O benefício da fisioterapia na disfunção patelo-femoral

1 O benefício da fisioterapia na disfunção patelo-femoral Andressa do Prado Oliveira 1 andressa_duprado@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapia manual Faculdade Cambury Resumo A articulação do joelho é uma das que mais sofrem lesão no corpo levando a uma disfunção patelo-femoral sendo uma das desordens mais comuns nos indivíduos podendo está presente principalmente em atletas e adultos jovens. Um em cada quatro indivíduos apresentam essa disfunção. Sua etiologia ainda não está esclarecida. Em se tratando de reabilitação das lesões de joelho é indispensável o papel da fisioterapia cujo o tratamento é conservador possibilitando melhorar da dinâmica do aparelho extensor. Este estudo objetiva descrever o benefício da fisioterapia nas disfunções patelo-femoral, tendo como metodologia um levantamento de dados e analises em referèncias bibliográficas como: livros, artigos científicos voltados para o tema e banco de dados científicos do scielo, Medline, PubMed no período de 1998 a 2013. Essa pesquisa ocorreu entre junho e dezembro de 2013. Com base nas pesquisas realizadas, observei que o protocolo de tratamento fisioterapêutico nas disfunções foram os exercícios de cadeia cinética fechada e aberta, associados ao tratamento convencional com eletroterapia e terapia manual. No entanto, faz-se necessário desenvolver mais estudos relacionados à biomecânica, visualização de imagens e anatomia, permitindo assim uma comparação entre eles, com o intuito de embasar a aplicação de exercícios no tratamento do paciente com DPF e ampliar as pesquisas relacionadas ao tratamento de tal disfunção buscando proporcionar a população maior conhecimento sobre o assunto abordado. Palavras-chave: Articulação patelofemoral; Disfunção patelofemoral; Tratamento fisioterapêutico. 1. Introdução O joelho é uma das articulações que mais sofrem lesão no corpo, os ossos que o constituem basicamente são: o fêmur (região distal) com seus dois côndilos, a tíbia (região proximal) com seus dois platôs tibiais e o grande osso sesamóide dentro do tendão do músculo quadríceps femoral, a patela. Dentre esses apenas a patela é exclusivamente do joelho. Seu complexo possui dois movimentos básicos: extensão e flexão com algum movimento axial de rotação (MOREIRA & RUSSO, 2005; KISNER & COLBY, 2009). Uma cápsula articular frouxa envolve duas articulações: a tibiofemoral e a patelofemoral. A articulação patelofemoral está localizada entre a patela e o sulco troclear do fêmur. A patela é um osso sesamóide, assenta-se dentro da cápsula articular, com suas superfícies anterior e distal em forma de sela dos côndilos femorais. O movimento realizado pela articulação é o deslizamento da patela sobre o fêmur 1 Pós-graduando em Fisioterapia em ortopedia e traumatologia com ênfase em terapia manual 2 Mestre em Bioética e Direito em Saúde, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, Graduada em Fisioterapia

(MOREIRA & RUSSO, 2005). A patela é o mais largo dos ossos sesamóides do corpo e está implantada no tendão do músculo quadríceps. De forma triangular, tem um largo polo proximal e um polo distal estreito (SILISKI, 2010). A função primária da patela é aumentar o braço de alavanca do momento de força do músculo quadríceps femoral em sua função de estender o joelho. Também redireciona as forças exercidas pelo músculo quadríceps femoral (KISNER & COLBY, 2009). A articulação do joelho é composta pela extremidade distal do fêmur, extremidade proximal da tíbia e pela patela, sendo a patela um ponto de convergência dos elementos retinaculares, que são: ligamentos, músculos, tendões e cápsula sinovial. A mesma articula-se com a superfície patelar anterior do fêmur e divide-se em faceta lateral, geralmente maior e mais anteriorizada que a faceta medial na maioria das pessoas (SONTAG et al, 2012). Quantos aos ligamentos, pode-se dizer que são compostos por tecido conjuntivo do tipo fibroso e estão dispostos sobre uma articulação com o objetivo de impedir a movimentação excessiva ou anormal da articulação do joelho, (CASTRO E VIEIRA, 2012). Kisner e Colby (2009) descrevem em sua obra que os recessos da cápsula formam as bursas suprapatelar, subpoplítea e bursa do músculo gastrocnêmio. As pregas os espessamentos da sinóvia persistem do tecido embriológico em até 60% das pessoas e podem torna-se sintomáticas com micro ou macro traumas. A superfície articular para a patela é maior e se projeta 5 mm mais anteriormente sobre o côndilo lateral do que sobre o medial (SILISKI, 2010). A superfície posterior da patela está coberta com a cartilagem com maior espessura que tem no corpo humano. Este osso está conectado à tuberosidade da tíbia pelo forte ligamento patelar, e ao fêmur e à tíbia pelos pequenos ligamentos