Veja abaixo algumas perguntas e respostas que poderão esclarecer suas dúvidas sobre a RN 259/268 1) O que é a Resolução Normativa - RN 259/268? A RN 259, alterada pela RN 268, com vigência a partir do dia 19 de dezembro de 2011, dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários dos planos privados de saúde, aos serviços e procedimentos definidos no Rol de procedimentos de cobertura mínima definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência (Região de Saúde) e da área de atuação do produto (Estado de São Paulo). A RN define prazo para o atendimento, considerando o acesso a qualquer prestador da rede credenciada dos planos de saúde no município ou nos Municípios Limítrofes (vizinho) ou na Região de Saúde e não necessariamente o escolhido pelo beneficiário. 2) O que são os Municípios Limítrofes e Região de Saúde? Municípios Limítrofes são os municípios vizinhos ao município da demanda do beneficiário, como por exemplo: São Paulo e Guarulhos são municípios considerados limítrofes. Região de Saúde é uma região geográfica definida pela ANS que concentra, além dos municípios limítrofes, outros municípios da macro região, que permitem o atendimento da RN 259, (as Regiões de Saúde estão disponíveis no site da ANS www.ans.gov.br). 3) Qual a diferença entre Indisponibilidade e Inexistência de recurso na rede credenciada? A Indisponibilidade é quando no município onde o beneficiário está (município da demanda) existe o recurso (médico, laboratório e hospital) para prestação do serviço, mas o recurso não é credenciado do plano de saúde. A Inexistência é quando no município onde o beneficiário está não existe o recurso para a prestação de serviço. 1
4) Quais são os prazos para atendimento definidos pela RN 259/268? Os prazos e especialidades estão relacionados na Tabela 1, abaixo. ESPECIALIDADE/TERAPIAS Pediatria Clinica Médica (Clinico Geral), Cirurgia Geral, Ginecologia e Obstetrícia Demais especialidades médicas Fisioterapia, Fonoaudiologia, Nutrição, Psicologia, Terapia Ocupacional Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial (Ex: sangue, urina e etc). Demais serviços de diagnósticos (Ex: Raio X, Ultrasson) e terapia (Ortoptica, Reabilitação Cardíaca, etc ) em regime ambulatorial Procedimentos de alta complexidade (Ex: Ressonância Magnética, Tomografia, Quimioterapia, Hemodiálise, Betaterapia e etc ) Atendimento em regime de hospital-dia (Procedimentos cirúrgicos sem necessidade de internação) Atendimento em regime internação eletivo (Ex: Cirurgia ou internação agendada previamente) Urgência e Emergência (P.S) PRAZOS Em até 07 dias úteis Em até 14 dias úteis Em até 10 dias úteis Em até 03 dias úteis Em até 10 dias úteis Em até 21 dias úteis Em até 10 dias úteis Em até 21 dias úteis Imediato 5) Os prazos para atendimento estabelecidos pela ANS valem para todos os planos de saúde administrados pela Sabesprev? Sim, os prazos estabelecidos pela RN valem para todos os planos administrados pela Sabesprev (Pleno, Especial, Executivo, Executivo A, Padrão e Padrão A). 2
6) Os prazos para atendimento também valem para Dentistas? Para plano odontológico a previsão de atendimento é apenas para cirurgião-dentista (clínico geral). Os assuntos relacionados ao plano odontológico devem ser tratados diretamente na Odontoprev em virtude da necessidade de registro e protocolo, através do telefone: 0800 702 9000. 7) Agora já posso utilizar um médico particular e pedir o reembolso total da consulta? A regra de reembolso é prevista nos regulamentos dos planos Pleno, Especial, Executivo, Executivo A, Padrão e Padrão A. Como os planos da Sabesprev são de livre escolha, o reembolso é realizado de acordo com a Tabela de Reembolso e Regulamentos vigentes; em caso de dúvida entre em contato com a Central de Atendimento. 