HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA LESÕES PÉPTICAS Laercio G. Lourenço Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica Departamento de Cirurgia UNIFESP
Etiologia Mais freqüentes: HDA Varicosa: Varizes esofágicas Gastropatia hipertensiva HDA Não-Varicosa: Úlcera duodenal Úlcera gástrica Lesão gástrica aguda Menos freqüentes: HDA Não-Varicosa: Mallory-Weiss Câncer gástrico Esofagite de refluxo Pólipo gástrico Angiodisplasia Úlcera de boca anastomótica Lesão de Dieulafoy
HEMORRAGIA NÃO- VARICOSA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR DOENÇA PÉPTICA
Antecedentes e Exame Físico Antecedentes: Epigastralgia Medicamentos (AINH, anticoagulantes) Pirose retroesternal Cirurgia prévia Vômito de repetição Emagrecimento Exame físico: Parâmetros vitais Massa abdominal Toque retal Melena recente ou residual
Abordagem Inicial Máscara de O 2 Acesso venoso Reposição volêmica Inibição da secreção ácida Exames bioquímicos e tipagem sangüínea Transfusão sangüínea Sondagem nasogástrica (lavagem gástrica?) Medição de parâmetros vitais Classificação do grau de repercussão hemodinâmica Endoscopia digestiva alta
Repercussão Hemodinâmica na HDA Parâmetros LEVE MODERADA GRAVE Sintomas Nenhum Tontura Desmaio PA sistólica >100 mmhg 80-100 mmhg <80 mmhg FC <100 bpm 100-120 bpm >120 bpm Hb >10 mg/dl 8-10 mg/dl <8 mg/dl Htc >30% 25-30% <25% HDA = Hemorragia Digestiva Alta
Endoscopia Digestiva Alta Diagnóstico etiológico Tipo de lesão Localização Terapia endoscópica Avaliação de risco de ressangramento Classificação de Forrest
Classificação de Forrest Hemorragia aguda Ia = sangramento arterial em jato (alto risco) Ib = sangramento em babação Sinais de hemorragia recente IIa = coto vascular visível (alto risco) IIb = coágulo aderido IIc = ponto de hematina Lesões sem sangramento ativo III = sem sinal de sangramento recente
Outros Fatores de Gravidade Localização da lesão hemorrágica: Parede posterior do bulbo duodenal (artéria gastroduodenal) Incisura angular (ramo da art. gástrica esquerda) Tamanho e profundidade da lesão: Úlcera gigante (> 2 cm) Úlceras profundas (> 3 mm) Idade: Idoso (>65 anos)
Métodos: Alcoolização Adrenalização Esclerose Polipectomia Eletrocoagulação Fotocoagulação Clipe metálico Tratamento Endoscópico
Início da Terapêutica Endoscópica década-80 Fotocoagulação Diferentes modalidades Spray Heater Probe Injeção
Evolução do Exame Endoscópico e Seu Papel Atual 1970 Diagnóstico Sem benefícios para o doente Graham, 1980 Peterson et al, 1981 1980 Exame precoce Associação com o prognóstico Forrest et al., 1974 Wara, 1985 1990 Terapêutica Sucesso terapêutico (hemostasia) Rockall et al., 1995 Freeman, 1991 Sohendra
Fluxograma de Tratamento HDA Não-Varicosa Tratamento Endoscópico Sucesso 1ª Recidiva Alta Idade <65 Idade >65 Tratamento Endoscópico Cirurgia Sucesso 2ª Recidiva Alta Cirurgia <10%
Observações Atuais A prevalência da síndrome de H. D. A. pode estar aumentando. Higham C.; Kang W., 2001 As taxas de operações para tratamento dessa síndrome vem diminuindo. Gralnek e col., 1998 Schwigenger e col., 2001
Observações Atuais A experiência atual do cirurgião no tratamento operatório dessa síndrome é pequena. Sarosi e col., 2005 Um típico preceptor de residentes opera uma operação devido a H. D. A. a cada 5 anos. Espact e col., 2004
Observações Atuais A mortalidade operatória desses doentes atingiu 24%. Rockall T. A. e col., 1998 A mortalidade operatória varia de 14 a 30%. Wans e col., 1998 Harmansson e col., 1999 Zittel e col., 2000
Observação Atual Em pacientes idosos a taxa de mortalidade operatória de doentes com úlcera péptica hemorrágico atinge 55%. Sarosi e col., 2005
Observação Atual O cirurgião tem sido convocado apenas para proceder a operação. Isso é correto?
