Rastreamento (Screening) para glaucoma 1
I Elaboração Final: 25/01/2007 II Autores: Dr. Luiz Henrique P. Furlan*, Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dra. Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça*, Dr. Jurimar Alonso*, Dra. Silvana M Bruschi Kelles*. Declaração de isenção de conflito de Interesses Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema Unimed. III Previsão de Revisão: / / IV Tema: Rastreamento (Screening) para glaucoma V Especialidade Envolvida: Oftalmologia VI Questão Clínica: Qual é o benefício clínico do rastreamento do glaucoma e qual o papel da tonometria neste screening? VII Enfoque: Diagnóstico e prognóstico VIII Introdução: O glaucoma é uma doença caracterizada pela atrofia do nervo óptico e perda da visão. Ele está freqüentemente associado ao aumento da pressão intraocular. O aumento da pressão intraocular é um fator de risco para lesão do nervo óptico cursando com perda da visão periférica, de caráter irreversível. Está entre a segunda ou terceira causa de cegueira no mundo. A perda visual progride de maneira assintomática nos estágios iniciais. A forma mais * Membro da CTNMBE 2
comum é o glaucoma do ângulo aberto primário, cuja prevalência na população branca acima de 40 anos é de 0,9 a 2,1% e de 1,2% a 11,3% na população negra dessa mesma faixa etária. A prevalência aumenta à medida que a faixa etária aumenta. Um estudo populacional realizado por Kenji e colaboradores 6 na região de Piraquara PR demonstrou uma prevalência de 3,73% de glaucoma do ângulo aberto em pessoas acima de 40 anos, sendo 1,79% de glaucoma crônico simples e 1,95% de glaucoma de pressão normal. Atualmente, o Sistema de Saúde Canadense 1 e a Força Tarefa de Serviços Preventivos dos E.U.A 3 não fazem recomendação nem a favor nem contra o rastreamento de glaucoma, por causa da falta de evidências sobre a efetividade do tratamento em reduzir a progressão da doença, ou que o rastreamento seja custo-efetivo ou ambos. O propósito de um programa de rastreamento é melhorar a longevidade ou a qualidade de vida de uma população. Os critérios utilizados em programas de rastreamento são: 1) a condição deve ser um problema de saúde importante com epidemiologia e história natural reconhecidas; 2) deve ter um teste de boa acurácia para o diagnóstico a um custo razoável e 3) o tratamento disponível deve ser efetivo com evidências de que o tratamento precoce (em fase assintomática da doença) traz melhores resultados do que o tratamento em fase mais avançada (sintomática). O objetivo desse estudo é revisar as evidências na literatura sobre as recomendações do rastreamento do glaucoma, bem como avaliar qual o papel da tonometria nesse screening. IX Metodologia: Fonte de dados: MEDLINE, Biblioteca do Cochrane, Clinical Evidence, Medscape, ICSI, e outros bancos eletrônicos de comitês de avaliações de tecnologias (NICE, FDA, CADTH), nas línguas portuguesa e inglesa. Palavras-chaves: glaucoma screening, cost-effectiveness. 3
Desenhos dos estudos buscados: Revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, estudos transversais e de custo-efetividade. Período pesquisado: 1990 a 2006. População incluída e excluída: Foram avaliados os estudos que abrangessem população adulta e infantil rastreadas para glaucoma. Resultados da busca bibliográfica: Foram selecionados 15 artigos que apresentavam desfechos clínicos de relevância: - Revisões Sistemáticas: 4 1,3,4,12, - Ensaios Clínicos Randomizados: 3 7,8,9 - Coorte prospectiva: 1 11 - Estudo de Caso controle: 1 15 - Estudo de corte (prevalência): 1 6 - Guidelines: 3 5,10,13,14 O grau de recomendação tem como objetivo dar transparência às informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao paciente. Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - Oxford Centre for Evidence-based Medicine - última atualização maio de 2001 17 Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção Etiologia Diagnóstico Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com homogeneidade) homogeneidade) A 1A de Ensaios Clínicos Controlados e de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Randomizados Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes centros clínicos 1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em um único centro clínico 4
