Faringoamigdalites em crianças e adolescentes 1. INTRODUÇÃO A faringoamigdalite aguda é um diagnóstico muito frequente no pronto socorro pediátrico sendo definida como infecção aguda das tonsilas palatinas e/ou faringe. Causada principalmente pelos vírus destacando o Rinovirus, Coronavirus e Adenovirus. Outros vírus descritos são o Epstein Baar, Influenza, Parainfluenza, Sincicial Respiratório, Enterovirus, Herpes simples e CMV 1. Entre as causas bacterianas o Streptococcus pyogenes (Streptococcus beta hemolítico do grupo A) é o agente predominante sendo responsável por 37 % de todas as faringoamigdalites em indivíduos de 5 a 18 anos. Outras bactérias descritas são os Streptococcus do Grupo C e G, Clamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium difteriae, Neisseria Gonorrhoae e Anaeróbios 1. A Faringite estreptocócica tem sua maior incidência em indivíduos com idade entre 5 a 15 anos, sendo incomum antes dos 3 anos de idade, pois nesta idade as células epiteliais da orofaringe possuem menos receptores para o Streptococcus pyogenes.com transmissão por gotículas e principalmente na fase aguda é mais frequente no inverno e início da primavera com período de incubação de -5 dias, com erradicação da transmissão após 4 horas de antibiótico 3. É uma doença de evolução autolimitada sendo necessário o tratamento com antibiótico para evitar suas complicações, melhorar os sintomas e diminuir a transmissão de contactantes 3. É definido como surto a ocorrência de dois ou mais casos que preencham a definição de caso suspeito em determinado espaço geográfico e relacionados no tempo, devendo ser notificados. Nader et al concluiram que 1% das crianças entre 5 e 18 anos e 4 % dos menores de 5 anos são portadores assintomáticos do Streptococcus pyogenes 4, sendo que podem ser portadores de semanas a meses.. OBJETIVOS Os objetivos deste documento são: Realizar o diagnóstico etiológico preciso Reduzir a duração e gravidade dos sinais e sintomas Evitar o uso indiscriminado de antibióticos e assim minimizar a resistência bacteriana e efeitos adversos 13/11/01 por
Evitar complicacões supurativas (abscesso periamgdaliano, linfadenite, abscesso retrofaríngeo, otite media, mastoidite e sinusite) e não supurativas (febre reumática, glomerulonefrite pós estreptocóccica, artrite reativa e desordens neuropsiquiátricas pediátricas auto-imunes) Reduzir a transmissão entre contactantes próximos 3. INCIDÊNCIA NA UPA Em 013 foram atendidos nas UPAs mais de 500 pacientes com diagnóstico de faringite, amigdalite ou faringoamigdalite, o que corresponde a 4,78% dos atendimentos em todas as UPAs. 4. POPULAÇÃO ALVO População pediátrica a 16 anos com sintomas de faringoamigdalite Critérios de exclusão 5. DIAGNÓSTICO Pacientes menores de anos e maiores de 16 anos Pacientes com lesões aftóides em boca (mucosa jugal, gengiva, pálato ou pilares amigdalianos Pacientes com imunodeficiências e/ou em tratamento imunossupressivo Vários estudos comprovaram que não há sinal, sintoma único ou grupo de sinais e sintomas patognomônico para confirmar o diagnóstico de faringoamigdalite estreptocócica 4,5,6,7 (Tabela 1). 13/11/01 por
Tabela 1: Fatores sugestivos de infecção por bactéria ou por vírus Fatores Sugestivos de Faringoamigdalite Estreptocócica Fatores Sugestivos de Faringoamigdalite Viral (A) (A) Dor de garganta (início súbito) Dor a deglutição, Febre Dor de cabeça Náusea, vômitos e dor abdominal Hiperemia de faringe e amigdalas Presença de exsudato Linfadenite cervical anterior, linfadenite submandibular Petéquias em palato Edema e hiperemia de úvula Criança de 5-15 anos Apresentação no inverno e início da primavera Rash escarlatiniforme Contactante de caso diagnosticado com doença streptocóccica Conjuntivite Coriza Rouquidão Tosse Diarreia Exantema