patelofemoral e patelotibial (MOREIRA & RUSSO, 2005). A cartilagem articular que cobre a superfície patelar do fêmur é mais fina que a da patela e, também, mais fina sobre a faceta medial que a lateral. A cartilagem patelar é mais permeável e elástica se comparada com as outras cartilagens do corpo (NOBRE, 2011). À medida que o joelho flexiona, a patela entra na fossa intercondilar com sua margem inferior fazendo o primeiro contato e depois deslizando caudalmente por ela. Durante a extensão, a patela desliza superiormente. Se o movimento patelar se acha restringido, pode interferir com a amplitude de flexão do joelho e contribuir para uma folga extensora durante a extensão ativa do joelho, (TAMBURELLO, T, et al, 1985, citado por KISNER & COLBY, 2009). Por causa da incongruência e da capacidade de mover-se em relação ao fêmur, o ponto de contato da patela muda com a flexão ou extensão do joelho, fazendo com que o tendão do quadríceps se desloque anteriormente, aumentando assim o braço de alavanca de força do quadríceps, sendo a principal estrutura responsável por ativar as forças exercidas na patela, que tem a função de controlar a posição da patela em relação à tróclea, por meio de fibras obliquas das porções medial e lateral que são os músculos: Vasto medial (VM) e vasto lateral (VL) (NOBRE, 2011). Existe um grupo de doze músculos que atuam na articulação do joelho que se classificam em três grupos: - Isquios tibiais semimembranoso, semitendinoso e bíceps femoral; - Quadríceps reto femoral, vasto lateral longo, vasto lateral oblíquo, vasto medial longo, vasto medial oblíquo e vasto intermédio; - Sartório, grácil, poplíteo, gastrocnêmio e plantar. A Disfunção Patelo-femoral (DPF) é uma das desordens musculoesqueléticas mais 2

comuns nos indivíduos, afetando os joelhos, podendo está presente principalmente em atletas e adultos jovens (NAGASHIMA, 2012). Nakagawa et al., (2008), chegou a conclusão que a DPF é uma das afecções mais comuns da articulação do joelho afetando principalmente pacientes do gênero feminino, podendo ser adquirida por várias causas quando não estiver associado a traumas. Segundo um estudo feito por Júnior (2011), um em cada quatro indivíduos apresentam essa disfunção, sendo que a principal queixa é dor na região anterior do joelho comum em 20 a 40% da população com idade entre 15 e 35 anos, atingindo em uma proporção maior as mulheres. Sua etiologia ainda não está esclarecida, porém, pode ser relacionada aos hormônios sexuais, ciclo menstrual, ao ângulo Q e por apresentarem maior frouxidão articular em relação aos homens, ocasionam alterações biomecânicas nos membros inferiores. O alinhamento da patela no plano frontal é influenciado pela linha de tração do grupo muscular quadríceps femoral e por sua inserção no tubérculo tibial por meio do tendão patelar. O resultado dessas forças é um efeito de corda sobre a patela, fazendo com que essa tenha um trajeto lateral. Um método para descrever o efeito de corda de arco é medir o ângulo-q. Um ângulo-q normal, que tende a ser maior em mulheres do que em homens, tem 10º a 15º (KISNER & COLBY, 2009). Em pesquisas realizadas por Nakagawa et al, (2008), chagaram a conclusão que o ângulo Q pode ser alterado por três movimentos de membro inferior: rotação tibial, rotação femoral e o valgo de joelho, podendo ser influenciado distalmente pelo movimento da tíbia em relação ao fêmur, sendo que a rotação tibial lateral move a tuberosidade da tíbia lateralmente, aumentando o ângulo. Se houver proximidade pela rotação do fêmur, pode ocorrer uma alteração, pois, o aumento da rotação medial do fêmur pode aumentar o ângulo-q. A DFP em mulheres está reacionado a fatores biomecânicos, uma vez que possuem a pelve mais larga, fêmur em rotação interna e joelho em valgo, gerando uma distribuição anormal da força de pressão na articulação patelofemoral, desencadeando dor e degeneração articular (JÚNIOR & LIMA, 2011). Pereira (2007), relata que a DPF inclui a presença de pelo menos 3 dos 5 itens na análise clínica a saber: - dor anterior ou retropatelar ao permanecer sentado com os joelhos em flexão, subir ou descer escadas, agachar, correr, ajoelhar ou pular; - dor à palpação ou na subida de um degrau de 25 cm; - diminuição na mobilidade patela inferior a 25% da área patelar; - sinal Joule (J) positivo; - sinal de compressão. O principal fator que provoca a disfunção patelofemoral é a tração lateral anormal da patela, devido a um desequilíbrio neuromuscular entre os músculos vasto medial oblíquo (VMO) e vasto lateral (VL), sendo assim, o fortalecimento muscular baseado no reequilíbrio do VMO e VL poderia reduzir o desconforto nos pacientes portadores da DPF, o que corrobora com os resultados (SANTOS et al., 2011). A mecânica articular é afetada pelas posições de cadeia aberta e fechada do membro, onde ocorre uma rotação durante os movimentos de flexão e de extensão do joelho (KISNER & COLBY, 2009). No que tange à reabilitação das lesões do joelho Castro e Vieira (2012), afirmam que é indispensável o papel da fisioterapia. Para tanto, o profissional desta área do conhecimento deve possuir um adequado repertório de informações sobre diagnóstico, que atualmente é realizado com base no exame clínico, sendo que uma avaliação detalhada é de extrema importância para que proponha futuras intervenções. 3