Observações Atuais NÃO, pois quando chamado se depara freqüentemente com pacientes: - Estado geral deteriorado - Comorbidades descompensadas - Politransfundido - Hemorragia vigente anemia - Após múltiplas prévias tentativas de procedimentos conservadores - Moribundos Agônicos
Observação Atual Pode-se modificar essa situação? Difícil... Porém o tratamento desses doentes em unidades especializadas em H. D. A. poderia promover, a nosso ver, evidente melhora.
Profissionais Envolvidos Unidades de H. D. A. Clínicos Intensivistas Endoscopistas Cirurgiões Anestesistas Fisioterapeutas Nutricionistas
Doentes a Serem Admitidos na Unidade de H. D. A. Seriam: Portadores de H. D. A. moderada e grave Submetidos ou a serem submetidos à terapêutica endoscópica Portadores de comorbidades Acima de 60 anos Grande possibilidade de recidiva Hemorragias de repetição Persistência do sangramento
Introdução Indicação operatória no doente internado em U.T.I. Cuidado!!!
Comorbidades X Mortalidade Doença Mortalidade % Renal 29,4 Aguda 63,6 Hepática 24,6 Icterícia 42,4 Pulmonar 24,6 Insuficiência 57,4 Cardíaca 12,5 I.C.C. 28,4
Indicação de Tratamento Cirúrgico Absoluta (Consistente) Instabilidade hemodinâmica apesar de tratamento clínico adequado (reposição) Ressangramento com instabilidade hemodinâmica Falha do tratamento endoscópico por 2 vezes consecutivas Complicações associadas perfuração - obstrução Impossibilidade de tratamento conservador em lesões com grande possibilidade de recidiva Del Grande e col., 2004
Classificação de Forrest Modificado % Recorrência Tipo Sangramento % Recorrência I Hemorragia ativa IA jato 85-90 IB gotejamento 15-20 II Hemorragia recente IIA coto vascular visível 40-50 IIB coágulo recente 20-25 IIC hematina 5-10 III Hemorragia ausente III sem sangramento 0-5
Indicações Relativas de Cirurgia Falha do tratamento endoscópico após única tentativa Úlceras gigantes (>2,0cm) duodenais posteriores ou gástricas acima da incisura angular Úlcera com vaso visível Necessidade > 5 unidades de concentrado de glóbulos Tipo sanguíneo raro Episódios de H. D. A. prévios à presente internação Perdas sanguíneas repetidas de pequeno volume Del Grande e col., 2004
Indicações para Tratamento Cirúrgico Na 1ª recidiva (em idoso) Na 2ª recidiva (idade <65 anos) Falha do tratamento endoscópico Múltiplas transfusões Instabilidade hemodinâmica Sangramento repetitivo Internações prévias por HDA Indisponibilidade de sangue
Causas do Sangramento HDA - LESÕES PÉPTICAS Freqüência (%) AUTOR / ANO Rockall, 1995 Ferrari, 1997 Laine, 2001 Úlceras 35 50 42 35 62 Varizes 5 10 27 4 31 Mallory-Weiss 15 7 4 13 Erosões gastro- duodenais 8-15 10 3 11 Esofagite erosiva 5-15 2 8 Tumores malignos 1 3 1 4 Mal formações vasculares 5 4 Não identificadas 5 4 7 25
Escolha da Operação Operação Ideal tecnicamente fácil menor recidiva sangramento tratamento definitivo Operação de Eleição doente e doença permitir experiência do cirurgião
Quando a operação tem caráter de urgência devido a H. D. A., o tratamento da fonte de sangramento é imperativo, seja ele praticado através da ressecção ou pela simples sutura do foco hemorrágico. Freqüentemente essa sutura, deve ser o primeiro passo do ato operatório. Del Grande e col., 2004
Métodos de Tratamento Cirúrgico Úlcera duodenal: 1) Hemostasia 2) Vagotomia troncular + piloroplastia 3) Vagotomia troncular + antrectomia 4) Vagotomia super-seletiva seletiva Úlcera gástrica: 1) Gastrectomia (Johnson I/IV) 2) Gastrectomia com vagotomia (Johnson II/III) 3) Hemostasia
Vagotomia, Antrectomia e Drenagem Estímulo para Secreção Ácida: N. Vago Gastrina (antro) Estímulo Motor: Vago inerva antro Vagotomia retarda esvaziamento gástrico Piloroplastia e antrectomia melhoram a drenagem gástrica
