1 UNIDADE IV: Distúrbios circulatórios e hemodinâmicos HIPEREMIA E CONGESTÃO Definição: hiperemia e congestão se referem ao aumento de volume de sangue em um tecido deixando os vasos sangüíneos (capilares) repletos e dilatados. A hiperemia é um processo ativo, onde há dilatação arteriolar, abertura de novos leitos capilares e maior fluxo sangüíneo capilar. Os tecidos afetados estarão mais quentes. Ocorrência: reações inflamatórias, estados febris, músculos esqueléticos durante exercícios, hiperemia cutânea ocorre também quando excesso de calor precisa ser dissipado nos exercícios musculares, no rubor de face. Ocorre ainda no estômago e intestinos durante a digestão. Mecanismo de estabelecimento: a hiperemia ocorre por ação do sistema nervoso autônomo simpático e por ação de mediadores químicos vasoativos na inflamação. Morfologia: A hiperemia deixa órgão avermelhado vivo, tumefeito, mais quente, com função de excreção e secreção aumentada (Ex: na nefrite aguda há poliúria). Sangue vermelho vivo que corre em abundância na superfície de corte em uma necrópsia. A congestão, também chamada de hiperemia passiva há uma drenagem venosa deficiente (retorno venoso deficiente) e diminuição do fluxo sangüíneo. Os tecidos estão vermelho-azulados (cianose) e frios. A congestão de leitos capilares leva ao edema e é comum a associação das duas alterações circulatórias. Congestão prolongada pode levar à degeneração e necrose de células (por hipóxia), ruptura capilar com pequenos focos de hemorragia. Ocorrência: pode ser um fenômeno localizado pela obstrução do retorno venoso por trombos e êmbolos, nas flebectasias (dilatação de veias) e nas compressões de vasos por tumores, abcessos, cistos, hematomas, útero gravídico e outros. A congestão ocorre de forma generalizada nas alterações cardíacas resultando em insuficiência cardíaca congestiva. As alterações cardíacas incluem defeitos valvulares (insuficiência e estenose) e miocardiopatias (infarto e miocardites). Insuficiências do coração esquerdo afetam primariamente o pulmão e alterações no coração direito afetam inicialmente a circulação de retorno (rim, fígado e cérebro). Morfologia: o órgão com congestão mostra-se cianótico (azulado), tumefeito, com edema, as veias estarão dilatadas. Sangue escuro e abundante corre na superfície de corte. Congestão hepática ocorre por insuficiência cardíaca do ventrículo direito ou obstrução veia hepática ou cava inferior. Na congestão crônica observa-se em uma fase inicial o fígado cardíaco, quando sangue escuro em excesso surge na superfície de corte, em uma segunda fase observa-se o fígado em noz-moscada com as regiões centrais dos lóbulos vermelho azuladas e deprimidas pela perda das células (necrose centro-lobular e hemorragia) circundadas por tecido amarelado (alterações
2 degenerativas/esteatose). Com a progressão do processo estabelece-se a enduração cianótica do fígado, que toma cor escura (azulada), fica endurecido e retraído (fibrose). É a cirrose hepática de origem cardíaca. HEMORRAGIA Definição: rompimento de vasos sangüíneos ou do coração com extravasamento de sangue para o meio extravascular, interstício, exterior ou cavidades. A hemorragia pode ocorrer basicamente de três formas: "per rhexis": devido a traumatismos com ruptura de vasos; "per diabrosen": por corrosão; é verificada na tuberculose (hemoptise), úlceras, neoplasias; "per diapedese": devido a aumento da permeabilidade vascular; ocorre sem lesões vasculares aparentes. Vista na congestão. Há alguns termos para identificar a localização da hemorragia hematoma: sangue acumulado nos tecidos fora do sistema vascular. Pode ser causa da morte (hematoma retroperitoneal por ruptura de aneurisma aórtico; hemopericárdio: sangue acumulado no pericárdio; hemotórax; na cavidade torácica; hemoperitônio: cavidade peritoneal; hemartrose: cavidade