Relatório de Caso Clínico

Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) http://www.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2015/1/04 Espécie: Canina Ano/semestre: 2015/1 Raça: SRD Idade: 14 anos Sexo: macho Peso: 8,5 kg Alunos(as): Carlo Peralta, Carolina Berlitz e Giulia Zanardo Médico(a) Veterinário(a) responsável: nome disponível na ficha original ANAMNESE O paciente foi encaminhado a um hospital particular de Porto Alegre em agosto de 2012 para realizar uma cirurgia de ruptura do ligamento cruzado do membro pélvico direito. O animal apresentava poliúria e polidipsia e nos exames pré cirúrgicos se encontrou alterações sugestivas de diabetes mellitus e insuficiência renal. Foi relatado um leucograma de estresse com leucocitose de 30.000/µL (valores de referência entre 6.000 a 17.000), neutrofilia de 25.500/µL (referência: 3.000 a 11.500) e a presença de neutrófilos tóxicos e monócitos ativados. Na bioquímica sanguínea foi constatado aumento de creatinina 1,92 mg/dl (0,5 a 1,5), de ureia 84,9 mg/dl (21 a 60) e frutosamina 327,4 µmol/l (170 a 338). Na urinálise foi observado traços de glicose, proteinúria e hematúria (uma cruz ambas) e cilindros hialinos. A partir das suspeitas, o cão foi encaminhado para um endocrinologista para acompanhamento. O tratamento foi baseado em alimentação controlada para diabéticos e a aplicação de insulina humana (NPH), sendo ajustada a dose conforme necessidade (chegando a 17 unidades em setembro de 2013). Os exames de acompanhamento, hemograma, urinálise e bioquímicos se estabilizaram, mas se observou um aumento constante da enzima fosfatase alcalina alcançando 980 U/L ( 156). Em agosto de 2013, estiveram fora dos padrões de referência, também, o colesterol 481,0 mg/dl (135 a 270) e a frutosamina 408,4 µmol/l (170 a 338). O proprietario relatou que o animal não estava se alimentando corretamente apenas com a ração medicamentosa prescrita ultimamente. Foi avaliado a isoforma da fosfatase responsável por este aumento, resultando em aumento considerável da isoforma óssea 760 U/L ( 60 em animais com mais que 7 anos). Foi realizado exame ultrassonográfico apresentando dilatação na pelve renal e mineralização dos divertículos em ambos os lados, hepatomegalia e glândulas adrenais com hiperplasia bilateral e de contornos irregulares. Até março deste ano se manteve afastado do acompanhamento. Dia 6 de março, foi internado em outra clínica com inclinação de cabeça e incordenação. De acordo com o relato do proprietário, o paciente não se alimentou nos últimos três dias, não caminhava e teve uma descompensação hipoglicêmica pela administração de NPH aleatoriamente nos picos de glicemia. Os proprietários optaram por encaminhar seu animal para este hospital particular no dia 9 de março durante o plantão noturno. EXAME CLÍNICO 09/03/2015: Mucosa: hipocorada e ressecada Desidratação leve Pequenos nódulos no corpo Ausculta cardiopulmonar (ACP): sons abafados e taquipnéia Temperatura retal (TR): 38,2 C (Referência: 37,4 C 39 C) Propriocepção normal Espasmos faciais eventuais Algia na coluna e joelhos Glicemia (glicosímetro): 385 mg/dl (Referência: 65 118) Não aceita alimentação e água

EXAMES COMPLEMENTARES 10/03/2015: Ultrassonografia abdominal: Bexiga pouco repleta, paredes espessadas. Rins com cortical apresentando cistos em rim esquerdo e em rim direito, junção corticomedular mal definida e apresentando no rim esquerdo dois cistos nessa área. Pelve renal com discreta dilatação bilateral. Glândulas adrenais com hiperplasia bilateral. Hepatomegalia apresentando em lobo esquerdo caudal uma área de contornos mal definidos. Observou se em lobo direito cranial e caudal uma tênue área com bordos irregulares. Vasos hepáticos dilatados. Vesícula biliar em repleção moderada, paredes espessadas, conteúdo apresentando lama biliar amorfa em moderada quantidade e pequena quantidade de conteúdo adjacente às paredes, formando um padrão estrelado de mucocele. Estômago com paredes espessadas. Radiografia do tórax: Projeções laterolateral (decúbito lateral direito) e ventrodorsal demonstram silhueta cardíaca com proeminência em