8) Sou beneficiário do Plano Padrão ou Padrão A, em que situações tenho direito a reembolso de atendimento? Os beneficiários desses planos têm direito a reembolso nas situações de urgência e emergência ou em casos de indisponibilidade de recurso credenciado no município de demanda ou nos Municípios Limítrofes ou Região de Saúde. O reembolso dos procedimentos realizados será efetuado conforme Tabela de Reembolso Sabesprev, para os casos em que houve comunicação com a Central de Atendimento e registro de protocolo. Para as cidades da Baixada Santista, São Paulo, Campinas e São José dos Campos, o beneficiário deverá sempre ser atendido primeiramente pelo médico generalista, que o encaminhará ao médico especialista, se necessário. 9) O cardiologista credenciado à Sabesprev, no meu município, não é bom. Meu colega me disse que agora, por causa da RN, posso ir ao médico que quiser e onde quiser e depois solicitar reembolso à Sabesprev. É verdade? Não é bem assim. Os planos de saúde da Sabesprev Pleno, Especial, Executivo e, Executivo A são de livre escolha, portanto você pode passar em atendimento com o médico de sua preferência e solicitar reembolso conforme regra vigente. Como se trata de sua preferência por um médico específico, as regras da RN 259 não se aplicam a este exemplo. 3
10) Não consigo marcar consulta com um médico no prazo estabelecido pela RN 259. O que devo fazer? Inicialmente você deve entrar em contato com a Central de Atendimento da Sabesprev para registro da ocorrência e informar os recursos credenciados contatados, pois os prazos estabelecidos são contados a partir da data da solicitação do serviço ou procedimento, momento em que o beneficiário faz o contato com a Sabesprev e obtém o número de protocolo, até a sua efetiva realização. A Sabesprev verificará a disponibilidade de recurso para atendimento à solicitação do beneficiário: primeiramente no município onde ele está e depois nos Municípios Limítrofes e Região de Saúde e poderá, inclusive, agendar a consulta com um médico não credenciado. 11) Moro em um município onde não existe o médico credenciado que preciso, mas existe o médico particular. Posso utilizar o médico particular e depois solicitar o reembolso? Inicialmente você deve entrar em contato com a Central de Atendimento para registro da ocorrência e informar os dados do médico existente no município, pois a Sabesprev verificará se realmente não há médico credenciado para o atendimento no município, ou tentará negociar o atendimento com o médico particular para pagamento direto pela operadora. Na impossibilidade de acordo, serão indicados recursos nos Municípios Limítrofes, tendo como área máxima a Região de Saúde. Nesse caso a Sabesprev deverá se responsabilizar pelo reembolso do transporte ida/volta. 12) Moro no município de São Paulo e o consultório da ginecologista credenciada que sempre me atende fica muito próximo à minha casa. Porém, ela não tem agenda dentro do prazo estabelecido pela RN 259. A Sabesprev tem o direito de me indicar outra(o) ginecologista com consultório bem longe da minha casa? Neste caso eu posso pedir reembolso pelo transporte? A RN define prazo para o atendimento, considerando o acesso a qualquer prestador da rede credenciada dos planos de saúde no município ou no Município Limítrofe (vizinho) ou na Região de Saúde e não necessariamente o escolhido pelo beneficiário. Nessas situações não cabe o reembolso pelo transporte. Portanto, mesmo que o ginecologista seja longe da sua casa, mas dentro do mesmo município, não existe a possibilidade do reembolso de transporte. 13) Sempre que eu precisar me deslocar para outro município, poderei pedir à Sabesprev para reembolsar minhas despesas com o transporte? O reembolso cabe apenas para os casos em que existe recurso disponível na cidade de demanda, mas este não é credenciado pela Sabesprev e desde que o beneficiário tenha efetuado contato com a Central de Atendimento com registro de número de protocolo. Essa situação cabe para todos os planos de saúde da Sabesprev. 4
