Planejamento pré-operatório O tamanho correto do implante é estimado pré-operatoriamente utilizando-se gabaritos para raio-x. Na visão póstero-anterior, o componente radial não deve se estender além da extremidade do estilóide radial. O componente carpal não deve se estender mais que 2 mm sobre as margens do carpo no nível da osteotomia. Em geral, selecione o menor tamanho de implante quando decidir entre dois tamanhos. Recomendações Gerais Deve-se administrar antibiótico profilático. Tanto anestesia geral quanto anestesia local são apropriadas. Utiliza-se um torniquete não-estéril. Uma tira de filme adesivo transparente é aplicada no dorso da mão e punho para proteger a pele de danos durante a instrumentação. A fluoroscopia é um acessório útil para confirmar as posições dos guias e implantes. Guarde todo o osso ressectado durante o procedimento para utilização no enxerto ósseo do carpo para se atingir uma artrodese intercarpal. Técnica Cirúrgica Etapa 1. Incisão Cirúrgica Uma incisão longitudinal dorsal é feita sobre o punho alinhada com a terceira metacarpal, se estendendo proximalmente ao meio da haste. A pele e tecidos subcutâneos são elevados juntamente para fora do retináculo extensor, com cuidado para proteger o nervo radial superficial e a ramificação cutânea dorsal do nervo ulnar. O compartimento ECU (Extensor Carpi Ulnaris) é aberto ao longo de sua margem volar e todo o retináculo é elevado radialmente ao sépto entre o primeiro e segundo compartimentos extensores. (Fig. 1). Cada sépto é dividido cuidadosamente para evitar rupturas no retináculo, especialmente no tubérculo de Lister, que pode precisar ser osteotomizado. Uma tenossinovectomia é realizada se necessário, e os tendões são inspecionados. O ECRB (Extensor Carpi Radialis Brevis) deve estar intacto ou reparável (preferencialmente o ECRL (Extensor Carpi Radialis Longus) também é funcional). As alças venosas são utilizadas para retrair os tendões extensores. Fig. 1
Etapa 2. Exposição da Articulação A cápsula do punho dorsal é levantada como um retalho retangular baseado distalmente. A cápsula é levantada em continuidade com a cápsula DRUJ (Distal Radioulnar Joint, Articulação Radioulnar Distal) dorsal e periósteo sobre 1cm distal do rádio para criar um retalho maior para fechamento sobre a prótese. (Fig. 2). As laterais do retalho são formadas nos soalhos do 1º e 6º compartimentos extensores. Os compartimentos braquioradial e 1º extensor são elevados subperiósticamente do estilóide distal. O punho é completamente flexionado para expor a articulação. São realizadas sinovectomias das articulações radiocarpal e radioulnar distal quando necessário. Se a articulação radioulnal distal estiver artrítica ou se houver uma erosão severa do rádio distal, a ulna distal é ressectada através de seu colo. Fig. 2 Etapa 3. Preparo do Rádio Utilizando uma sovela para ossos, é feito um furo através da superfície articular do rádio cerca de 5 mm abaixo de sua borda dorsal e exatamente radial ao tubérculo de Lister. Alargue o furo com um cureta. A haste guia de alinhamento radial é inserida no furo e avançada até o canal medular. (Fig. 3). Deve-se utilizar fluoroscopia para confirmar se a haste guia está centralizada dentro do canal. A barra guia radial é deslizada sobre a haste até que ela toque o rádio. O bloco guia de corte radial (esquerdo ou direito) é montado sobre a barra guia e deslizado na posição correta.. Ele é posicionado para guiar o corte de serra exatamente abaixo da superfície articular. (Fig. 4). Enquanto a face inferior curva do bloco de corte é mantida alinhada com a superfície dorsal do rádio, dois ou três fios "K" de 1,1 mm são inseridos através dos furos no bloco de corte e perfuram o rádio distal. O bloco de corte possui quatro fileiras de três furos com espaçamento de 2 mm. Ao utilizar os furos do meio das fileiras, o bloco de corte pode ser ajustado proximalmente ou distalmente se a posição inicial estava incorreta. (Fig. 5). Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5
A haste de alinhamento e barra guia são removidas e o bloco de corte é deslizado contra o rádio. O tubérculo de Lister pode ter que ser removido para assentar completamente o bloco de corte. Os fios "K" são cortados alguns milímetros acima do bloco de corte. A posição do bloco de corte é checada para um nível adequado de ressecção e ajustado se necessário. Uma pequena serra oscilante é utilizada para fazer a osteotomia radial. Para finalizar o corte através do córtex volar, o bloco de corte pode ter que ser removido. O bloco de corte e fios "K" são removidos. A haste de alinhamento é re-inserida no furo no rádio. Uma broca de tamanho adequado é inserida no cabo de broca na posição para um alargamento "padrão" ou "mínimo". A broca é deslizada sobre a haste de alinhamento e sua face ulnar é alinhada paralela à incisura sigmóide do rádio. (Fig. 6). Utilizando um martelo, a broca é conduzida dentro do rádio distal até que seu colar esteja rente à superfície cortada do rádio. (Fig. 7). A broca e haste de alinhamento são removidas. Fig. 6