câmaras do lado direito e com mensuração pelo método VHS de 9,5 corpos vertebrais. Campos pulmonares com marcada infiltração peribronquial, opacificação leve do tórax cranial na projeção lateral e visibilizado opacificação no hemitórax cranial esquerdo, lateral ao mediastino. Diâmetro do lumen traqueal cervical diminuído. Aumento da radiopacidade em sobreposição ao ápice da silhueta cardíaca. Discreta fissura interlobar no hemitórax caudal direito. Silhueta hepática ultrapassando os limites do rebordo costal. URINÁLISE Método de coleta: selecionar Obs.: Não informado Data: 10/03/2015 (Dia 1) Sedimento urinário* Exame químico Células epiteliais: 1 3 ph: 6,0 (5,5 7,5) Cilindros: Hialino 0 1 Corpos cetônicos: negativo Hemácias: >100 Glicose: negativo Leucócitos: 8 16 Bilirrubina: negativo Bacteriúria: leve Urobilinogênio: n.d. (<1) Outros: Proteína: ++ [ 100 mg/dl] Sangue: +++ [alto] Exame físico Densidade específica: 1,020 (1,015 1,045) Cor: Palha *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Consistência: Aspecto: Límpida Amostra: selecionar Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 10/03/2015 (Dia 1) Proteínas totais: 72 g/l (54 71) Cálcio: mg/dl (9,0 11,3) Albumina: 31 g/l (26 33) Fósforo: 18 mg/dl (2,6 6,2) Globulinas: 41 g/l (27 44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10 0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01 0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06 0,12) Fosfatase alcalina: 6.400 U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 126 U/L (<102) CPK: U/L (<121) Glicose: mg/dl (65 118) Colesterol total: 302 mg/dl (135 270) Ureia: 246 mg/dl (21 60) Creatinina: 5 mg/dl (0,5 1,5) Observações: Frutosamina: 252 µmol/l (170 338) GGT: 7 U/L (<10) Triglicerídeos: 70 mg/dl (20 112) : ( )

HEMOGRAMA Data: 10/03/2015 (Dia 1) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 14.500/µL (6.000 17.000) Quantidade: 3,8 milhões/µl (5,5 8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 25 % (37 55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 9 g/dl (12 18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 67 fl (60 77) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 34 % (32 36) Neutrófilos seg. 13.485 (3.000 11.500) 93 (60 77) RDW: 11 % (14 17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 0 (100 1.250) 0 (2 10) Observações: Monócitos 290 (150 1.350) 2 (3 10) Linfócitos 725 (1.000 4.800) 5 (12 30) Plaquetas Plasmócitos (_) (_) Quantidade: 521.000/µL (200.000 500.000) Observações: Anisocitose e poiquilocitose discreta. Observações: Confirmado trombocitose. TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Quando chegou ao hospital veterinário particular no dia 09/03 encontrava se anoréxico e com descompensação glicêmica. Foi realizada cateterismo e administração de solução fisiológica via intravenosa, ondansetrona (antiemético), omeprazol (protetor gástrico), tramadol (analgésico) e dipirona (analgésico e antitérmico) durante todo o período de internação. Foi realizado acompanhamento da glicemia, durante todo o tratamento, conforme a Figura 1. No dia seguinte, 10/03, apresentou tremores, melena e continuou sem se alimentar. Foi acrescentado à terapêutica solução fisiológica com cloreto de potássio, amoxicilina e ácido clavulânico (antibiótico), hidróxido de alumínio (quelante de fósforo) e benazepril (anti hipertensivo). No dia 11/03 teve a alimentação forçada com alimento hipercalórico. No dia 12/03 voltou a ter a alimentação forçada, nos horários corretos, tendo vomitado à tarde e foi observado hematúria. Foi acrescentado ao tratamento medicamentoso citrato de maropitant (antiemético) e ranitidina (antiulceroso gástrico). Realizou nova dosagem de uréia e creatinina para acompanhamento da função renal, avaliada posteriormente. Dia 13/03 voltou a ser forçada a alimentação e a sonda uretral permaneceu viável, mas apresentou grumos e coágulos. Manteve se a terapêutica, no entanto, os proprietários autorizaram a realização de eutanásia. Tabela 1. 