4 O tratamento fisioterapêutico para DPF é o conservador, que tem por objetivo melhorar a dinâmica do aparelho extensor. Com a realização de exercícios, é promovido o equilíbrio entre as porções do músculo quadríceps especialmente os estabilizadores mediais da patela. Com o alongamento é possível eliminar encurtamento dos ísquios tibiais, gastrocnêmio e quadríceps femoral, sendo que estes músculos levam ao aumento da pressão femoropatelar quando encurtados gerando dor (CAMPOS & SILVA, 2009). Se o tratamento conservador não tem sucesso, poderá ser indicada a cirurgia. Um dos procedimentos mais comuns é a liberação do retináculo lateral, sendo seccionado e liberado medialmente a patela (ROSA FILHO, 2002, citado por CAMPOS E SILVA, 2009). Tratamentos conservadores para DPF normalmente consiste em uma variedade de componentes desenvolvidos para melhorar o alinhamento patelar. Uma das melhoras alternativas para amenizar e sanar a evolução desta disfunção é o tratamento fisioterapêutico, através da prática de exercícios com protocolos de tratamento adequados (NAGASHIMA & INOUE, 2012). Segundo Campos &Silva (2009), o tratamento fisioterapêutico realizado em pacientes com DPF envolve vários recurso como o laser de baixa potencia que é utilizado como modalidade terapêutica em várias condições patológicas, e entre os objetivos está à analgesia, promovendo aumento da endorfina circulante e aumento do limiar de excitabilidade dos receptores dolorosos; entre os recursos estão também às técnicas de terapia manual, alongando os músculos dos membros inferiores (quadríceps, isquiostibiais, tríceps sural, adutores e abdutores), sendo que o encurtamento deles aumenta a pressão sobre femoropatelar, causando dor. Exercícios de cadeia cinética fechada e aberta geram a cocontração dos músculos agonistas e antagonistas, a fim de proporcionar maior estabilização articular, produzindo ainda maior carga de cisalhamento anterior da tíbia, aumentando a força de compressão tibiofemoral e diminuindo as forças compressivas femoropatelares perto da extensão, FEHR et al (2006) citado por NOBRE (2011). Em um estudo realizado por Júnior & Lima (2011), foi relatado à presença de geno valgo como sendo um achado comum nas mulheres avaliadas, devido apresentarem normalmente pelve mais larga e rotação interna do fêmur. O geno valgo é ocasionado por alterações biomecânicas o que leva o desalinhamento dos membros inferiores e articular aumentando o ângulo Q. Júnior et al (1998), relatou em seu estudo que as disfunções patelofemorais ocorrem em diversos grupos de pacientes, sendo que o diagnóstico deve ser bastante preciso para poder ser definido um tratamento, visando restaurar a instabilidade e prevenir ou minimizar o desenvolvimento de outras patologias. 2. Metodologia Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica fazendo um levantamento de dados científicos sobre disfunção na articulação femoropatelar. A pesquisa foi realizada no período de junho a dezembro de 2013 sendo um estudo explorativo, de fontes bibliográficas, tendo como critérios de inclusão artigos voltados para o tema falando sobre o benefício da fisioterapia nas DPF. Foi feito, um levantamento de dados e analises em referencias bibliográficas como: livros, artigos científicos voltados para o tema e banco de dados científicos do scielo, Medline e PubMed no período de 1998 a 2013. Para coletas de artigos foram utilizadas palavras-chaves como: Disfunção Patelofemoral (DPF), Articulação Patelofemoral e Tratamento fisioterapêutico, todos de bases

5 científicas, os dados coletados foram retirados de artigos em português e inglês, onde encontramos 16 artigos científicos, e 4 livros de fisioterapia, sendo 2 de cinesiologia e 1 livro de traumato-ortopedia e 1 de fisiologia. Foram descartardas informações que não caberia ao objetivo do estudo e artigos com mais de dez anos de publicação. 