B 1C 2A 2B 2C 3A Resultados Terapêuticos do tipo tudo ou nada Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 Coorte Exploratória com bom padrão de Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B 3B C 4 D 5 Seleção não consecutiva de casos, ou Estudo Caso-Controle padrão de referência aplicado de forma pouco consistente Relato de Casos (incluindo Coorte ou Estudo caso-controle; ou padrão de Caso-Controle de menor qualidade) referência pobre ou não independente Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais) X Principais estudos encontrados: a) O estudo de Einarson e colaboradores 1 é uma revisão sistemática sobre o rastreamento de glaucoma no Canadá. Foram revisados bancos de dados como o MEDLINE, EMBASE, HealthSTAR e Cochrane Database, no período de 1990 a 2005, sendo selecionados 34 estudos de intervenção e 5 estudos econômicos. Os estudos de economia (3 de custo-efetividade e 2 de custo-análise) avaliaram populações diferentes. Dos 34 estudos de intervenção, 19 eram transversais (cross-sectional), uma coorte, e em 14 não estava relatado o desenho do estudo. Nesses estudos foram utilizadas 31 alternativas de rastreamentos diferentes. Os testes mais utilizados foram tonometria de aplanação (medida da força necessária para achatar determinada parte da córnea); perimetria de dupla freqüência, tonometria sem contato (o tonômetro possui um sistema pneumático que produz um jato de ar que leva a aplanação da córnea, em cuja superfície é projetado um 5
feixe colimado de luz e a medição é feita com base na mudança da luz refletida pela córnea durante o jato); perimetria oculocinetica, análise de campo visual e tonometria de Schiotz. Os autores revisaram as recomendações do Canadian Task Force on Periodic Health Examination e do U.S. Preventive sercice Task Force, as quais são inconclusivas. Os autores sugerem a necessidade de reavaliar a custo-efetividade dos programas de screening para glaucoma a luz dos novos estudos. Comentário dos revisores: estudo financiado pela indústria farmacêutica (Alcon) e inconclusivo quanto à indicação de rastreamento sistemático para glaucoma. Não foram descritos os critérios de inclusão e exclusão dos estudos ou desenhos de estudos buscados. b) A revisão sistemática do Centro Cochrane de Hatt e colaboradores 4 avaliou o impacto do screening do glaucoma de ângulo aberto comparando populações rastreadas com populações com casos encontrados de maneira oportuna. Foram buscados ensaios clínicos randomizados que avaliassem programas de screening baseados em população com um seguimento mínimo de um ano. Não foi encontrado nenhum ensaio clínico randomizado avaliando o tema. Os autores concluem que baseado nas evidências atuais, o screening para glaucoma do ângulo aberto não pode ser recomendado, embora muito possa ser feito para encorajar as pessoas de risco individual a procurar o teste. Em países com acesso eqüitativo aos cuidados na saúde dos olhos, a cegueira por glaucoma do ângulo aberto crônico tem se tornado raro. A efetividade do rastreamento para o glaucoma do ângulo aberto somente pode ser estabelecida por ensaios clínicos randomizados de boa qualidade. Comentário dos revisores: O estudo conclui não haver evidências que justifiquem o rastreamento sistemático para glaucoma. c) Recomendação da Força Tarefa para Serviços Preventivos dos E.U.A (USPSTF). 3 A USPSTF encontrou evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra o rastreamento de glaucoma em adultos. A USPSTF encontrou 6
boa evidência que o screening pode detectar o aumento da pressão intra-ocular (PIO) e o glaucoma primário do ângulo aberto (GPAA) em fase inicial nos adultos. Também, encontrou evidências de que o tratamento precoce em adultos com PIO aumentada, detectada pelo screening, reduz o número de pessoas que desenvolverão pequenos defeitos do campo visual e que o tratamento precoce de pessoas com GPAA em fase assintomática diminui a progressão de defeitos do campo visual. Entretanto, as evidências são insuficientes para determinar em que extensão o rastreamento levando a detecção precoce e tratamento de pessoas com PIO aumentada e GPAA reduziria o prejuízo da função visual ou da qualidade de vida. A USPSTF encontrou boa evidência de que o tratamento da PIO aumentada e do GPAA precoce resulta em riscos, incluindo