VÍDEO-LAPAROSCOPIA EM CIRURGIA GERAL A vídeolaparoscopia é uma técnica cirúrgica que apresentou um grande avanço nos últimos anos, possibilitando uma série de intervenções, antes jamais imaginadas, por esta via. Com esse avanço os ginecologistas tiveram que aperfeiçoar e aprender novas técnicas, incluindo o manejo de novos instrumentais, muitos dos quais completamente desconhecidos até então, exigindo, dos que operam por esta técnica, treinamento e adaptação a uma realidade nova e instigante. A evolução da laparoscopia foi de tal ordem que muitas das contra-indicações deixaram de existir e, outras, até se transformaram em indicação, como no caso da doença inflamatória pélvica. Com essa visão serão abordados alguns pontos fundamentais da técnica videolaparoscópica bem como suas indicações e contra-indicações. Cuidados pré-operatórios: O preparo do paciente é o mesmo que se faz nos casos de cirurgias convencionais, incluindo os exames pré-operatórios de rotina e a avaliação do risco cirúrgico. Exames mais específicos podem ser necessários segundo a especificidade de cada caso. Por se tratar de técnica que aborda a cavidade abdominal impõe-se o preparo intestinal. O instrumental deverá ser previamente escolhido pelo cirurgião e posteriormente submetido a processo de esterilização. É de suma importância verificar o funcionamento dos aparelhos como câmeras, insufladores, cabos de iluminação, etc. Os cuidados específicos serão de acordo com cada intervenção, como por exemplo, nos casos de tumores anexiais que exigem a dosagem de marcadores tumorais como o CA 125 e a realização de ultra-sonografia com Doppler para afastar a possibilidade de tumor maligno. Estes detalhes, entretanto, fogem do nosso objetivo. Laparoscopia, Peritonioscopia, Celioscopia Visualização da Cavidade Abdominal - Propedêutica e Terapêutica INSTRUMENTOS: TROCARTES: Permanentes e Descartáveis Diérese, Dissecção, Apreensão, Afastamento, Hemostasia, Síntese, Especiais Punção com agulha de Veress É um tempo cirúrgico de grande importância, deparando-se com diversos problemas que levam a estresse para toda a equipe envolvida no procedimento. Deve-se cercar de todos os cuidados possíveis para reduzir ao máximo as complicações, já que a punção com a agulha de Veress é feita às cegas. Para a introdução da agulha é feita uma incisão, com a ponta do bisturi, de mais ou menos 1cm, no bordo inferior da cicatriz umbilical, no sentido longitudinal. Este é o local de eleição para a incisão. O cirurgião deverá se posicionar à esquerda do paciente e com a mão esquerda elevar a parede abdominal, afastando a mesma das estruturas intracavitárias. Feito isso,
introduz-se a agulha, segurando-a com o indicador e o polegar da mão direita, tomando todo o cuidado de não a segurar na sua parte móvel, pois com isso pode-se tornar ineficiente o seu mecanismo de segurança. A agulha de Veress é uma agulha atraumática, que na presença de tecidos que não ofereçam resistência, o que se apresenta é o seu mandril de ponta romba que dificulta a lesão de alças. É importante lembrar que em pacientes mais gordas a agulha deverá penetrar praticamente perpendicular à pele e, em pacientes magras deverá penetrar com uma inclinação de mais ou menos 45 graus. Alguns casos merecem atenção especial como as pacientes obesas, nas quais pode-se lançar mão de agulhas mais longas ou de laparotomia. Em pacientes que apresentem risco de aderências como aquelas que se submeteram a laparotomias anteriores, utiliza-se outros sítios para a punção como, por exemplo, 2 a 3cm a baixo do rebordo costal na linha mamilar à esquerda. Segundo Palmer este é um local onde raramente serão encontradas aderências. Para esta manobra é de fundamental importância que a paciente esteja sondada com uma sonda nasogástrica a fim de evitar lesão do estômago. Para garantir o sucesso desta punção deve-se realizar sempre as manobras de segurança de Palmer, quais sejam: aspirar com uma seringa para ver se retorna alguma secreção; instilar uma