2002.