articular; epistaxis ou rinorragia: sangue de cavidades nasais; hemoptise: escarro sanguíneo (sangue vindo do pulmão); hematêmese: vômito de sangue; gastrorragia: hemorragia gástrica. (gera melenas - fezes negras devido à presença de sangue digerido); enterorragia: hemorragia intestinal. (gera melenas quando alta); metrorragia: hemorragia uterina; colporragia: hemorragia vaginal. hemorragias aparentes, em superfícies (pele, mucosa, serosas, cápsulas): petéquias (1 a 2 mm): hemorragia puntiformes. Vistas na Peste suína, leptospirose; púrpura (3 a 5 mm): petéquias ligeiramente maiores; equimoses: hemorragias subcutâneras ainda maiores(1 a 2 cm de diâmetro); sufusões: hemorragias planas, difusas, irregulares. Conseqüências: dependem da quantidade de sangue perdido, localização da hemorragia e período por qual se prolonga o processo. O organismo suporta perda de até 1/3 de seu sangue sem maiores conseqüências. Reações orgânicas incluem aumento da absorção de líquido intersticial, vasoconstrição, o baço elimina seu sangue para a circulação. Há diminuição no valor de hematócrito. Hemorragias mais graves podem levar ao choque hipovolêmico (queda de pressão arterial/hipotensão e taquicardia) e morte. Hemorragias menores no tecido subcutâneo podem ser triviais, mas no cérebro podem causar morte súbita. Rompimento de artérias no cérebro (derrame ou acidente vascular cerebral) é causa freqüente de óbitos em indivíduos hipertensos.
3 Hemorragias externas repetidas (pele, trato gastrointestinal, trato genital) levam não apenas à perda do volume sangüíneo, mas também à anemia. Hemorragias intensas podem levar ao desenvolvimento de icterícia. HEMOSTASIA A hemostasia é um processo fisiológico importante na oclusão de soluções de continuidade no sistema vascular sangüíneo. Este processo garante a manutenção da circulação sangüínea na presença de lesões (microlesões são fenômenos comuns). Por outro lado, os elementos que compõe a hemostasia devem ser mantidos sob controle para evitar a coagulação indiscriminada e obstrução ao fluxo sangüíneo normal. A hemostasia depende de três elementos principais: parede vascular (endotélio); plaquetas; sistema de coagulação (formação de malhas de fibrina). Hemostasia normal: após um estímulo lesivo há: 1) um curto período de vasoconstricção arteriolar (por reflexo neurogênico e secreção local de endotelina, um vasoconstritor derivado do endotélio) e perda de parte do tapete endotelial e exposição do colágeno subendotelial. 2) agregação plaquetária: plaquetas se aderem ao colágeno subendotelial, processo altamente trombogênico, quando aderidas, as plaquetas são ativadas (alteram seu formato e liberam tromboxano A 2, ADP e serotonina). Com a ativação, há agregação adicional de plaquetas e formação de um tampão. Este processo ocorre em minutos e é chamado de hemostasia primária. 3) ativação da cascata de coagulação: os tecidos lesados liberam fatores que, em combinação com produtos liberados pelas plaquetas, ativam a cascata de coagulação com a formação da malha de fibrina e aumentam a agregação plaquetária. Esta fase é um pouco mais demorada e é denominada de hemostasia secundária. Finalmente, uma massa sólida se forma a partir da fibrina polimerizada e agregados de plaquetas, e é ela que previne a hemorragia no local da lesão. 4) mecanismos contraregulatórios: ativados para limitar o tampão hemostático ao local da lesão (Ex: ativador do plasminogênio tecidual). Particularidades de cada elemento da hemostasia O endotélio da parede vascular possui propriedade antiplaquetária, anticoagulante e fibrinolítica. No entanto, após uma lesão ou ativação passa a apresentar atividade pró-coagulante. O endotélio sadio isola o tecido subendotelial altamente trombogênico do sangue. Havendo uma lesão endotelial, a agregação plaquetária no endotélio saudável circunvizinho é inibida pela produção de prostaciclina (PGI 2 ) e óxido nítrico, que ainda são potentes vasodilatadores. Células endoteliais também produzem adenosina difosfatase, uma enzima que degrada a adenosina difosfato (ADP), um potente agregador plaquetário. A atividade fibrinolítica se deve à síntese de ativadores de plasminogênio, que promovem atividade fibrinolítica. Lesão ou ativação endotelial (por agentes infecciosos, fatores hemodinâmicos, mediadores plasmáticos e citocinas) leva à adesão de plaquetas ao colágeno