14) Se eu não conseguir agendar minha consulta dentro do prazo estabelecido e tiver que solicitar à Sabesprev para encontrar outro médico que possa me atender, a Sabesprev entrará em contato comigo para me avisar que encontrou o médico, ou eu devo ligar novamente? A Sabesprev retornará ao beneficiário através da Central de Atendimento para informar as providências tomadas, dentro do prazo previsto. É muito importante que seu cadastro esteja sempre atualizado! 15) Quanto tempo a Sabesprev terá para encontrar o médico/recurso que eu preciso? Quando começa contar este tempo? Os prazos estabelecidos pela RN 259 são contados a partir da data da solicitação pelo serviço ou procedimento na Sabesprev (momento em que você faz o contato com a Central de Atendimento e é informado do número de protocolo) até a sua efetiva realização. A Sabesprev responderá as solicitações em tempo hábil, respeitando os prazos que constam na Tabela 1 deste documento. 16) O que eu faço se no município onde moro não existe profissional/especialista para atendimento? Inicialmente entre em contato com a Sabesprev, que irá confirmar se realmente não há recursos disponíveis para atendimento no seu município. A RN 259 determina que na Inexistência de prestador no município onde o beneficiário demandar, a operadora, no caso a Sabesprev, deve procurar recursos na rede credenciada dos Municípios Limítrofes e Região de Saúde. Se forem localizados recursos credenciados nessas regiões, a operadora ficará desobrigada de arcar com os custos do transporte. No site www.sabesprev.com.br consta a relação dos recursos disponíveis em seu município e na Região de Saúde. 17) Meu médico só tem disponibilidade para atendimento em consulta daqui a um mês. Gostaria de saber se a Sabesprev será penalizada por isso? A Sabesprev deverá garantir o atendimento, em qualquer prestador da rede, no município ou Municípios Limítrofes ou Região de Saúde, onde o beneficiário demandar e não necessariamente no prestador de sua preferência. Portanto, se o seu médico/recurso não possui agenda disponível para atendimento nos prazos definidos pela ANS, você tem duas opções: aguardar o atendimento com o médico de sua preferência ou solicitar indicação da Sabesprev de outro profissional para atendimento dentro dos prazos. 5
18) Os médicos são obrigados a atender os pacientes nos prazos estipulados pela ANS, mesmo que a agenda esteja cheia? A ANS não estabeleceu prazos de atendimento para os profissionais de saúde, apenas determina que as operadoras dos planos privados de saúde devem disponibilizar o atendimento dentro dos prazos estipulados. A ANS não interfere na autonomia do médico ou de qualquer outro profissional de saúde, quanto à marcação de consulta e ao gerenciamento de sua agenda. A ANS não regula os profissionais de saúde, e sim as operadoras de saúde, como a Sabesprev. 19) Se a Sabesprev agendar a minha consulta/procedimento, mas por algum motivo eu não compareci e não justifiquei a ausência, o que acontece? O beneficiário deverá sempre desmarcar a consulta com o recurso indicado em tempo hábil (48 horas) de antecedência, conforme previsto em Regulamento do seu plano de saúde. No caso de não cancelamento, a Sabesprev pagará o serviço ao prestador e efetuará a cobrança ao beneficiário, conforme regra vigente no Regulamento do seu plano de saúde. 20) Em que situações posso pedir reembolso? O reembolso pode ser pedido para o atendimento e também para o transporte? A RN define a obrigatoriedade do reembolso de atendimento nos casos em que a Sabesprev não disponibilizar recursos para o atendimento no município da demanda, nos Municípios Limítrofes ou na Região de Saúde, quando cabe também o reembolso de transporte, desde que o beneficiário tenha entrado em contato com a Central de Atendimento para registro do número de protocolo. 21) Meu marido sempre me acompanha nas consultas. Se precisarmos nos deslocar a outro município, posso solicitar reembolso de transporte para mim e para ele? O reembolso de transporte estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 anos e maiores de 60 anos. O reembolso de transporte também é devido para pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, mediante declaração médica. 6
