MANUAL PARA EVITAR GLOSAS Prezado (a) Credenciado (a); Com o objetivo de orientá-lo a não ter glosas, criamos este Manual. É sabido que as glosas constituem o maior ponto de atrito entre Rede Credenciada e Operadora, interferindo no valor de repasse do Credenciado e causando um retrabalho para a Operadora, fato desfavorável a ambos. Neste Manual, estaremos orientando o Credenciado, no aspecto técnico e administrativo, de como evitar glosas desnecessárias. Excelente leitura! Depto. de Operações e Credenciamento INPAO Dental
EVITANDO AS GLOSAS ADMINISTRATIVAS São glosas relacionadas a aspectos burocráticos / administrativos, no envio de solicitação / pagamento de procedimentos. Quando o envio da solicitação de um tratamento é realizada através da GTO on line, o próprio sistema não permite erros, porém se o credenciado ainda não aderiu a GTO on line, terá que observar aspectos elencados abaixo: 1. Preencha sempre de forma completa o cabeçalho da GTO. Aos credenciados que utilizam GTO on line, já existe um aviso de possíveis erros com correção em tempo real e basta colocar o código do credenciado, que os demais dados são preenchidos automaticamente, sem erros; 2. No campo da descrição de procedimentos, insira um procedimento por linha; Ex: Forma correta de preenchimento 29-Tabela 30- Código do 31-Descrição 32-Dente / 33-Face Procedimento Região 94 3010 Tartarotomia HASD 94 3010 Tartarotomia HASE 94 3010 Tartarotomia HAID 94 3010 Tartarotomia HAIE 94 910 Restauração 26 O Amálgama 1 face 94 910 Restauração 27 O Amálgama 1 face 94 210 Radiografia 13 Periapical 94 210 Radiografia 14/15 Periapical 94 210 Radiografia Periapical 12/11/21/22 Nota: Observe que no caso das radiografias, inserimos por região e estas regiões estão descritas na Tabela INPAO de Honorários Odontológicos. 3. Nunca deixe de indicar nº de dente, faces envolvidas, arcadas, áreas, código de procedimentos e na medida que for realizando os procedimentos, date e colha a assinatura do beneficiário.
Ex: Profilaxia, Aplicação tópica de flúor, Controle de placa bacteriana - não esquecer de colocar área ASAI; 4. A ANS definiu que a GTO tem 17 linhas, portanto se necessitar de um nº maior de procedimentos, abra nova GTO, sempre informando no campo 7, o número da guia principal. É importante sempre solicitar o que for mais urgente, pois favorece o beneficiário e o credenciado poderá ir enviando para cobrança, na medida que os procedimentos sejam realizados, sem necessitar aguardar final do tratamento (dentro da data de postagem que é 25 de cada mês); 5. Nunca envie a primeira via da GTO (via branca) para solicitação do tratamento proposto, esta via é utilizada APENAS para cobrança; 6. Na medida que for realizando procedimentos, date e colha a assinatura do beneficiário. Caso deixar para colher todas as assinaturas no final do tratamento, correrá o risco do beneficiário não voltar para assinar e não será pago nenhum procedimento sem assinatura do beneficiário; 7. Em cada sessão solicite a carteirinha do beneficiário e um documento com foto, para verificar se a carteirinha pertence ao beneficiário. Infelizmente poderemos nos deparar com pessoas de má fé que usam carteirinhas que não são suas, na tentativa de realizar um tratamento que não possuem direito a realizar; 8. Como não trabalhamos com autorização prévia, é obrigatório seu contato com nossa Central de Atendimento 24H para verificar se o beneficiário está ativo no plano. Para os credenciados que já utilizem a GTO on line, a informação do status do beneficiário, é informada em tempo real, não havendo necessidade de entrar em contato com a Central. É importante salientar que a realização de tratamentos em beneficiários desligados, suspensos ou afastados é responsabilidade total do credenciado e não o remuneraremos por tal; 9.Quando necessitar encaminhar um beneficário INPAO Dental para um exame radiológico realizado em Clínica Radiológica, deverá encaminhar o beneficiário com a solicitação por escrito (em receituário) e já com a senha previamente solicitada a nossa Central de Atendimento 24H com a JUSTIFICATIVA de sua solicitação. A solicitação deve estar pautada com a cobertura do plano do paciente, ou seja, nunca solicitar uma Rx panorâmica com finalidade de realização de implante, se o beneficiário não tiver esta cobertura. Iremos cruzar sua solicitação com o tratamento proposto; 10. Ao receber seu extrato de repasse com alguma glosa, observe sempre como recursá-la. É comum que o credenciado recurse de forma inadequada. Ex.: Falta de radiografia final envia justificativa que esqueceu de fazer a tomada radiográfica, quando na verdade necessitamos do envio da radiografia final.