Fig. 7 Um componente radial de teste é inserido utilizando o impactor, com cuidado para manter o alinhamento correto dentro da metáfise preparada. A ferramenta extratora (cabo "T") é aplicada e o teste removido. Etapa 4. Preparo do Carpo Se a escafóide e o tríquetro estiverem móveis, o preparo do carpo é facilitado por uma primeira colocação de pino temporária desses ossos junto ao capitato e hamato em suas posições mais reduzidas. Os fios "K" são inseridos através de suas partes distais exatamente abaixo dos córtices dorsais para evitar interferir na osteotomia e inserção do componente carpal. Os fios "K" podem ser colocados no local certo através da implantação final do componente carpal. O semilunar é extirpado por uma dissecção afiada ou uma pinça rongeur. A placa guia de broca correspondente ao tamanho selecionado de implante é inserida no guia de broca modular. Ao aplicar o guia de broca, a placa guia é colocada no dorso do capitato, a reentrância é pressionada contra a cabeça do capitato, e a sela é posicionada sobre a 3ª haste metacarpal sobre a pele. (Fig. 8 e 8a). Uma broca de 2,5 mm é utilizada para um furo com diâmetro "mínimo" para a haste do componente carpal. Enquanto o guia de broca é firmemente segurado, a broca é inserida na reentrância e é feito um furo no capitato na profundidade marcada na porção correspondente ao tamanho do implante (extra pequena - 16 mm, pequena - 18 mm, média - 20 mm, grande - 22 mm). O escareador é utilizado para alargar a abertura do furo para acomodar o "ombro"da haste do implante. Para um furo com diâmetro "padrão" para a haste do componente carpal, a luva do fio guia é inserida na reentrância do guia de broca. Um fio guia de 1,4 mm é perfurado através do capitato e dentro da 3ª metacarpal. A luva e guia de broca são removidos sequencialmente. A broca canulada de 3,5 mm é posicionada sobre o fio guia e é feito um furo no capitato na profundidade correta correspondente ao tamanho do implante. O escareador é utilizado para alargar a abertura do furo. Fig.8 Fig. 8A
A barra guia carpal apropriada, para um furo com diâmetro padrão ou mínimo, é inserida no furo do capitato em sua profundidade total. O bloco guia de corte carpal é montado sobre a barra guia e deslizado na posição adequada. Ele é posicionado para guiar o corte de serra através de 1 mm proximal ao hamato, que passará através da cabeça do capitato, cintura do escafóide, e meio do tríquetro. Enquanto a superfície inferior curva do bloco de corte é mantida alinhada com a superfície dorsal do carpo, de dois a quatro fios "K" de 1,1 mm são inseridos através dos furos do bloco de corte e perfurados no carpo. O bloco de corte possui quatro fileiras de dois furos com espaçamento de 2 mm. Utilizando os furos distais nas fileiras, o bloco de corte pode ser ajustado distalmente para ressectar mais carpo se a posição inicial estiver incorreta. (Fig. 9). Os fios "K" são cortados poucos milímetros acima do bloco de corte. A posição do bloco de corte é verificada para um nível adequado de ressecção, e para confirmar se o corte será feito quase perpendicular à 3ª haste metacarpal. Uma pequena serra oscilante é utilizada para fazer a osteotomia carpal. Para finalizar o corte através dos córtices volares o bloco de corte pode ter que ser removido, mas os fios "K" devem permanecer. (Fig. 10). O bloco de corte pode ser re-aplicado para auxiliar na estabilização dos ossos carpais durante o preparo carpal remanescente. Fig. 9 Fig. 10 Um componente carpal de teste é inserido no furo do capitato e sua extremidade dorsal é alinhada com a superfície dorsal do carpo. O guia de broca modular (sem a placa guia de broca) é aplicado com sua reentrância no furo radial do componente e sua sela na 2ª haste metacarpal sobre a pele. Um furo de 2,5 mm é feito através da escafóide, trapezóide, e 2ª articulação CMC (carpometacarpal) a uma profundidade de 30 a 35 mm (marcados na broca). (Fig. 11). Este furo normalmente não é perpendicular ao componente carpal, entretanto, o componente e cabeças dos parafusos são projetados para acomodar inserções de parafusos em ângulos oblíquos. Um parafuso de teste auto-rosqueável de 4,0 mm (azul) é inserido mas não apertado firmemente. (Fig. 12).