característico Enantema característico Alguns autores descreveram escores clínicos para o diagnostico de faringite estreptocócica como Wald et al, Smeesters et al e Cardoso et al não encontrando nenhum escore clinico que excluísse os exames complementares para o diagnóstico 8910. (A) Um dos scores clínicos mais utilizados como referência na literatura é o score de McIsaac et al, mas tem sido utilizado para definir que pacientes devemos realizar o streptotest ou cultura e não definir diagnóstico 11,1. O score de 0 ou -1 está associado a risco de 1 a,5% para cultura de orofaringe positiva. Score 1: 5 a10%; score : 11a17%; score 3: 8 a 35% e score 4: 51 a 53% (Tabela ) 13. 13/11/01 por
Tabela : Score de McIsaac CRITÉRIOS PONTOS Febre (> 38 C) 1 Ausência de tosse 1 Aumento de nódulos cervical anterior 1 Edema ou exsudato nas amigdalas 1 Idade 3 a 15 anos 1 15 a < 45 anos 0 45 anos (-1) 5.1 Exames laboratoriais Pacientes com sintomas e sinais sugestivos de infecção bacteriana, devem colher a pesquisa rápida do Streptococcus. Se a mesma for negativa, a cultura de orofaringe deve ser solicitada (Tabela 3). Tabela 3: Exames laboratoriais EXAME CONSIDERAÇÕES Cultura de Orofaringe (A) Exame padrão ouro, realizado em placa agar sangue, após coleta de swab obtido das duas amigdalas e parede posterior da faringe 7. Testes Rápidos (A) Quickvue Strep A test Sorologia Testes que fazem a detecção de antígenos do streptococco com resultado quase que imediato. Swab obtido das duas amigdalas e parede posterior da faringe 7. Tem especificidade maior que 95% e sensibilidade bastante variável (6-87%) 14. O teste rápido utilizado pelo HIAE é o Quickvue Strep A test. Em trabalho realizado no Laboratório de Qualidade do HIAE com este teste rápido em 008, evidenciou sensibilidade de 71% e especificidade de 100% 15. Não ajudam no diagnóstico, somente para confirmar contato prévio. O material para o teste rápido e/ ou cultura deve ser colhido com boa visualização de orofaringe, se possível com foco de luz, com swab vigoroso de ambas amigdalas (ou fossa amigdaliana em pacientes submetidos a amigdalectomia) e parede posterior de orofaringe. O swab não deve tocar a língua ou mucosa oral na entrada e saída da boca 16,17. Quando o teste ou cultura for positiva, nunca deve ser repetido após o tratamento. 13/11/01 por
6. TRATAMENTO É importante deixar claro que a faringoamigdalite estreptocócica é uma doença autolimitada, com melhora dos sintomas em a 5 dias sem antibiótico. Se o teste rápido ou cultura de orofaringe confirmarem o diagnóstico, há indicação de antibioticoterapia (Tabela 4), e isolamento até completar 4hs de antibioticoterapia. Tabela 4: Antibióticos indicados para o tratamento da faringoamigdalite streptocócica SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO Pacientes sintomáticos com Amoxacilina: 50 mg/kg/dia, -3 vezes/ dia por 10 dias. (A) teste rápido ou cultura positiva Penicilina G Benzatínica: 7 kg, 600.000 IM, dose única. >7 kg, 1.00.000 IM, dose única (A) Alérgicos a Penicilina Cefalosporinas de primeira geração: quando não houver hipersensibilidade tipo 1 - Cefadroxil: 30 mg/kg/dia 1/1h por 10 dias. (A) Claritromicina: 15mg/kg/dia, 1/1h por 10 dias (dose máxima 500 mg/dia). (B) Azitromicina: 1mg/dia, 1 vez ao dia (dose máxima 500 mg/dia) por 5 dias. (B). Clindamicina: 0 mg/kg/dia 8/8h (dose máxima 1,8 g/dia) por 10 dias. (B) Má aderência Penicilina G Benzatínica: 7 kg, 600.000 IM, dose única; >7 kg, 1.00.000 IM, dose única. (B) Falha de tratamento (persistência da febre por mais de 7 horas de tratamento) ou recorrência confirmada em até semanas do final do tratamento Amoxacilina com Clavulanato: 50 mg/kg/dia -3 vezes ao dia, por 10 dias. (B) Cefuroxima: 0 mg/kg/dia; vezes ao dia por 10 dias. (B) Claritromicina: 15mg/kg/dia, 1/1h por 10 dias. (B) Clindamicina: 0 mg/kg/dia 8/8h (dose maxima 1,8 gr/dia) por 10 dias. (B) Indicações de internacão Complicações supurativas: abcesso periamigdaliano, abcesso retrofaríngeo. mastoidite 13/11/01 por