4 subendotelial. A cascata de coagulação extrínseca pode ser ativada pelo fator tecidual (tromboplastina) produzido pelas células endoteliais sob efeito de interleucina-1 (IL-1), TNF ou endotoxinas de bactérias (LPS). Em suma, lesão e ativação de células endoteliais favorecem atividade pró-trombose. Nas lesões endoteliais as plaquetas aderem, mudam de forma, secretam produtos e se agregam. Elas aderem aos elementos subendoteliais, particularmente ao colágeno (o fator de von Willebrand produzido pelas células endoteliais é essencial para o processo). Após a adesão as plaquetas secretam proteínas da coagulação, dentre essas: enzimas, ADP, tromboxano A 2 (produzido por plaquetas e cuja produção é inibida pelo ácido acetilsalicílico, a aspirina) e aminas vasoativas. O ADP é um potente mediador da agregação plaquetária e o tromboxano um potente agregador de plaquetas e vasoconstritor. A cascata da coagulação é ativada e a trombina se adere às plaquetas que se contraem formando uma massa, o tampão secundário. Enquanto isso há formação da malha de fibrina, que passa a ancorar a massa sólida formada. Finalmente, hemácias e leucócitos se aderem ao tampão hemostático. A cascata de coagulação é constituída essencialmente por uma série de conversões enzimáticas transformando pró-enzimas inativas em enzimas ativas, culminando com a formação de trombina. A trombina converte o fibrinogênio na proteína fibrosa e insolúvel, fibrina. A ativação da cascata pode ocorrer pela via intrínseca, com ativação do fator de Hageman ou Fator XII da coagulação (contato das plaquetas com o colágeno do vaso) ou extrínseca (liberação de fator tecidual (tromboplastina), um pró-coagulante originado de tecidos lesados). Mecanismos de Anti-coagulação: Um sistema complexo de checagens e equilíbrios mantém a fluidez do sangue e restringe o coágulo ao local da lesão, prevenindo uma reação em cadeia de todo sistema cardiovascular. Esses mecanismos de controle compreendem: depleção dos fatores de coagulação por diluição quando há circulação sangüínea local ativa; "clearance" (depuração) dos fatores de coagulação ativos feito pelo fígado e por macrófagos. Só funciona quando há circulação no local da lesão; inibição por proteases ativadas: o sangue possui uma série de inibidores de proteases que podem atuar em um ou mais fatores de coagulação (p.e. antitrombina III, proteína C e outros); fibrinólise: mecanismo muito importante, pois realiza a dissolução dos coágulos de fibrina. As principais enzimas capazes de digerir a fibrina são proteínas derivadas de leucócitos e a plasmina. A cascata fibrinolítica ativa plasmina. A plasmina quebra a fibrina e interfere com sua polimerização. Além disso, os produtos da quebra da fibrina são potentes anticoagulantes. Em níveis elevados, estes produtos ajudam no diagnóstico de estados trombóticos anormais como coagulação intravascular disseminada, trombose venosa profunda e tromboembolia pulmonar. Assistir ao vídeo: http://www.youtube.com/watch?v=egswfyqcmsm&feature=related BIBLIOGRAFIA Majno, G.; Joris, I. Cells, tissues and disease. Principles of general Pathology. Blackwell Science, 1996, pp. 973.
5 Montenegro, M.R.; Franco, M. Patologia. Processos Gerais. Atheneu, 4 ª edição, 1999, pp. 320. Kumar, M.D.; Cotran, R.S. & Robins, S.L. Robbins Patologia Básica. Philadelphia, USA, Saunders, 8ª edição, 2008.