4. Resultados e discussão A articulação do joelho é projetada para mobilidade e estabilidade; produz o alongamento e encurtamento funcional do membro inferior para levantar ou abaixar o corpo ou para mover o pé no espaço. Com o quadril e o tornozelo, apoia o corpo quando se está em pé e é a unidade funcional primária para atividades que envolvem caminhar, subir, descer e sentar (KISNER & COLBY, 2009). Kapandji (1990), em sua obra afirma que o principal grau de liberdade do joelho é o da flexão-extensão, que corresponde ao eixo transversal, sendo condicionado por uma articulação do tipo troclear. Roque et al (2012), afirma que a articulação femoropatelar estabelece-se entre a superfície articular da patela e fêmur, sendo estabilizada por um conjunto de estruturas que se dividem em estabilizadores dinâmicos e estáticos. Os estabilizadores dinâmicos incluem os músculos da pata de ganso e semi-membranoso (rotação interna da tíbia), o bíceps femoral (rotação externa da tíbia), o quadríceps femoral com suas quatro cabeças vasto medial, vasto lateral, vasto intermédio e reto femoral. De acordo com Siliski (2010), a articulação do joelho é paralela ao solo e o côndilo medial se projeta aproximadamente 0,5 cm mais distalmente do que o côndilo lateral para compensar a diferença entre os eixos anatômicos e biomecânicos do fêmur. A articulação femoropatelar é constituída pela face patelar (fêmur) e a face posterior da patela, esses dois ossos precisam funcionar em perfeita harmonia para que haja não só um bom deslizamento da patela sobre o fêmur, mais também para que os côndilos femorais possam rolar deslizar e rodar sobre o platô tibial, (MONNERAT, et al, 2010). A articulação femoropatelar é funcionalmente constituída por tecidos moles, ou seja, o alinhamento biomecânico da patela relacionada ao fêmur pode ser alterado (LOHMAN & HARP, 2002). Quando falamos de estabilizadores dinâmicos da articulação femoropatelar, estamos nos referindo ao músculo quadríceps da coxa, ou seja, Reto da Coxa (RC), Vasto Medial (VM), Vasto Intermédio (VI) e Vasto Lateral (VL). Segundo Kapandiji (1990), a articulação do joelho suporta o peso do corpo e transmite as forças provenientes do solo ao mesmo tempo que permite uma grande quantidade de movimento entre fêmur e tíbia. Na posição estendida, ela fica estável devido ao alinhamento vertical, à congruência das superfícies articulares e ao efeito da gravidade sobre a articulação. Na posição fletida, o joelho fica móvel e requer estabilização especial da potente cápsula, ligamentos e músculos que o cercam. Moreira e Russo (2005), afirmam que, dentre os benefícios que a patela oferece a articulação e ao joelho como um todo, podemos destacar: - Aumentar a vantagem mecânica do músculo quadríceps femoral; - Em grandes flexões do joelho a patela chega a prevenir compressões lesivas ao tendão quadriciptal; - Possibilita diminuição das pressões e faz melhor distribuição de forças sobre o fêmur. A disfunção patelofemoral é uma das desordens musculoesqueléticas mais frequentes no joelho, apresentando uma dor difusa na porção anterior do joelho, geralmente na borda medial da patela podendo ser também diagnosticada as dores retropatelar e na borda lateral (NOBRE, 2011).

6 Figura 1. Articulação patelofemoral Fonte: PIRES, Marcos Paulo. Saude do esporte - Ortopedia, 2011 Figura 1. Articulação patelofemoral Segundo Calderon et al (2011), a articulação patelofemoral continua como um enigma e desafio a comunidade médica há aproximadamente dois séculos. Isso se deve a uma grande diversidade anatômica nas estruturas do joelho responsável pelos distúrbios patelares, o mesmo relata que dentre essas variáveis há uma grande associação entre o formato da patela e a intabilidade patelofemoral. A figura 1 mostra algumas estruturas do joelho que são fundamentais para o funcionamento do segmento. A cartilagem articular (hialina) é uma estrutura branca e brilhante que reveste a superfície articular dos ossos. É um tecido altamente especializado que propicia um movimento suave e praticamente sem atrito. Os meniscos são dois tecidos em forma de uma ferradura, os quais ficam entre o fêmur e a tíbia. Eles contribuem para a congruência articular e a absorção de impacto, são considerados estabilizadores secundários dos joelhos. A membrana sinovial é um tecido macio e fino que libera um líquido especial (líquido sinovial) para lubrificar o joelho. Contribui para a nutrição da cartilagem, além de auxiliar na redução do atrito da articulação. Os ligamentos são estruturas que fixam um osso ao outro e ajudam a estabilizar a articulação. Podemos dividi-los, de um modo geral, em ligamentos periféricos (colaterais mediais e laterais) e centrais (cruzados anterior e posterior). As bursas são bolsas com fluido nos seu interior que ajudam os tendões e os músculos a deslizarem livremente conforme o joelho se movimenta. Os músculos e tendões são fundamentais tanto para a movimentação dos joelhos, como também para a estabilidade dinâmica desta articulação. Fonte: CAMPOS, Felipe. Fisioterapia desportiva. 2013 Figura 2. Região de dor Patelofemoral