Complicações não-supurativas: febre reumática com cardite, glomerulonefrite pós estreptocóccica, coréia de Sydenham, Síndrome do choque tóxico estreptocóccico, artrite reativa e desordens neuropsquiátricas pediátricas auto-imunes 7. FLUXOGRAMA 8. MEDIDA DE QUALIDADE Número de culturas colhidas/ Número de pacientes com teste rápido negativo. 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney IM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A Streptococcal pharyngitis. Waltham: Up to date;007. 13/11/01 por
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14. Ebell MH. Making decisions at the point of care: sore throat. Fam Pract Manag. 003;10(8):68-9. 15. Mouro A, Hidal LBT, Martino MDV, Pasternark J. Prevalência das infecções de vias aéreas superiores em um hospital terciário na cidade de São Paulo. Einstein, 010;8:197-199. 16. Pinichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis: cost-effective diagnosis and treatment. Ann Emerg Med 1995;5:390 17. Kurtz B, Kurtz M, Roe M, Todd J. Importance of inoculum size and sampling effect in rapid antigen detection for diagnosis of Streptococcus pyogenes pharyngitis. L Clin Microbiol 000; 38: 79. 18. Robertson KA, Volmink JA, Mayosi BM. Antibiotics for the orimary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord 005; 5:11 19. Randolf MF, Gerber MA. Effect of antibiotic therapy on the clinical course of streptococcal pharyngitis. J Pediatr 1985; 106: 870-5s 10. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Ana Catarina C. Lunz Macedo, Edwin Adolfo Silva Tito, Melissa Ramos Morais e Alfredo Elias Gilio Grupo de Protocolos de Pediatria das Unidades de Pronto Atendimento: Goncalves Pires, Cristina Quagio Grassioto, Ariel Levy, Edwin Adolfo Silva Tito, Flavio Rocha Brito Marques 13/11/01 por
FARINGOAMIGDALITE ESTREPTOCÓCICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR Informações sobre a doença A faringoamigdalite estreptocócica é uma infecção bacteriana aguda da faringe e/ou amígdalas, causada pela bactéria Streptococcus pyogenes. É uma infecção comum em crianças acima de 3 anos de idade e seu diagnóstico é confirmado através da pesquisa rápida da bactéria ou do exame de cultura da secreção da faringe. Quando acompanhada de manchas características na pele, chama-se escarlatina, mantendo as mesmas recomendações quanto ao tratamento. Sobre o tratamento O tratamento depende do uso de antibiótico e seu objetivo é não só a melhora dos sintomas do paciente, mas também a redução do contágio de outras crianças e evitar complicações tardias da doença. Estas complicações são a febre reumática (doença que pode causar lesão de válvulas cardíacas) e síndrome nefrítica (doença que envolve os rins e causa edema e hipertensão). Por este motivo, é importante seguir as orientações de tratamento recebidas de forma completa, ate o termino do tratamento. É importante, para evitar o contágio de outras crianças, que a criança em tratamento fique afastada da escola até ter completado 4 horas de uso de antibiótico. Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento se: Persistência da febre após 7 horas completas de tratamento; Dor local de forte intensidade; Dificuldade para abrir a boca; Inchaço na face ou pescoço; Prostração, mal estar, dificuldade de ingerir líquidos. 13/11/01 por
11. ANEXOS 1. DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO (13/11/01 04:56:4 PM) - Protocolo tem o objetivo de orientar o exame físico, exames complementares e tratamento. (07/10/014 0:07:13 PM) - Diretriz revisada e reformatada. 13/11/01 por