irritação local do olho e aumento do risco de catarata. Dada as incertezas da magnitude dos benefícios e dos riscos do rastreamento e tratamento precoce, a USPSTF não pode determinar o balanço entre os benefícios e os riscos do rastreamento do glaucoma. Considerações Clínicas da USPSTF 3 : O diagnóstico de GPAA não é feito com base em um único teste, mas em achados característicos do disco óptico e defeitos do campo visual. Embora o aumento da PIO tenha sido considerado importante na definição desta condição, é sabido que muitos indivíduos com GPAA não apresentam PIO aumentada. Portanto, há pouco valor em utilizar a tonometria para o rastreamento de GPAA. Aumento da PIO, história familiar, idade avançada, e afrodescendência constituem as características relacionadas ao risco aumentado de glaucoma. Afrodescendentes de idade avançada têm alta prevalência de glaucoma e talvez, progressão de doença mais rápida. Portanto, esse grupo teria maior benefício com o rastreamento. Pessoas com expectativa de vida limitada teriam pouco ganho com o rastreamento. A história natural do glaucoma é heterogênea e não está bem definida. Há um subgrupo de indivíduos com GPAA em que não há progressão de 7
doença ou a progressão é tão lenta que não traria efeitos importantes na visão. A proporção desse grupo é desconhecida e pode depender da etnia e da idade dessa população. Outros indivíduos apresentam progressão rápida da doença levando a redução da visão em 10 anos. A evolução do glaucoma não pode ser predita com precisão. Indivíduos com níveis mais elevados de PIO, defeito visual estabelecido e aqueles mais idosos, tendem a ter uma progressão mais rápida da doença. A mensuração do defeito visual pode ser difícil. A confiabilidade de uma mensuração do defeito visual pode ser baixa. Várias mensurações dos defeitos visuais são necessárias para estabelecer a presença de defeitos. Oftalmoscopia com dilatação ou exame com lâmpada de fenda são utilizados pelos especialistas para examinar as alterações do disco óptico. Entretanto, a habilidade de detectar essas alterações varia entre os especialistas. Além disso, não há um exame padrão para definir e medir a progressão dos defeitos visuais. O tratamento primário para GPAA reduz a PIO. Entre as opções terapêuticas estão as medicações, terapia com laser ou cirurgia. Esses tratamentos reduzem efetivamente o desenvolvimento e progressão de pequenos defeitos no campo visual. A magnitude dessa efetividade em reduzir o comprometimento da função visual é incerta. Os riscos relacionados a essas intervenções incluem a formação de catarata, riscos da cirurgia de catarata e riscos da medicação tópica. A USPSTF encontrou ensaios clínicos randomizados com controles não tratados fornecendo evidências sobre o efeito do tratamento precoce em pessoas com PIO ou GPAA com desfechos intermediários. Comentários dos revisores: A USPSTF encontrou evidências insuficientes para recomendar a favor ou contra o rastreamento populacional de glaucoma em adultos. d) O estudo de tratamento da hipertensão ocular de Kass e colaboradores 7 foi um ensaio clínico randomizado que envolveu 1636 pacientes na faixa etária de 8
40 a 80 anos, sem evidência de lesões glaucomatosas e com uma PIO entre 24 a 32 mmhg em um olho e 21 a 32 em outro olho. Os pacientes foram randomizados para observação ou tratamento com colírios com ação hipotensiva. O desfecho primário foi o desenvolvimento de anormalidade no campo visual reproduzível ou deterioração do disco óptico atribuída ao GPAA. Após cinco anos a probabilidade de desenvolver GPAA, medido como o desenvolvimento de anormalidade do campo visual reproduzíveis ou lesões do disco óptico, porém sem manifestações clínicas, foi de 4,4% no grupo tratado e de 9,5% no grupo de observação (IC 0,27-0,59 p<0,0001). O NNT foi de 19,6. Comentário dos revisores: Avaliou desfechos intermediários (alterações do campo visual e no disco óptico, assintomáticas). Há evidências de que o tratamento com colírios aumenta o risco de complicações oculares. e) O estudo de manifestações do glaucoma em fase inicial de Heijl e colaboradores 8 foi um ensaio clínico randomizado que envolveu 255 pacientes na faixa etária de 50 a 80 anos e comparou a progressão dos defeitos visuais em pessoas rastreadas para glaucoma. Os pacientes