A figura 2 mostra a região onde à maioria das pessoas que apresentam DPF relatam sentir dor. Essa dor pode ser dor profunda no joelho ao subir e descer escadas, ao levantar-se de uma cadeira, ao correr, muitas vezes restringindo atividades físicas. Dores atrás ou ao redor da patela, ocorrem principalmente quando o joelho é flexionado como ao subir escadas ou agachar-se, por exemplo. Uma ardência ou dor ao ficar com o joelho flexionado por longos períodos, mesmo sem forçá-lo, também é um sintoma comum na DPF, além de crepitação e estalos, muitas vezes audíveis. É possível também a presença de derrame intra-articular (edema). A etiologia dessa disfunção está relacionada a diversos fatores, não estando totalmente esclarecida. Sontag et al (2012), relata que a DPF pode está relacionada a alterações biomecânicas do membro inferior, e dentre os fatores biomecânicos, destacam-se o desequilíbrio estático e dinâmico da patela. Santos et al, (2011), afirma que o desequilíbrio muscular é considerado um dos fatores de risco para o mal alinhamento patelar. Gramani-Say et al (2005), diz que a etiologia da DPF ainda não tem definição certa assim, como o tratamento conservador. Manske e Davies (2003) relatam que a dor patelofemoral pode está relacionada ao tensionamento de tecidos peripatelares como também a uma deficiência da cartilagem femoropatelar, um exemplo disso é quando o joelho fica em flexão por um longo período. Nakagawa et al (2008), mostra em seu trabalho que, dentre os fatores predisponentes à DPF, podemos citar: a anteversão femoral, a fraqueza ou a atrofia do músculo vasto medial oblíquo, o aumento do ângulo Q, o joelho valgo, a rotação tibial externa, a hiperpronação subtalar, a displasia troclear, a patela alta, a rigidez do trato íliotibial e a fraqueza dos músculos abdutores e rotadores laterais do quadril. A alta incidência de pacientes com SDFP, especialmente população do gênero feminino, relata Lohman e Harp (2002), que a etiologia e patogênese desta disfunção permanecem indefinidas. No levantamento de dados feito por Campos & Silva (2009), mostra que a etiologia da DPF não está esclarecida, mas, fatores como: desequilíbrio da musculatura de vasto lateral e vasto medial, desalinhamento patelar, condromalácia patelar, tendinite patelar, sobrecarga por tracionamento excessivo de retináculo e tendão patelar, subluxação ou luxação patelar, patela alta, excessiva anteversão femoral, torção tibial externa, ângulo Q aumentado, hiperpressão patelar medial, entorse de tornozelo por inversão contribuem para que haja uma DFP. O desalinhamento do mecanismo extensor é uma característica muito comum dessa patologia, promovendo atrofia e diminuição da força do músculo vasto medial e desequilíbrio entre os componentes laterais e mediais do quadríceps, (GROSSI, 2004 citado por NOBRE, 2011). Num levantamento de dados feito por Santos et al (2013), foi relatado que o principal fator que provoca a disfunção patelofemoral é a tração lateral anormal da patela, devido a um desequilíbrio neuromuscular entre os músculos vasto medial obliquo (VMO) e vasto lateral (VL), sendo assim, que o fortalecimento muscular baseado no reequilíbrio do VMO e VL poderia reduzir o desconforto nos pacientes portadores da Síndrome do Desconforto Patelofemoral (SDPF). Em uma revisão de literatura Manske e Davies (2003) classificaram a SDFP em: - Lesões dos Tecidos Moles: Síndrome da Plíca Sinovial, Síndrome do Coxim Adiposo, Síndrome da Fricção do Trato Iliotibial e Bursite; - Instabilidade Patelar: Luxação Patelar, Subluxação Crònica Recorrente; 7

8 - Síndrome das Compressões Patelares: Síndrome da Pressão Lateral Excessiva, Mau Alinhamento Patelar e Compressão Patelar Global; - Trauma; - Desordens por Overuse: Tendinite ou Tendinose Patelar e Apofisites; - Desordens Neurológicas: Síndrome da Dor Regional Complexa. Júnior & Lima (2011), realizaram um estudo onde foi feito avaliação em mulheres que apresentaram alterações cinético-funcionais semelhantes, evidenciadas pelo exame físico e análise radiológica. Estas alterações promovem dor e limitação do movimento articular, dificultando assim a função do joelho, classificada como insatisfatória, o que limita as atividades da vida diária. O aumento do índice de massa corpórea (IMC) favorece o desencadeamento da DPF, por sobrecarga articular, em especial nos indivíduos que apresentam alterações articulares. De acordo com Castro et al (2012), no que se refere a reabilitação das lesões do joelho é indispensável a atuação da fisioterapia. Para isso, o profissional desta área de conhecimento deve ter uma demanda de informações sobre diagnóstico, que na atualidade é realizado com base em dados clínicos, pois, uma avaliação bem elaborada é fundamental para futuras intervenções. Nakagawa et al (2008), relataram em seu artigo que existem diversas abordagens de tratamento conservador, sendo