10/03/15 Dia 1 12/03/15 Dia 3 Bioquímico Ureia (21 60 mg/dl) 246 232,8 Creatinina (0,5 1,5 mg/dl) 5,2 5,9 DISCUSSÃO Urinálise: Presença de cilindrúria leve, que é indicativo de lesão glomerular. Aumento das células transicionais por apresentar inflamação no trato urinário (ITU) junto com o possível método de coleta por sonda urinária podendo, assim, ter lesionado a parede do órgão. A leucosúria unido ao aumento de hemácias e à bacteriúria são condizentes com cistite (ITU). A presença elevada de proteína pode ser explicada principalmente pela inflamação do trato urinário inferior, já que há presença de sangue e leucócitos, e também pode ser associada a uma alteração da filtração glomerular ou da reabsorção, devido à insuficiência renal, aumentando o conteúdo de proteínas na urina. (2) Os valores normais de densidade em cães são de 1,030 a 1,035, uma diminuição na densidade sugere que o rim não está funcionando bem e não concentra a urina, como na insuficiência renal, ocasionando

em uma poliúria. (2). Em diabetes melitus a glicosúria resulta em diurese osmótica, uma vez que esta impede a reabsorção adequada de água. Isso ocorre quando a concentração de glicose for igual ou superior a 180 mg/dl, causando perda de água pela urina, provocando, por sua vez, maior ingestão de água como fator compensatório (1). Mesmo o paciente tendo o diagnóstico de diabetes melitus,não foi observada glicosúria, possivelmente devido a um período de três dias sem alimentação espontânea ou forçada, ocasionando um momento de hipoglicemia. No momento de análise o paciente apresentava um quadro relativamente controlado, recebendo fluidoterapia e insulina, assim não necessitando da metabolização de gordura, o que explica a ausência de corpos cetônicos na urina, mesmo sem receber alimentação. Exames Bioquímicos: É observado azotemia, com aumento da creatinina e da ureia. A creatinina, juntamente com a ureia, atua como indicador da função renal, visto que evidenciam insuficiência renal, aguda ou crônica (quando cerca de 75% da função renal encontra se comprometida). O acúmulo de escórias nitrogenadas, como a ureia, causado pela doença renal crônica, pode ocasionar a manifestação de sinais neurológicos devido a uma neuropatia urêmica. Houve presença de hiperfosfatemia, podendo decorrer de uma queda da sua excreção pelos rins, característico de casos de insuficiência renal. A alanina transaminase (ALT), que apresentou atividade aumentada significativa, é encontrada no citosol dos hepatócitos e liberada sempre que ocorre lesão da membrana hepatocelular ou necrose hepática. É específica do fígado e, além de lesões, neoplasias hepáticas, quando presentes, constam entre as principais causas de sua atividade alta. Sugere se que esteja relacionado à presença de nódulo hepático. Adicionalmente, a diabetes mellitus pode causar aumento, tipicamente inferior a 500 U/L, e hiperadrenocorticismo induz aumento moderado de ALT, geralmente inferior a 400 U/L, secundariamente a lesão hepática. A fosfatase alcalina apresentou um aumento de atividade acentuado, ultrapassando em muitas vezes os valores de referência. Em geral, esta enzima demonstra estes valores por aumento da produção, e não por lesão ou necrose das células que as produzem. Quando presentes, neoplasias que acometem o sistema hepatobiliar são a causa mais provável de aumento de FA, sendo comuns valores acima de 1000 U/L (4). Ainda, os glicocorticoides acarretam em acúmulo de glicogênio e água nos hepatócitos, o que pode causar colestase intra hepática, resultando em mais indução da síntese de fosfatase alcalina, sendo essa elevação anormalidade mais comum em casos de hiperadrenocorticismo canino. Enquanto aumentos leves e moderados não são muito úteis para o diagnóstico de hiperadrenocorticismo canino, o aumento marcado, entre 2.000 e 10.000 U/L são altamente sugestivos. (7). O colesterol total encontra se aumentado, sendo um achado frequente não só em animais com diabetes, como em casos de doenças hepáticas, e animais com hiperadrenocorticismo apresentam valores de colesterol acima de 300 mg/dl em 75% dos casos (2). A glicemia foi monitorada e apresentou se acima dos valores de referência em grande parte do tempo. Em casos de diabetes mellitus a hiperglicemia