foram randomizados para tratamento com trabeculoplastia a laser e colírio de beta-bloqueador ou não tratamento. O desfecho principal foi a progressão do glaucoma medido por alterações no campo visual (o critério de progressão perimétrica foi baseado em computador) e no disco óptico (acompanhamento com fotografia). Os participantes foram predominantemente brancos com PIO aumentada e normal. Após um seguimento de seis anos a progressão do defeito visual foi de 45% no grupo tratado, comparado com 62% no grupo controle (p = 0,007). A progressão não foi definida pelo desenvolvimento de prejuízo funcional e os efeitos na qualidade de vida não foram relatados. Comentário dos revisores: Embora o grupo tratado tenha tido uma redução significativa na progressão do defeito visual, o desfecho avaliado foi intermediário (alteração no exame) e não avaliação funcional e de qualidade de vida. 9
f) No estudo colaborativo de glaucoma de pressão normal 9 o objetivo foi determinar o papel da PIO no processo patogênico do glaucoma de pressão normal. Foram randomizados 140 olhos de 140 indivíduos com manifestações de GPAA, mas sem PIO elevada, sendo 61 para receber tratamento com medicação ou cirurgia para baixar a PIO e 79 não receberam tratamento (controles). Alcançaram os desfechos finais (progressão da lesão do disco óptico e perda do campo visual) 35% (28) dos olhos controles e 12% (7) dos olhos tratados. A análise de sobrevida total mostrou uma diferença estatisticamente significativa (p < 0,0001) entre os dois grupos. A média de vida no grupo tratado foi de 2.688 dias e para o grupo controle foi de 1965 dias. De 34 cataratas desenvolvidas durante o estudo, 11 (14%) foram no grupo controle e 23 (38%) no grupo tratado (p = 0,0075). Uma análise secundária concluiu que havia uma redução na progressão do glaucoma no grupo tratado. Porém, ao final de cinco anos, não houve diferença estatisticamente significante entre o grupo tratado e o não tratado em relação à piora do defeito visual ou o aparecimento de novos defeitos. Comentário dos revisores: esta análise não incluiu indivíduos que desenvolveram catarata, e uma vez que a catarata se desenvolveu com maior freqüência no grupo tratado, isto pode ter introduzido um viés favorecendo o tratamento. Além disso, uma porcentagem pequena dos pacientes atingiu o desfecho no estudo, que pode ter comprometido a análise comparativa entre os grupos. g) A Academia Americana de Oftalmologia recomenda o rastreamento de glaucoma como parte da avaliação oftalmológica de adultos iniciando a partir dos 20 anos e com freqüência dependendo da idade e de outros fatores de risco para glaucoma 13. h) A Sociedade Internacional de Glaucoma 10 recomenda que pessoas acima de 40 anos façam exames a cada dois anos para rastrear o glaucoma. Os exames recomendados são: tonometria, oftalmoscopia e perimetria. 10
i) A recomendação da Academia Americana de Oftalmologia sobre a freqüência do exame dos olhos em adultos 14 na população geral sem fatores de riscos para doenças dos olhos está descrita na tabela abaixo: Avaliação ocular para adultos sem fatores de risco Idade (anos) > 65 1-2 55-64 1-3 40-54 2-4 < 40 5-10 Freqüência de avaliação (anos) Obs. Avaliações visuais (refração, avaliação de óculos, lentes de contato, etc.) podem ser feitas durante estes períodos. Pacientes com fatores de risco para doenças ou com sintomas e sinais de doença ocular e pacientes poderão ter avaliações durante estes períodos Para indivíduos que apresentam fatores de risco para glaucoma a freqüência da avaliação oftalmológica é maior, conforme tabela abaixo: Condição / Fator de risco Fator de risco para glaucoma (p.ex. pressão IOC elevada, história familiar de laucoma, afro ou hispano/latinodescendentes Freqüência de avaliação > 65 anos 6-12 meses 55-64 anos 1-2 anos 40-50 anos 1-3 anos < 40 anos 2-4 anos j) Hattenhauer e colaboradores 16 do Departamento de Oftalmologia da Mayo Clinic publicaram um estudo de coorte retrospectiva que envolveu 295 pacientes residentes em Minessota (EUA), diagnosticados e tratados de glaucoma de ângulo aberto (GAA) entre 1965 e 1980 com um seguimento médio de 15 anos. A probabilidade de cegueira foi estimada para os pacientes tratados e seguidos pelo GAA. O desfecho observado foi a cegueira. Após 20 anos de seguimento a 11
