Coração Outono/Inverno: casos clínicos. O que posso fazer pelo meu doente idoso com: Fibrilhação auricular
Homem; 79 anos FRCV: Antecedentes: 1. HTA 1. Úlcera duodenal 2. Diabetes mellitus Medicação habitual: Perindopril + indapamida; Metformina; Pantoprazol. Motivo de Consulta: Cansaço fácil com cerca de 15 dias evolução; Palpitações rápidas. Sem ortopneia, dispneia paroxística noturna ou edemas periféricos. TA: 130/80 mmhg FC: +/- 150 min AC: Sons arrítmicos, taquicárdicos; Sem sopros aparentes AP: Mv mantido e simétrico; Sem ruídos adventícios aparentes MI: Sem edemas
ECG:
Qual será a melhor orientação? Haverá alguma particularidade na abordagem a este doente?
Prevalência da FA Estudo Framingham 2% entre os 60-69 anos 5% entre os 70-79 anos 9% entre os 80-89 anos Contudo Alguns estudos reportam prevalências mais elevadas principalmente na população idosa 16% em indivíduos com idade > 80 anos (Aronow et at. J Gerontol Med Sci. 2002; 57A:M45-46)
Impacto prognóstico da FA Maior mortalidade global 1. OD 1.9 (F) e de 1.5 (M) 2. OD 2.2 (> 80 anos) Maior probabilidade de eventos cerebrovasculares 1. RR 2.6 entre os 60 e 69 anos 2. RR 3.3 entre os 70 e 79 anos 3. RR 4.5 entre os 80 e 89 anos Maior morbilidade e mortalidade cardiovascular 1. RR 1.4 de desenvolver disfunção ventricular esquerda 2. RR 1.3 de hospitalização por IC
1. Prevenção de eventos cerebrovasculares Os antagonistas da vitamina K são eficazes na redução do risco de embolismo cerebral. Reduzem a probabilidade de AVC em 70% e a mortalidade cardiovascular em 33%. Por sua vez, o AAS reduz o risco de AVC em apenas 20% Efeito protetor diminui com a idade e é apenas residual acima dos 77 anos. ACTIVE-W: Superioridade da Varfarina comparativamente à associação AAS+Clopidogrel.
1. Prevenção de eventos cerebrovasculares
Mas se o benefício ACO é evidente porquê a baixa taxa prescrição dos mesmo nos idosos?
Características da população em causa Risco de queda mais elevado Patologias associadas que condicionam um aumento do risco hemorrágico Falta de compliance Características da classe farmacológica Estreita janela terapêutica Será que os novos anticoagulantes orais podem ajudar a resolver este problema?
2. Tratamento farmacológico A FA está associada a uma maior incidência de eventos cardiovasculares. Contudo Diversos estudo clínico (RACE, AFFIRM, AF-CHF, PIAF e STAF) não mostraram qualquer vantagem em termos de outcome clínico, hospitalizações, AVC ou mortalidade entre uma estratégia de controlo da frequência ou de controlo do ritmo
2. Tratamento farmacológico Dado uma estratégia de controlo da frequência não ser inferior a uma de controlo do ritmo: 1. Adotar uma estratégia de controlo da frequência como 1.ª linha (Beta-bloqueantes; Antagonistas dos canais de cálcio) 2. Reservar uma estratégia de controlo do ritmo em doentes sintomáticos apesar de um ótimo controlo da frequência ventricular (Sotalol; Amiodarona)
Mais existe mais um desafio O avançar da idade altera as propriedade farmacocinéticas dos agentes anti-arrítmicos expondo os doentes a uma maior risco de efeitos, incluindo pró-arritmia. Justifica uma maior mortalidade nos doentes idosos submetidos a uma estratégia de controlo do ritmo Os idosos têm uma maior incidência de doença do nóduo sinusal o que os torna intolerantes a muitos fármacos antiarritmicos. Indicação frequente para implantação de pacemaker definitivo. Sub-análise dos estudos AFFIRM e DIAMOND mostrou que presença de ritmo sinusal está associada a uma maior sobrevida.
E SOLUÇÃO?
3. Ablação de FA
3. Ablação de FA
Voltando ao início FA persistente com aproximadamente 15 dias de evolução. Frequência ventricular rápida CHA2DS2Vasc: 5 HASBLEED: 2 Terapêutica adotada: - Carvedilol 12,5 2id - Apixabano 5 mg 2id. Controlo a frequência cardíaca (FCm 80/min) Em classe I EHRA. FIM