pequena quantidade de água destilada e aspirar a verificando se é possível recuperar o líquido o que, em caso negativo, significa que estamos na cavidade; colocar uma gota de água destilada na porção distal da agulha verificando se a mesma escorre através da mesma significando bom posicionamento na cavidade. Pneumoperitônio CO 2 : Barato, Absorvível, Solúvel, Não inflamável 12 15 mmhg A instalação do pneumoperitôneo inicia-se após a certeza de que a agulha de Veress está bem posicionada. O gás utilizado para a instalação do pneumoperitôneo é o CO 2, que apresenta diversas vantagens (maior absorção em líquidos orgânicos diminuindo a dor infraescapular no pós-operatório causada pelo acúmulo de gás na cavidade, não ser explosivo, etc.) se comparado a outros gases como o ar ambiente, o oxigênio ou o óxido nitroso. A velocidade de infusão deverá ser controlada com extremo rigor, não devendo nunca ultrapassar a 1,5 l/min, pois insuflações rápidas podem dificultar o retorno venoso por distender muito rapidamente a cavidade. Quando a pressão atingir 15 mmhg considera-se suficiente o pneumoperitôneo para realizar a primeira punção com o trocarte de 10mm. Durante a realização do pneumoperitôneo deve-se estar atento à simetria da cavidade, pois em caso de uma distensão assimétrica pode-se estar diante de aderências abdominais. Também se deve apalpar o abdome, pois pode estar se formando um enfisema subcutâneo no lugar de um pneumoperitôneo. Feito o pneumoperitôneo, parte-se para a primeira punção. Alterações Fisiológicos 1. Efeitos Pulmonares Insuflação peritoneal provoca um aumento no volume / pressão intra-abdominal A absorção do peritônio aumenta a liberação de CO2 pelo pulmão em ate 50% durante o pneumoperitônio Disturbios Ácido-Base
Risco de acidose: pacientes sépticos, com fluxo sanguíneo regional prejudicado, DPOC ou com baixo debito cardíaco Redução do fluxo sanguíneo no órgão 2. Efeitos Circulatórios O aumento da pré-carga, aumento da póscarga, aumento do trabalho cardíaco Risco em pacientes cardiopátas e com insuficiência coronariána A descompensação não volta ao normal imediatamente após o pneumoperitônio ser desfeito. Pacientes com doença cardíaca estão, portanto, sujeitos a um maior risco de complicações, como infarto agudo do miocárdio durante e depois da operação laparoscópica Embolia Gasosa 3. Efeitos Renais Débito urinário é menor Pneumoperitôneo reduz a taxa de filtração renal 4. Efeitos coagulação O pneumoperitônio e o posicionamento do paciente, especialmente a posição de Trendelenburg invertida, diminuem o fluxo venoso femoral TVP? Retorno mais precoce a plena atividade Contra-indicações: As contra-indicações, assim como as indicações, mudaram muito com o avanço da cirurgia vídeolaparoscópica. Como já foi dito anteriormente, muitos casos antes tidos como contraindicação passaram a compor o rol das indicações, como por exemplo, os casos de DIP. Os principais fatores que contra-indicam a cirurgia vídeolaparoscópica hoje são relacionados com o estado clínico da paciente, a extensão da doença e, principalmente a inabilidade técnica do cirurgião. Podemos agrupar as contra-indicações em relativas e absolutas:
Relativas: Absolutas: - Gravidez avançada - Extremos de peso - Múltiplas laparotomias anteriores - Doenças cardiorrespiratórias - Tuberculose peritoneal - Patologia maligna adiantada - Massa abdominal volumosa - Comprometimento do estado geral da paciente. - Obstrução intestinal - Instabilidade hemodinâmica - Peritonite difusa - Hérnias abdominais e diafragmáticas extensas. - Contra-indicação para anestesia geral. Importante enfatizar que, sendo a inabilidade do cirurgião a principal contra-indicação da cirurgia videolaparoscópica, é de suma importância que todos os candidatos a se aventurarem pela videocirurgia procurem ter uma capacitação técnica a mais completa, conhecendo bem os instrumentais, as técnicas e acima de tudo, respeitando a curva de aprendizado. Contra indicações Relativas 5. Cirurgia abdominal pélvica 6. Obesidade Morbida 7. Hernia Hiato 8. Organomegalia 9. Aneurisma de Iliaca ou Aorta 10. Gravidez 11. Ascite Contra indicações absolutas 1. Infecção de Parede 2. Peritonite Generalizada 3. Coagulopatia 4. DPOC descompensado 5. Ascite maligina 6. Hemoperitoneo VÍDEO-LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA: Exploração visual direta dos órgãos abdominais Laparotomia desnecessária: INDICAÇÕES Dolorosa Aumenta o tempo de internação Aumenta os custos Morbidade (5 a 22%)