probabilidade de cegueira em pelo menos um olho foi de 27% (IC 95% 20% 33%) e para ambos os olhos foi de 9% (IC 95% 5% a 14%). evidência. Comentário dos revisores: Estudo retrospectivo, considerado fraco nível de l) Oliver e colaboradores 15 da mesma Instituição do estudo de Hattenhauer 16, publicaram um estudo de caso controle, envolvendo pacientes de Minessota (EUA) entre 1965 e 1980 com seguimento até 1998. Esse estudo comparou pacientes que progrediram para cegueira com pacientes pareados por idade e defeito de campo visual que não progrediram para cegueira. Dos 290 pacientes que foram seguidos por 34 anos, 56 (19,3%) apresentaram cegueira em pelo menos um olho. Muitos dos pacientes que progrediram para cegueira tinham perdas de moderada a severa do campo visual no momento do diagnóstico do glaucoma. Aqueles que evoluíram para cegueira tinham média de pressão intraocular menor do que os que não evoluíram para cegueira, porém a variabilidade de pressão foi maior no grupo da cegueira. Os autores sugerem que quando ocorre dano no campo visual pelo glaucoma, ele deve ser monitorizado continuamente e manejada a pressão intra-ocular para níveis alvo. XI Discussão: O principal fator de risco para desenvolver GPAA é o aumento da PIO acima de 21 mmhg. Entretanto, de 25% a 50% dos indivíduos com glaucoma têm medidas de pressão normal. Os afrodescendentes têm uma incidência de glaucoma quatro vezes maior que pessoas de cor branca. Outros fatores de risco são: história familiar, diminuição da espessura central da córnea, pressão de perfusão diastólica baixa, diabetes e miopia severa 3. Apesar da PIO aumentada ser o principal fator de risco para o glaucoma, a utilidade da tonometria como uma ferramenta de screening para o GPAA é limitada. A PIO varia durante o dia e pode ser necessária mais de uma medida para detectá-la. O aumento da PIO tem uma sensibilidade de 47% e especificidade de 92% para o diagnóstico do glaucoma. A oftalmoscopia direta tem uma sensibilidade de 59% e uma especificidade de 73% em detectar e 12
classificar alterações no disco óptico associado ao glaucoma. Mesmo entre os especialistas, há uma variabilidade intra-observador e inter-observador em detectar progressões de lesões do disco óptico pelo glaucoma 3. As implicações clínicas de pequenas diferenças nas medidas de campo visual entre os participantes tratados e não tratados entre termos de prejuízo da função é incerto. Se pequenas reduções no campo visual se traduzirão ao longo do tempo em importantes reduções da função visual para um substancial número de pessoas, também é incerto. Por essas razões, a USPSTF não pode determinar a magnitude dos benefícios do rastreamento do glaucoma para adultos. Os potenciais riscos do rastreamento incluem a irritação dos olhos, alteração do paladar associado com anestésicos tópicos, abrasão de córnea e infecções associadas a instrumentos que tocam o olho e ansiedade em relação ao exame e ao diagnóstico. Os riscos associados ao tratamento medicamentoso incluem xeroftalmia, coceira e lacerações. Entretanto, os estudos não indicam aumento do risco de efeitos sistêmicos ou piora de condições pré-existentes. A trabeculectomia cirúrgica está associada a complicações intra-operatórias como sangramento na câmara anterior (7%), lesões da conjuntiva e complicações pósoperatórias. O tratamento cirúrgico aumenta o risco de desenvolvimento de catarata. Embora seja difícil de ser estudada, a história natural do GPAA inicial não tratado necessita ser melhor entendida. É necessário estabelecer critérios de validade para avaliar a progressão dos defeitos visuais e como essa progressão se relaciona com o prejuízo visual e qualidade de vida. O impacto de pequenas alterações no campo visual sobre a função visual necessita ser clareada. Dois estudos retrospectivos 15,16 demonstraram uma taxa de cegueira de 27% em pelo menos um dos olhos de pacientes com glaucoma do ângulo aberto. XII Conclusões da Revisão: Dadas as incertezas da magnitude dos benefícios e dos riscos do rastreamento e tratamento precoce, não é possível determinar o balanço 13