que o mesmo tem sido baseado na correção do alinhamento e do deslizamento da patela no sulco troclear. Sontag et al (2012), chegaram a conclusão em seu trabalho que dentre os protocolos de tratamento, em geral os exercícios de cadeia cinética fechada (CCF) são melhores, pois diminuem as forças de cisalhamento e enfatizam as co-contrações, quando comparados aos de cadeia cinética aberta (CCA). Sendo que, os dois exercícios reduzem o quadro álgico e melhoram o desempenho nas atividades funcionais em indivíduos com DPF, pois tanto os exercícios de CCF, quanto os de CCA devem ser realizados em ângulos seguros, determinados pelos sinais e sintomas do paciente. Nas pesquisas realizadas por Júnior et al (1998), comprova que os exercícios CCF são mais eficientes em relação aos de CCA na reabilitação funcional de pacientes com DPF possibilitando ao mesmo desenvolver sua reabilitação com exercícios ligados a prática esportiva comum. Fonte: : CAMPOS, Felipe. Fisioterapia desportiva. 2013 Figura 3Tratamento fisioterapêutico manual Nagashima & Inoue (2012), em seu estudo descobriram que existe uma relação positiva nos exercícios fisioterapêuticos, indicando considerável amenização na dor e aumento dos níveis de bem-estar dos portadores, principalmente no que se diz respeito a exercícios em cadeia cinética fechada. Já Campos & Silva (2009), diz em seu estudo que o tratamento fisioterapêutico proposto pelo protocolo de realização de técnicas de terapia manual e por recursos eletromórfoterápicos promoveu uma melhora significativa dos sinais e sintomas

9 apresentados pelos pacientes com diagnóstico clínico de DPF, tornando-os aptos a realizar suas atividades de vida diária de forma mais funcional e sem limitações, promovendo, portanto uma melhor qualidade de vida. A fisioterapia possui diversas ferramentas que podem ser utilizadas nos tratamentos de modo geral, recursos terapêuticos manuais (figura 3), recursos eletroterapêuticos são alguns exemplos de métodos para tratamento, sendo que cada tipo de disfunção a conduta fisioterapêutica altera. Por esta razão, faz-se necessário realizar uma avaliação minuciosa para detectar o nível da lesão e traça um plano de tratamento adequado para cada caso. Alguns autores têm sugerido os exercícios CCF, como o agachamento e o leg-press, por considerar que esses exercícios reduzem a força de reação e o stress femoropatelar. Além disso, Gramani-Say et al (2005), relatam em seu trabalho que os exercícios realizados com o ângulo de 45º são muito utilizados na prática clínica e a sua utilização é defendida em exercícios de CCF por ser considerada uma amplitude de movimento segura para a articulação femoropatelar e por ser o ângulo de maior congruência entre a patela e o sulco troclear. Roque et al (2012), em seu artigo relata que o tratamento primário na DPF é o conservador, que inclui um programa de reabilitação global e personalizado. Nos resultados da pesquisa de Cabral et al (2006), mostra que dentro das condições experimentais utilizadas e para a amostra estudada, permitem inferir que os pacientes com DPF apresentam dor em atividades funcionais, encurtamentos musculares e perda da flexibilidade. Além disso, os tratamentos baseados no fortalecimento do músculo quadríceps femoral possibilitam melhoras importantes nos principais sinais e sintomas apresentados pelos pacientes, não havendo diferenças evidentes entre os realizados em CCF e CCA. Nakagawa et al 2008, relata que o tratamento é focado localmente e inclui o fortalecimento do músculo quadríceps, com ênfase na reabilitação do vasto medial oblíquo, uso de taping patelar, alongamentos e mobilização dos tecidos moles. Sacco et al (2006), desenvolveram um estudo em que avaliaram a eficácia de tratamento fisioterapêutico na melhora da dor, funcionalidade e respostas eletromiográficas dos músculos vasto medial (porção oblíqua) e vasto lateral durante a marcha e o agachamento em sujeitos com síndrome femoropatelar, comparados a sujeitos saudáveis e chegaram a conclusão que foi possível identificar melhora na funcionalidade, no alinhamento dos joelhos e pés e aumento da atividade do músculo vasto lateral e medial após o tratamento fisioterapêutico. Em algumas pesquisas (tabela 1), autores mostram diferentes formas de tratamento para indivíduos que tenham disfunção patelofemoral. Autores e ano de publicação Sontag et al, 2012 Método de Tratamento Exercícios de cadeia cinética fechada Resultados Exercícios de cadeia cinética fechada e cadeia cinética aberta são bons, pois, diminuem as forças de cizalhamento e enfatizam as cocontrações, reduzem dor e melhoram o desempenho nos atividades funcionais em individuas com DPF. Benefício Diminuem as forças de cisalhamento, enfatiza a co-contração, reduz dor e melhora o desempenho nas atividades funcionais.