22) Atendimentos de urgência e emergência não precisam de autorização prévia da operadora. Se eu precisar ser atendido por um recurso não credenciado, em função da Indisponibilidade do recurso credenciado para atendimento, como será o reembolso? Não caberá reembolso na hipótese de Inexistência de recursos no município e houver necessidade de atendimento no recurso hospitalar credenciado do município mais próximo, considerando os Municípios Limítrofes e a Região de Saúde. Caso você precise de atendimento de urgência e emergência e não houver recursos credenciados, mas esse serviço existe no município que você demandar, poderá realizar o atendimento e solicitar o reembolso das despesas que será feito conforme Tabela de Reembolso da Sabesprev, disponível em nosso site, no prazo máximo de 30 (trinta) dias. 23) O que são atendimentos de urgência e emergência? Emergência: representa a existência de uma situação crítica ou iminente. No âmbito da medicina, é a circunstância que exige uma cirurgia ou intervenção médica de imediato. A falta de assistência imediata compromete a vida. Por exemplo: hemorragias, parada respiratória e parada cardíaca, edema agudo do pulmão, etc. Urgência: é uma situação onde o tratamento não pode ser adiado e deve ser resolvido rapidamente, pois se houver demora, corre-se o risco até mesmo de morte. Na medicina, os quadros clínicos de caráter urgente, necessitam de tratamento médico e muitas vezes de cirurgia, contudo, possuem um caráter menos imediatista. Por exemplo: crises hipertensivas sem resposta a medicação convencional, dor intensa no peito por infarto agudo, crises convulsivas sem resposta ao tratamento, intoxicações medicamentosas, entre outros. O atendimento médico deve ser imediato. Não é indicada a remoção hospitalar. 24) Os laboratórios precisam liberar o resultado dos exames em até 3 dias úteis? O prazo de 3 dias úteis informado na Tabela 1 deste documento é para o beneficiário conseguir realizar os exames e não para a liberação dos resultados, cujo prazo fica a critério dos laboratórios. O beneficiário geralmente é informado com antecedência pelo laboratório, sobre o prazo para retirada de resultados. 7
25) O que são Procedimentos de Alta Complexidade - PAC? Há prazos específicos para esses procedimentos? Os exemplos mais comuns de PAC são a tomografia computadorizada, a ressonância magnética, a hemodiálise, a quimioterapia, e o cateterismo cardíaco. A relação completa desses procedimentos pode ser encontrada no Rol de Procedimentos da ANS no site www.ans.gov.br. O prazo de atendimento é de até 21 dias úteis. 26) E as regiões com atendimento por intermédio da rede Unimed e congêneres (Mediplan de Sorocaba, Amhpla de Piracicaba, Hospital São Francisco de Ribeirão Preto, Policlin de São José dos Campos, Hospital Austa de São José do Rio Preto)? As Unimed s ou congêneres são recursos credenciados da Sabesprev. Assim, para qualquer solicitação o beneficiário deve entrar em contato com a Central de Atendimento da Sabesprev para protocolar a sua solicitação. As Unimed s e congêneres não são responsáveis pela garantia de oferta de rede do plano de saúde e sim a Sabesprev. 27) Sou beneficiário da operadora (ABET,CAPESESP, CESAN, CVRD, FORLUZ, GEAP ou SANEPAR) e atendido pela Sabesprev através do contrato de reciprocidade, o que devo fazer? A RN 259 se aplica nesta situação? A responsabilidade pela garantia de atendimento é da operadora de seu plano de saúde. Assim, você deve entrar em contato com a sua operadora para atendimento da sua solicitação. 28) Sou cliente da Intermédica, como devo proceder? Os beneficiários da Intermédica devem entrar em contato com a Central de Atendimento da Intermédica, pela necessidade de registro do protocolo, através do telefone (11) 3155-2300 (São Paulo e Grande SP) e 0800 770 9221 (Outras localidades). 29) A mensalidade do meu plano de saúde irá aumentar em função dessa nova Resolução da ANS? No presente momento não, pois a Sabesprev ainda não sabe quais serão os impactos dessas demandas nos planos de saúde. 8