entre os benefícios e os riscos do rastreamento do glaucoma para população geral assintomática. Há boas evidências de que o rastreamento pode detectar o aumento da pressão intra-ocular (PIO) e o glaucoma primário do ângulo aberto (GPAA) em fase inicial nos adultos e que o tratamento precoce em adultos com a PIO aumentada reduz o número de pessoas que desenvolverão pequenos defeitos do campo visual. Entretanto, as evidências são insuficientes para determinar em que extensão o rastreamento levando a detecção precoce e tratamento de pessoas com PIO aumentada e GPAA reduziria o prejuízo da função visual ou da qualidade de vida. Os estudos clínicos 7,8,9 avaliaram desfechos intermediários (alterações do exames complementares). Há boas evidências que o tratamento da PIO aumentada e do GPAA precoce resulta em riscos, incluindo irritação local do olho e aumento do risco de catarata. O diagnóstico de GPAA não é feito com base em um único teste. De 25% a 50% indivíduos com GPAA não apresentam PIO aumentada. Portanto, há pouco valor em utilizar a tonometria isolada para o rastreamento de GPAA. A freqüência da medida da PIO varia de acordo com a faixa etária e presença de fatores de risco para glaucoma (vide quadro acima da Academia Americana de Oftalmologia). 14 Os fatores de risco principais para desenvolver glaucoma são: pressão intra-ocular aumentada, afrodescendência, idade avançada, história familiar. Fatores adicionais são: a diminuição da espessura central da córnea, pressão de perfusão diastólica baixa, diabetes e miopia severa. XIII Recomendação final: As evidências são insuficientes para recomendar a favor ou contra o 14
rastreamento de glaucoma na população geral assintomática. Entretanto, indivíduos de alto risco (pressão intra-ocular aumentada, afrodescendência, idade avançada, história familiar, diminuição da espessura central da córnea, pressão de perfusão diastólica baixa, diabetes e miopia severa) podem ser considerados como população alvo em programas de detecção de casos. A tonometria isolada tem pouco valor no rastreamento do glaucoma primário de ângulo aberto. A recomendação para a freqüência da medida da PIO varia de acordo com a faixa etária e presença de fatores de risco para glaucoma. (vide quadro acima da Academia Americana de Oftalmologia). 14 XIV Bibliografia: 1. Einarson TR, Colin V, Machado M, et al. Screening for glaucoma in Canada: a systematic review of the literature. Can J Ophthalmol 2006;41:709-21. 2. UK National Screening Committee. 2000. Disponível em: http://www.nsc.nhs.uk/pdfs/secondreport.pdf 3. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Glaucoma: Recommendation Statement. Disponivel em http://www.ahrq.gov/clinic/cps3dix.htm#vision 4. Hatt S, Wormald R, Burr J. Screening for prevention of optic nerve damage due to chronic open angle glaucoma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD006129. DOI: 10.1002/14651858.CD006129.pub2 5. Singapore Ministry of Health. Glaucoma. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2005 Oct. 43 p. Disponível em: www.guideline.gov 6. SAKATA, Kenji et al. Glaucoma project: partials results 2000 in the region of Piraquara - PR. Arq. Bras. Oftalmol., São Paulo, v. 65, n. 3, 2002. 15
7. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002 Jun;120(6):701-13; discussion 829-30. 8. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol. 2002 Oct;120(10):1268-79. 9. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normaltension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol. 1998 Oct;126(4):487-97. 10. International Glaucoma Association. Detecting Glaucoma. Disponível em: http://www.glaucomaassociation.com/nqcontent.cfm?a_id=258&=fromcfc&tt=article&lang=en&site_id=176 11. Canadian Glaucoma Study Group. Canadian Glaucoma Study: 1. Study design, baseline characteristics, and preliminary analyses. Can J Ophthalmol. 2006 Oct;41(5):566-75. 12. Rowe S, MacLean CH, Shekelle PG. Preventing visual loss from chronic eye disease in primary care: scientific review. JAMA. 2004 Mar 24;291(12):1487-95. 13. American Academy of Ophthalmology. Screening for glaucoma. (http://www.aao.org/education/library/ppp/loader.cfm?url=/commonspot/security/getfile. cfm&pageid=1275). 14. American Academy of Ophthalmology. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation, Preferred Practice Pattern. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2005. Available at: www.aao.org/ppp. 16
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