Fig. 11 Fig 12
Uma técnica similar é utilizada para a inserção do parafuso de teste ulnar, com pequenas diferenças relevantes. A sela é posicionada sobre a 4ª haste metacarpal sobre a pele. A 4ª metacarpal deve ser mantida elevada (4ª CMC estendida) enquanto perfura para certificar-se de que o furo não esteja direcionado volarmente. O furo é feito através do tríqueto e dentro do hamato mas não cruza a 4ª articulação CMC móvel. Sua profundidade é normalmente 20 mm mas um punho pequeno pode acomodar apenas 15 mm. Um parafuso de teste auto-rosqueável de 4,0 mm é inserido mas não apertado firmemente. Etapa 5. Redução do Teste O componente de teste radial é re-inserido. Um componente de teste carpal de polietileno é aplicado à placa carpal, começando pela espessura padrão. A prótese é reduzida e a amplitude de movimento e estabilidade são verificadas. A prótese é normalmente bem estável e deve demonstrar aproximadamente 35 de flexão e 35 de extensão com rigidez modesta na extensão total. Se a cápsula volar estiver apertada e limitando a extensão, o rádio pode ter que ser encurtado e perfurado novamente utilizando a técnica descrita anteriormente. Se havia uma contratura de flexão pré-operatória, pode ser necessário um alongamento de tendão do flexor carpi ulnaris e ocasionalmente do flexor carpi radialis para atingir um equilíbrio e movimentação adequados. Quando há instabilidade volar, a cápsula volar é inspecionada e se ela estiver destacada, a mesma é reparada na borda do rádio distal. Se a cápsula volar estiver intacta, deve ser utilizado um componente de polietileno mais grosso para aumentar a tensão do tecido mole. Uma instabilidade dorsal moderada deve responder ao fechamento da cápsula mas um polietileno mais grosso é considerado para instabilidade marcante. Etapa 6. Implantação Remova os componentes de teste. Irrigue o corte completamente. Três suturas de colchoeiro horizontal de polyester 2-0 são feitas através dos pequenos furos nos ossos ao longo da extremidade dorsal do rádio distal para o posterior fechamento da cápsula. Se a cabeça ulnar foi ressectada, faça suturas através de seu colo dorsal. Conforme indicado pelo cirurgião, o cimento ósseo é preparado da forma usual e injetado nas cavidades para as hastes dos componentes carpal e radial um pouco antes da implantação final. Utilizando o impactor da placa carpal, a haste do componente carpal verdadeiro é direcionada para o furo do capitato. Insira os parafusos radial e ulnar de 4,5 mm verdadeiros e aperte-os firmemente. Remova do carpo qualquer fio "K" remanescente. Utilizando o impactor radial, o componente radial verdadeiro é direcionado para a metáfise com cuidado para manter o alinhamento correto. Aplique o teste de polietileno para confirmar o tamanho correto. Utilizando o impactor para o componente de polietileno, o componente verdadeiro é encaixado na placa com um firme golpe de martelo. Confirme se o componente de polietileno está completamente ajustado na placa carpal. (Fig. 13). Reduza a prótese e faça uma avaliação final do movimento do punho, equilíbrio e estabilidade. Fig. 13
Etapa 7. Fechamento Evitando os parafusos de fixação do componente carpal, as superfícies articulares intercarpais do tríqueto, hamato, capitato, escafóide e trapezóide são removidas utilizando uma cureta ou broca. Lascas esponjosas de ossos ressectados anteriormente são impactados nos espaços. A cápsula dorsal é re-fixada à margem distal do rádio utilizando as suturas previamente colocadas. A cápsula é reaproximada na articulação radioulnar distal ou fixada ao colo ulnar utilizando as suturas previamente colocadas se a cabeça tiver sido ressectada.. Os aspectos medial e lateral da cápsula são também fechados. Se a cápsula for insuficiente para o fechamento com o punho flexionado em 30, o retináculo extensor é dividido em linha com suas fibras e uma metade é posicionada embaixo dos tendões para aumentar a cápsula. A prótese inteira deve ser coberta para atingir sua estabilidade e funcionamento corretos e evitar irritação do tendão extensor. O retináculo extensor é reparado sobre os tendões para evitar o efeito corda de arco. Se for necessário manter o ECU dorsalmente sobre a ulna, é feito separadamente um laço com o retináculo. Um dreno de sucção é colocado e a pele fechada em camadas. São aplicados um volumoso curativo de gaze e uma tala curta de gesso. Cuidados no Pós-Operatório Elevação cuidadosa e movimentação digital passiva e ativa prematura são encorajadas para reduzir o inchaço. Em aproximadamente 10 dias, as suturas são removidas e é feito um raio-x para confirmar a redução protética. É colocada uma tala plástica de punho removível quando não estiver fazendo exercícios. Um programa moderado de exercícios no punho se inicia nas duas primeiras semanas, incluindo flexão e extensão ativa, desvio radial e ulnar, pronação e supinação. Um fisioterapeuta deve estar envolvido para assegurar o progresso. A tala é suspensa na 4ª semana de pós-operatório e a utilização da mão incentivada. O programa de exercícios é continuado e o fortalecimento adicionado. O agarre e levantamento de peso é desaconselhado nas 8 primeiras semanas. Uma tala dinâmica é eventualmente usada se a recuperação do movimento for difícil ou incompleto. O paciente é advertido contra carga de impacto no punho e uso da mão forçado e repetitivo.