persistente é o achado individual mais importante para o diagnóstico. Na medida em que a deficiência de insulina se torna mais severa o equilíbrio da glicemia é estabilizado em níveis cada vez maiores, e por fim, não se estabiliza sem intervenção terapêutica. Após uma terapia com insulina exógena pode ocorrer hiperglicemia pós hipoglicêmica, que indica que a regulação da glicose pela insulina não é completa. Este evento é conhecido como efeito Somogyi e é a causa sugerida para os picos mais elevados de glicemia durante o jejum do animal (3). Em casos de hiperadrenocorticismo há elevação dos níveis de glicocorticoides, especialmente o cortisol, que alteram o metabolismo de uma fase de armazenamento para uma fase de atividade física e consumo de energia através da mobilização de diversas moléculas para realizar gliconeogênese e, assim, aumentam a glicemia. Diabetes mellitus pode ocorrer juntamente ao hiperadrenocorticismo. Presumivelmente este último desenvolve se inicialmente e, devido à resistência a insulina, o paciente desenvolve diabetes. Nos casos de convergência destas doenças o controle glicêmico e a responsividade do cão à insulina são bons nos estágios iniciais do hiperadrenocorticismo, mas tornam se difíceis com a evolução deste. Hemograma: Eritrograma: No eritrograma é evidenciado a queda dos valores de hemoglobina, eritrócitos e do hematócrito em comparação aos valores de referência sendo condizente com uma anemia, pela diminuição da massa eritróide (6). Os sinais clínicos também corroboram pela palidez das mucosas, dispnéia/taquipnéia e taquicardia (5). A partir dos valores de VCM (volume corpuscular médio) e CHCM

(concentração de hemoglobina corpuscular média) pode ser classificada a anemia como normocítica e normocrômica(7), apesar do discreto aumento no VCM. Devido a ausência de contagem de reticulócitos não se pode enquadrar esta anemia sendo regenerativa ou não regenerativa. Desta maneira, foi analisada as possíveis causas primárias dentro do possível para esta alteração. A partir da urinálise, foi considerada a probabilidade de uma anemia regenerativa por perda de sangue/hemorragia, ou seja, em função do sangue oculto e dos eritrócitos presentes na análise de sedimento. Essa hematúria pode estar relacionada com a cistite, onde a inflamação do epitélio da bexiga predisponha a descamação. O paciente apresentou no exame ultrassonográfico espessamento da mucosa do estômago, sendo indicativo para gastrite. E úlceras formadas nesta região são incluídas como lesões (7) que podem levar a uma perda eritrocítica pelo trato intestinal em forma de melena, observada no quadro clínico. Em fase inicial aguda este tipo de anemia se mantém como normocítica normocrômica e não regenerativa (5) podendo ter o estímulo da medula dentro de 2 a 4 dias (7). Apesar destes dados, os valores de proteínas plasmáticas totais estão dentro dos níveis estabelecidos, e a proteinúria observada possívelmente está mais relacionada com a bacteriúria discreta do que pela perda sanguínea. Contornando esta situação, há uma desidratação de 6% que pode estar mascarando estes valores aumentando a proteinemia e albuminemia devido a hemoconcentração. Analisando o exame bioquímico é perceptível a azotemia formada pela insuficiência renal de filtração com os níveis de creatinina e uréia aumentados. No ultrassom também é sugestivo nefropatia e/ou sobrecarga funcional pela dilatação da pelve renal e alteração na junção corticomedular. A partir disso, se considerou uma segunda hipótese de anemia hipoplasica eritroide seletiva (6), ou seja, uma anemia normocítica normocrômica não regenerativa pela diminuição de produção de eritropoietina. Este homônio é produzido pelo rim em efeito compensatório a uma hipóxia estimulando a medula a liberar hemácias (7). Dependo do nível de azotemia e da gravidade da lesão renal (7) a formação de novas hemácias é prejudicada podendo ser um fator predisponente no diagnóstico de anemia. Como nesta situação uma suspeita seria a insuficiência renal, podendo ser crônica, uma parte do tecido foi subsituído por tecido conjuntivo, impossiblitando a formação de