Doenças peritoniais Doenças hepáticas difusas e locais Diagnóstico de colestases Tumores abdominais Avaliação pré (operatória laparotômica) de neoplasias Afecções ginecológicas Abdome agudo traumatico e não-traumático Síndrome aderencial Dor abdominal crônica inespecifica Dor Pélvica Aguda: Dor Pélvica Crônica: Infertilidade: No útero: Na trompa: Aparelho urinário: - Gestação ectópica - Ruptura de cisto ovariano - Torção de anexos - DIP (doença inflamatória pélvica) - Varizes pélvicas - Endometriose - Aderências - Causas não-ginecológicas - Aspiração de folículo, atualmente feita principalmente guiada por ultra-sonografia - Cromotubagem - Recanalização tubária - Biópsia ovariana - Fimbrioplastia - Miomectomia miomas subserosos e intramurais. - Histerectomia - Lise de aderências - Salpingoplastia - Salpingectomia - Laqueadura - Burch Verifica-se que, praticamente tudo que é feito pela técnica convencional é passível de ser feito através da vídeolaparoscopia. VANTAGENS Cirurgias - Colecistectomia - Hiatoplastia - Herniorrafia inguinal - Apendicectomia - Colectomias - Cirurgia Ginecológica - Cirurgia Urológica - Cirurgia Pediátrica - Cirurgia Torácica Tempo de internação Dor pós-operatória Complicações da ferida operatória Retorno as atividades habituais
Tempo de íleo pós-operatório Estético COMPLICAÇÕES Lesões em órgão Adjacentes o Hemorragia em órgãos vitais (fígado e baço) : o Lesões vasculares punção/ perfuração /cauterização do intestino o Secção transversal /perfuração dos ductos biliares/ perfuração da bexiga / útero o Complicações do acesso abdominal o Hérnia no local do acesso o Infecção da ferida cirúrgica o Recidiva de câncer no local de acesso (porto) o Endometriose Complicações do pneumoperitônio o Pneumotórax o Pneumomediastino o Embolia gasosa o Enfisema subcutâneo Dos possíveis eventos adversos inerentes aos procedimentos laparoscópicos, os da parede abdominal, apesar de representarem menor gravidade quando comparados aos intracavitários, merecem atenção especial por serem mais comuns. São os trabalhos relativos à cirurgia laparoscópica gastrointestinal que apresentam relatos mais exaustivos dos eventos adversos da técnica, pelo fato de estes, muitas vezes relacionadas a doenças mais consumptivas e em população mais idosa, apresentarem taxas de complicações maiores. Em um estudo sobre as complicações do procedimento laparoscópico em cirurgia gastrointestinal que apresentou um total de 5% de complicações, 95% delas referiam-se aos problemas da parede abdominal (2% de hematoma, 1,5% de hérnia, 1,2% de infecção de parede), sendo que 75% delas na inserção do trocarte umbilical. Os autores também observaram que a punção às cegas ("fechada") apresentou taxas de complicações umbilicais quatro vezes maiores do que a passagem do trocarte sob visão direta ("aberta"). Como possível fator de risco, a infecção do sítio de punção raramente leva ao desenvolvimento de fascite necrotizante, descrito apenas em casos de infecção intracavitária e em cirurgias gastrointestinais. Dos procedimentos ginecológicos, a laparoscopia diagnóstica apresenta as menores taxas de complicações (de 0,14% a 0,60%), seguida pelos procedimentos cirúrgicos de menor porte. Já as cirurgias laparoscópicas de maior complexidade (como a histerectomia assistida por laparoscopia) apresentam as mais altas taxas de complicações (até 15% de morbidade) e a conversão para laparotomia ocorre em mais de 10% dos casos. o Insuflação pré-peritoneal Ocorre quando a agulha ultrapassa o sub-cutâneo e a aponeurose, atinge espaço préperitoneal sem a perfuração do mesmo. Isso pode acontecer quando se eleva a parede abdominal com mecanismos que não tracionem o peritônio adequadamente, deixando-o para baixo. Outras condições são a falta de corte da agulha, insegurança por parte do cirurgião ou inclinação excessiva da agulha de Veress. Em qualquer destas situações,