Úlcera Duodenal Hemorrágica Vigência de sangramento - Vagotomia gástrica proximal Recidiva hemorrágica 2 a 8 % Recidiva ulcerosa 2 a 12 % Mortalidade 4 a 10 % Praticada geralmente em pacientes menos graves Brancatisano e col., 1992 Stabile 2000
Úlcera Duodenal Hemorrágica Vagotomia e Piloroplastia Recidiva hemorrágica 4 a 17 % Recidiva ulcerosa 10 a 15 % Mortalidade 3 a 14 % Praticada principalmente em casos graves Herrington - Davidson 1987 Ceneviva Silva Junior 1996 Stabile 2000
Vagotomia Troncular + Piloroplastia
Úlcera Duodenal Hemorrágica Vigência de sangramento - Vagotomia e Antrectomia Recidiva hemorrágica 1 a 4 % Recidiva ulcerosa 0,5 a 2 % Mortalidade 4 a 10 % Praticada geralmente em pacientes menos graves Jordan 1991 Santos e col., 1994
Vagotomia Troncular + Antrectomia Vagotomia Troncular Reconstrução de Trânsito Antrectomia Billroth I Billroth II
Úlcera Duodenal Hemorrágica Resultados da Sutura + V.T. + Piloroplastia 22 casos nº % recidiva hemorrágica 1 4,7 morbidade 6 27,2 média internação 10,5 dias mortalidade 1 4,5 P.O tardio recidiva ulcerosa 2 9,5 recidiva hemorrágica 2 9,5 Lima, 2001
Úlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica Possibilidades Operatórias Sutura da lesão hemorrágica Ulcerectomia Sutura da úlcera Vagotomia - Piloroplastia Sutura da úlcera Gastrectomia Distal Gastrectomia incluindo na ressecção a lesão hemorrágica
Úlcera Gástrica Péptica Crônica Hemorrágica 80 casos Gastrectomia com retirada da lesão hemorrágica Resultados nº % Recidiva hemorrágica 0 0 Complicações P.O. 30 37,5 Mortalidade 6 7,5 Del Grande e col., 1990
Síndrome de Mallory Weiss Alta incidência 5 a 16% Laceração junto a junção E.G. Relacionados a vômitos Cessa espontaneamente 90% Tratamento endoscópico Cirúrgico - Gastrotomia Alta + Sutura Fundoplicatura??
Lesões Agudas da Mucosa Gastroduodenal 10 a 40% das H.D.A Ampla sinomia Causas - Stress A I. N. H. Álcool queimadura trauma sepse discrasia sanguinea T. C. E. I. M. O S
L.A.M.G.D. - Operação - Resultados P. R. % Mortalidade % Sutura + V.T. + Pi 20 a 50 20 a 60 Gastrectomia 15 a 40 20 a 40 Gastretectomia Total 0 30 a 70 Desvascularização 10 a 30 30 a 50
Lesão de Dieulafoy - Generalidades 0,5 a 6% da HAD Alta mortalidade até 25% Diagnóstico difícil 1/3 proximal do estômago Tratamento endoscópico Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico + Endoscopia
Lesão de Dieulafoy - Tratamento Cirúrgico Gastrotomia Reconhecimento da lesão Sutura da lesão Ressecção da lesão Endoscopia + Cirurgia Endoscopia + Laparoscopia Casuística
Neoplasias Malignas Sangue oculto Cessa espontaneamente Cirúrgico - ressecção Curativa para hemorragia (?) Curativa para neoplasia (?) Tratamento laparoscópico - endoscópico
Esofagite Úlcera Esofágica Associação com refluxo Associação com Barrett Sutura da úlcera mais fundoplicatura Esofagectomia rara
Fístula Aorto - Entérica Aneurisma Prótese Tumor Sangramento sentinela Endoscopia, Arteriografia, TC, RNM Diagnosticada - Cirurgia
Sangramento Pós - Endoscopia Diagnóstica 0,02-0,1 varizes úlcera polipectomia 0,2-7,0 Terapêutica retirada C.E 1-2,0 dilatação < 1,0 papilotomia 0,3-1,0 gastrectomia 1-2,0 %
Vagotomia Super- Seletiva Vantagem: Mais fisiológica Não mutila estômago Não precisa de drenagem (esvaziamento gástrico preservado) Desvantagem: Alta taxa de recidiva da úlcera Consome tempo
Gastrectomia Estômago Duodeno Gastrectomia Parcial Com Reconstrução a Billroth II Jejuno
Cirurgia em Outras Afecções Sangramento maciço por gastrite difusa: Gastrectomia total Ligadura de pedículos vasculares do estômago Câncer gástrico: Gastrectomia radical ou paliativa Radioterapia paliativa Tumores benignos: Tumores benignos: Gastrotomia e exérese Gastrectomia parcial