eritropoietina e consequentemente a manutenção dos níveis eritrocitários. Além disso, o efeito das toxinas urêmicas pode ser observado com o aumento da fragilidade eritrocitária, contrinuindo para a diminuição da sua quantidade e podendo reforçar a anemia. Foi observado uma anisocitose discreta pelo esfregaço sanguíneo, que significa variação no tamanho das hemácias. No entanto, esta avaliação não é a mais adequada, sendo substituída pela porcentagem do RDW. Este parâmetro está abaixo do valor referencial indicando que a porcentagem de variação entre os eritrócitos não é da magnitude esperada, porém este resultado não tem valor a nível de diagnóstico, tendo maior importância na sua elevação. Poiquilocitose discreta também foi descrita em relação a hemácias com formato irregular, mas sem o foco em uma alteração de estrutura/conformação não é possível utilizar melhor este resultado. Leucograma: Este quadro de alterações observado no leucograma pode ser utilizado em modelos de respostas ao estresse ou aumento de níveis de glicocorticóides sanguíneos (7). Os esteróides liberados induzem apoptose nos linfócitos e alteram a sua circulação podendo ser observado uma queda imunológica (5), porém no paciente em questão o valor de globulinas séricas estava dentro do intervalo de referência mesmo com a alteração. Há uma neutrofilia pelo estímulo de troca entre os compartimentos marginal e circulante sendo estes direcionados para a corrente sanguínea. Também ocorre inibição da diapedese, mantendo os níveis altos circulantes e assim os neutrófilos podem se tornar ativados (3). Neste caso não se observa desvio a esquerda. Ocorre eosinopenia porque os glicocorticóides diminuem a sua liberação medular, sequestro e apoptose nos tecidos(6). As plaquetas estavam com a sua quantidade elevada, trombocitose, provavelmente sob um aumento transitório relacionado a uma possível hepatopatia ou perda de sangue. A trombocitose reativa (secundária)é um achado presente em casos de hiperadrenocorticismo, e em diabetes, facilitando a formação de trombos. Uma das suspeitas para os sinais neurológicos observados pode ser então uma isquemia cerebral pela instalação de um trombo na região. Estes resultados corroboram com um leucograma de estresse em que a sua causa pode estar relacionada com hiperadrenocorticismo tendo algumas ressalvas sobre a influência positiva de neoplasias na

construção deste quadro. Observando se o exame de ultrassom pecebe se a hiperplasia bilateral das adrenais que colaboraria com este fechamento. CONCLUSÕES Os exames avaliados, o quadro clínico e sua progressão são compatíveis com as suspeitas de Diabetes melitus e Insuficiência renal crônica conforme o diagnóstico anteriormente proposto. No entanto, há grandes indícios no hemograma, urinálise e bioquímica sanguínea que sugerem hiperadrenocorticismo e o que não tratamento tenha colaborado para o agravamento do quadro clínico. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. COUTO, C.G; NELSON. R.W. Medicina Interna de Pequenos Animais. 4ed. Editora Elsevier, 2010. Nelson, R.W. Cap 52. 2. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto Alegre, RS: Editora da Universidade/UFRGS, 2006. 3. KANEKO, J. J.; HARVEY, J. W.; BRUSS, M. L. Clinical biochemistry of domestic animals. 5.ed. New York: Academic Press, 2008. 4. Lorenz, M. D.; Cornelius, M. L. Diagnóstico clínico e tratamento em pequenos animais. 1.ed. Rio de Janeiro, RJ: Editora Interlivros, 1989, p. 360 5. NAVARRO, C.E.K.G. Manual de hematologia veterinária. 2ed. São Paulo, SP: Editora Livraria Varela, 2005. 6. REBAR, A.H. Guia de hematologia para cães e gatos. Editora Rocca: São Paulo, 2003 7. THRALL, A. M et. al. Veterinary hematology and clinical chemistry, 2.ed. Oxford, UK: 2012. FIGURAS Figura 1. Curva glicêmica. Gráfico da medição da glicemia ao longo das horas do dia. As estrelas representam administração de insulina regular e os círculos representam administração de alimentação e insulina NPH minutos antes da medição. Referência da glicemia para cães diabéticos entre 100 mg/dl e 250 mg/dl (1) representadas pelas linhas azul e vermelha, respectivamente.