poderá haver dificuldade em se identificar uma alteração na pressão de insuflação, na medida em que vai havendo um afastamento do peritônio em direção às vísceras. O diagnóstico é feito por ocasião da colocação da ótica, quando poderão ser visualizados o peritônio ou a gordura pré-peritoneal. Caso a ótica disponha de um canal acessório, poderse-á introduzir uma pinça para perfurar o peritônio. A seguir, essa solução de continuidade será utilizada para se introduzir o trocarte e a ótica, atingindo-se a cavidade abdominal. Caso a mesma não disponha deste canal acessório, faz-se necessária sua retirada e a desinsuflação, com reposicionamento da agulha. Vale lembrar que, também nestes casos, a laparoscopia aberta está muito bem indicada. o Traumas vasculares Os principais traumas da parede abdominal causados pelos trocartes são vasculares. Via de regra não são graves, mas podem se tornar, caso haja a formação de um grande hematoma ou ocorrer necrose de parede por falta de irrigação. Todas essas situações estão relacionadas com a colocação inadequada dos mesmos. Na medida do possível, o cirurgião deve evitar traumatizar os vasos da parede abdominal, através de sua visualização pela transiluminação da parede, o que às vezes pode ser difícil em pacientes obesas, negras ou nos casos de insuflação extra-peritoneal. Os vasos mais calibrosos estão localizados no sub-cutâneo e seu trauma via de regra é tratado com compressão, cauterização ou sutura em bloco, que deve ser removida antes de 24 horas para não provocar necrose cutânea. Na figura 1 está ilustrada a distribuição dos vasos na parede abdominal. Figura: Localização aproximada dos principais vasos, superficiais e profundos, na parede abdominal, em visões frontal e axial. Na visão frontal, as linhas pontilhadas indicam a provável localização da margem lateral do músculo reto-abdominal e os círculos sólidos escuros indicam os locais ideais para punção com os trocartes. Os círculos numerados indicam os locais prováveis de lesões vasculares nos casos 1, 2 e 3, respectivamente. ES = epigástrica superficial; EI = epigástrica inferior, CIS = circunflexa ilíaca superficial, CIP = circunflexa ilíaca profunda. Fonte: Hurd WW, et al. Obstet Gynecol, 82: 673-6, Oct 1993. o Hérnia Incisional Entre as complicações da parede abdominal, a ocorrência de hérnia incisional no local de inserção do trocarte varia de 0,02% a 0,3%.
Está bem estabelecido que a morbidade relacionada ao local da inserção do trocarte varia conforme o diâmetro do trocarte, tipo de cirurgia e idade, doenças associadas (bronquite crônica, obesidade) e estado nutricional. Por este motivo, além dos cuidados inerentes a qualquer procedimento cirúrgico (preparo da paciente, tratamento de possíveis afecções clínicas, antibioticoterapia quando indicada, técnica cirúrgica apurada), recomenda-se o fechamento do plano aponeurótico do sítio de punção quando este for igual ou maior do que 10 mm. A aproximação do plano aponeurótico pode ser realizada tradicionalmente, sob visão direta, ou seguir alguma das técnicas desenvolvidas para este fim específico. o EMBOLIA GASOSA É uma complicação extremamente rara (1/65.000), uma vez que o CO 2 é altamente solúvel no sangue. Ocorre quando, inadvertidamente, há, o posicionamento da agulha de Veress diretamente no vaso, seguida de insuflação ou se ocorre absorção maciça do gás durante a realização do pneumoperitônio. O diagnóstico é feito pelo anestesista, que pode perceber hipotensão e alterações no eletrocardiograma com arritmias. As manifestações clínicas podem ser evidenciadas caso haja a absorção de quantidades superiores a 500 ml.