10 Júnior et al, 1998. Nagashima & Inoue, 2012 Roque et al, 2012 Exercício de cadeia cinética fechada Exercícios fisioterapêutico de cadeia cinética fechada. Tratamento fisioterapêutico conservador com programa de reabilitação global e personalizado. Dos 15 pacientes que realizaram tratamento todos terminaram num bom nível funcional e num alto grau de satisfação. Estudos científicos demonstraram existir uma relação positiva dos exercícios cinesioterapêuticos, indicando considerável amenização na dor e aumento dos níveis de bem-estar dos portadores, Diminuição de dor, fortalecimento muscular do quadríceps, aumento da força e da resistência muscular e optimização do balanço de forças do VMO e VL, fortalecimento muscular dos abdutores e rotadores externos, melhoria da flexibilidade, da biomecânica de membro inferior. Desenvolve a reabilitação do paciente com exercícios ligados a prática esportiva comum. Amenização da dor e aumento dos níveis de bem-estar dos portadores. Diminuição da sobrecarga femoropatelar e melhoria global da funcionalidade do joelho e padrão de marcha. Tabela 1. Analise dos resultados e benefícios do tratamento em indivíduos com disfunção patelofemoral. Em uma pesquisa realiada por Santos et al (2011), chegaram a conclusão que a eletro estimulação neuromuscular, um recurso utilizado a muitos anos na reabilitação, em especial no tratamento de músculos desnervados, atrofias musculares ou para aumento de força muscular, interfere na instabilidade do joelho, levando a uma diminuição da dor patelofemoral. Roque et al (2012), a firmam que o tratamento para disfunção patelofemoral é o tratamento conservador que inclui um programa de reabilitação global e personalizado, tendo como objetivo a diminuição da dor, fortalecimento muscular do quadríceps, aumento da força e da resistência muscular e opitimização do balanço de forças do VMO e VL, fortalecimento muscular dos abdutores e rotadores externos da anca, melhoria da flexibilidade, melhoria da biomecânica do membro inferior e diminuição da sobrecarga fêmoropatelar e melhoria global da funcionalidade do joelho e do padrão de marcha. De acordo com Rosa Filho (2002) citado por Campos & Silva (2009), se o tratamento conservador não tem sucesso, poderá ser indicada a cirurgia. Sendo que um dos procedimentos mais comuns é a liberação do retináculo lateral, que é secccionado e liberado medialmente a patela. Apesar de essa técnica cirúrgica ter sido popular no passado, atualmente o procedimento só é realizado após um exame minuncioso. Em uma fase mais tardia em que o paciente não apresenta mais quadro álgico e obteve melhoras no movimento Gramani-Say et al (2005), relata que o exercício de

11 agachamento à 45º poderia ser indicado para reabilitação, uma vez que há um maior equilíbrio entre os estabilizadores da patela. 5. Conclusão A DPF é uma das disfunções mais comuns às articulações do joelho tanto em atletas quanto em adultos jovens afetando principalmente pacientes do sexo feminino. É causada por diversos fatores podendo está associada ou não ao trauma. As alterações causadas por tal disfunção desencadeiam dor e limitação do movimento articular, dificultando a funcionalidade do joelho, e como consequência limita as atividades de vida diária. O conhecimento anatômico, cinesiológico e biomecânico do joelho são essenciais para detectar o nível de lesão, a partir daí o fisioterapeuta estará apto para descrever um plano de tratamento. Com base nas pesquisas realizadas, observou-se que o protocolo de tratamento fisioterapêutico nas DPF foram os exercícios de cadeia cinética fechada e aberta onde se mostrou redução de dor e aumento da força muscular, associados ao tratamento convencional com eletroterapia e terapia manual, sendo que os exercícios em cadeia cinética fechada é o mais recomendado em relação à cadeia aberta, pois, o indivíduo relata menos dor no joelho ao realizar o movimento. Contudo, faltam evidencias científicas que comprovem a eficácia desses exercícios na melhora e desempenho do músculo quadríceps da coxa ou