EVITANDO AS GLOSAS TÉCNICAS Mostraremos abaixo, os principais aspectos a serem observados, para evitar glosas técnicas, por especialidade: 1- Radiologia: 2-Exodontia: Os nossos auditores possuem apenas as Radiografias e possíveis termos / laudos para análise técnica dos procedimentos, somente o credenciado tem acesso clínico ao beneficiário, portanto é fundamental o envio de radiografias dentro das regras técnicas de tomada, revelação e fixação. Observe se a Rx mostra todo o dente (impossível analisar uma endodontia com Rx com ápice cortado), está devidamente revelado e fixado. É importante que venham afixadas nas cartelas (evitar estravios), com identificação do beneficiário, nº GTO correspondente e datas da realização da mesma. Nunca dispense o paciente sem observar se a radiografia ficou adequada, é sempre mais difícil chamar novamente um beneficiário para repetição de uma radiografia; Sempre envie as radiografias afixadas nas cartelas e nas GTOs correspondentes. Não aceitaremos radiografias soltas, sem identificação e no envólucro plástico da película. Não possuímos na auditoria, medidas de biossegurança, no que tange a manuseio de radiografias enviadas apenas com envólucro plástico que foi à boca do beneficiário; Tenha bom senso clínico no envio de radiografias: periapicais para análise de possíveis lesões no ápice, endodontias e interproximais para cáries proximais, etc; Existem procedimentos que são pagos apenas com o envio de radiografias iniciais e finais (endodontias, exodontias, etc), o envio de termos de pacientes, laudos justificando a ausência das mesmas não serão aceitos, quaisquer exceções devem ser negociadas diretamente com a Auditoria do INPAO Dental; Remuneramos apenas uma radiografia diagnóstica por procedimento. Ex.: para endodontia pagaremos apenas uma Radiografia; Nunca esqueça de realizar a radiografia inicial, até porque a boa prática odontológica, a preconiza para um planejamento cirúrgico adequado. A radiografia deve mostrar o dente inteiro (coroa + raiz ou somente raiz); A radiografia final deve mostrar todo o alvéolo e caso utilize algum medicamento intra-canal radiopaco, deve comunicar pois pode-se confundir com remanescentes dentais / ósseos;
No momento da solicitação de pagamento devem ser enviadas as radiografias iniciais e finais; 3-Prótese: Procedimentos protéticos somente podem ser iniciados após análise técnica prévia da equipe de auditoria INPAO Dental e com o Protocolo de Recebimento de Informações (PRI) em mãos; Para análise técnica deve-se enviar GTO (via rosa) com a solicitação dos procedimentos, formulário de pré - aprovação técnica de prótese devidamente preenchido e radiografia inicial dos dentes envolvidos já prontos para receber a prótese (canal previamente tratado, caso necessário). Em próteses extensas (a partir de 5 elementos), além das radiografias periapicais dos elementos envolvidos, deve-se enviar uma radiografia panorâmica. As radiografias devem ser atuais. No caso de Próteses parciais removíveis não é necessário o envio de radiografias; Em casos de próteses que necessitem de núcleos metálicos ou pré-fabricados, sempre liberaremos os núcleos + coroas provisórias e posteriormente as coroas definitivas. No momento da solicitação da coroa definitiva, deve-se enviar a radiografia com o núcleo instalado para análise. A finalidade desta medida é evitar glosas de núcleo + coroa devido a um núcleo inadequado; A análise técnica para liberação de coroas provisórias também necessita da radiografia inicial. Observa-se neste caso, se existem condições periodontais e endodônticas para recebimento da coroa provisória; Na literatura Odontológica, núcleos devem ter mínimo de ½ a preferencialmente 2/3 do comprimento da raiz, não deixando espaços vazios entre final do núcleo e início do material obturador. Baseados neste fato científico, analisaremos os núcleos enviados para repasse; Não serão liberados ou pagos códigos de elementos unitários em lugar de códigos para elementos de próteses fixas. A cobertura do beneficiário deve sempre prevalecer; Utilizar códigos respectivos aos núcleos metálicos fundidos (código 4080) e núcleos préfabricados (código 4085); Na solicitação de próteses é impossível buscarmos as radiografias finais de endodontias já enviadas para repasse, deve-se enviar uma nova radiografia para tal. Este é o motivo de pagarmos uma radiografia diagnóstico; 4-Clareamento de dentes desvitalizados: Deve-se enviar apenas para repasse, uma radiografia periapical comprovando tratamento endodôntico satisfatório; 5-Endodontia: No momento da solicitação de repasse devem ser enviadas as radiografias iniciais e finais. Entende-se por radiografia final, aquela tirada no final do tratamento endodôntico, com os cones cortados. Não aceitaremos radiografias com penacho ;
As radiografias finais devem mostrar imagens compatíveis com o nº de condutos solicitados, sem sobreposição de condutos. Ex.: Código 2010 aparecer 1 conduto, código 2020 aparecer 2 condutos, etc; Não existe necessidade de envio de radiografia inicial para a solicitação de um tratamento endodôntico, porém é de responsabilidade do credenciado a indicação ou não de um canal em um respectivo dente. Ex.: solicitação de repasse de canal de um dente sem suporte ósseo, não será pago por falta de indicação clínica, mesmo que o canal tenha sido tratado adequadamente; Não serão remunerados tratamentos de canal sobreobturados acima de 1mm, enquanto não corrigido tecnicamente o problema; Tratamentos de canal subobturados somente serão remunerados no limite máximo de 3 mm aquém do ápice, desde que não tenha lesão periapical. Exceções serão tratadas de forma pontual pela equipe de auditores.