auxiliar no equilíbrio muscular dos estabilizadores dinâmicos da patela. No entanto, faz-se necessário desenvolver mais estudos relacionados à biomecânica articular no desenvolvimento das disfunções da articulação do joelho, visualização de imagens e anatomia, permitindo assim uma comparação entre eles, com o intuito de embasar a aplicação de exercícios no tratamento do paciente com DPF e ampliar as pesquisas relacionadas ao tratamento de tal disfunção buscando proporcionar a população maior conhecimento sobre o assunto abordado. Referências CABRAL, Cristina Maria Nunes; MELIM, Angela Maria de Oliveira; SACCO, Isabel de Camargo Neves; MARQUES, Amélia Pasqual. Fisioterapia em Pacientes com Síndrome Fêmoro-Patelar: Comparação de Exercícios em Cadeia Cinética Aberta e Fechada. Acta Ortop Bras., 2006. CALDERON, Karina Almeida; INHOTI, Priscila Almeida; BERTOLINI, Sonia Maria Marques Gomes. Anatomia da Patela de Esqueletos Humanos. EPCC. CESUMAR. Maringá, 2011. CAMPOS, Louise Marie Rodrigues Mendonça Corrêa; SILVA, Jefferson da. Repercussões do Tratamento Fisioterapêutico na Instabilidade Femoropatelar. Campos Goytacazes/ RJ, 2008. CASTRO, Danielle Marialva de; VIERA, Luiz Carlos Rabelo. Joelho: Revisão de Aspectos Pertinentes à Fisioterapia. Faculdade Ávila, 2012. GRAMANI-SAY, K; PULZATTO, F; SANTOS, G. M.; VASSIMON-BARROSO V.; A, Siriane de Oliveira; BEVILAQUA-GROSSI D; MONTEIRO- PEDRO V. Efeito da Rotação do Quadril na Síndrome da Dor Femoropatelar. Rev. Brasileira de Fisioterapia. Vol. 10, N. 1, 2006. JUNIOR, Altair Argentino Pereira; LIMA, Walter Celso de. Avaliação da Síndrome da Dor Patelofemoral em Mulheres. UNIFEBE, Artigo Original. Brusque/SC, 2011. JÚNIOR, Wilson Mello A.; MARCHETTO, Adriano; WIEZBICKI, Rogério; ABREU, Alexandre Diniz; PRADO, Ana Maria Almeida. Tratamento Conservador das Instabilidades Patelofemorais com Exercícios de Cadeia Cinética Fechada. Centro Médico Campinas: 1998.

12 KAPANDJI, A. I. Fisiolagia Articular. Vol. 2. 6 ed. Ed. Guanabara Koogan. 2007. KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 5 ed. Ed. Manole. Barueri, Sp, 2009. LOHMAN, E. B., HARP, T. P. A Critical Review of Patellofemoral Pain Syndrome in Rehabilitation. Physical and Rehabilitation Medicine, V.14, n. 3 e 4, p. 197-222, 2002. MANSKE, R. C., DAVIES, G. J. A Nonsurgical Approach to Examination and Treatment of the Patellofemoral Joint, part 1: Examination of the Patellofemoral Joint. Physical and Rehabilitation Medicine, v. 15, n. 2, p. 141-166, 2003. MOREIRA, Demóstenes; RUSSO, André Faria. Cinesiologia Clínica e Funcional. 1 ed. Ed. Atheneu. São Paulo, 2005. NAGASHIMA, Maria Lúcia Bello; INOUE, Mônica Maria Emi Aoki. Disfunção Femoropatelar Protocolos de Tratamento. Revista Eletrônica Saúde: Pesquisas e reflexões, v. 2, n. 1, 2012. NAKAGAWA, Thereza Helissa; MUNIZ, Thiago Batista; BALDON, Rodrigo de Marche; SERRÃO, Fábio Viadanna. A Abordagem Funcional dos Músculos do Quadril no Tratamento da Síndrome da Dor Femoro-Patelar. Fisioterapia Mov., 2008. NOBRE, Thatiana Lacerda. Comparação dos exercícios em Cadeia Cinética Aberta e Cadeia Cinética Fechada na Reabilitação da Disfunção Femoropatelar. Fisioterapia Mov., Curitiba v.24, n. 1, p. 167-172, 2011. PEREIRA, Marcelo Pinto; SOUZA, M. Z. de. Alterações Sensitivas na Região do Retináculo Lateral em Portadores de Disfunção Fêmuro-Patelar. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 2, p. 49-56, 2007. ROQUE, Vanessa et al. Síndrome Femoro-Patelar. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Física e de Reabilitação. Vol. 22, n. 2, Ano 20. Portugal, 2012. SANTOS, Ricardo Lucas dos; SOUZA, Márcia Leal São Pedro; SANTOS, Fernanda Andrade dos. Estimulação Elétrica Neuromuscular na Disfunção Patelofemoral. Revisão de Literatura. Ata Ortop Bras. Salvador: 2013. SILISKI, Jonh M. JOELHO: Lesões traumáticas. 1 ed. Ed. Revinter, 2010. SONTAG, Andressa Aline et al. Síndrome da Dor Femoropatelar: Exercícios em Cadeia Cinética Aberta e Fechada. Breve Revisão. EFDEportes Revista Digital, Buenos Aires. Ano 17, n. 168, 2012.