2011 IMPOL Instrumentais e Implantes Samuel de Castro Bonfim Brito [ESTUDO REFERENTE À ENCF - JOELHO] Casos apresentados neste estudo foram operados e pertencem à Fundação Pio XII Hospital do Câncer de Barretos. Resumidamente as técnicas cirúrgicas.
Endoprótese de Fêmur Distal ENDOPRÓTESE NÃO CONVENCIONAL FABRONI Paciente de 23 anos de idade, do sexo feminino, deu entrada no serviço para avaliação de tumoração de joelho esquerdo. Oligoassintomática sem bloqueio articular, sem dor local. Nas radiografias da origem, apresentava lesão osteoblástica paresteal no cavo poplíteo do fêmur, figuras abaixo: Radiografia de joelho esquerdo em perfil. Radiografia de joelho esquerdo em ântero-posterior Sequências ponderadas em T2 adquiridas pela RM apresentava lesão periosteal em cavo poplíteo, com invasão da medular óssea, porém com feixe vásculo-nervoso livre. Ressonância magnética de joelho esquerdo. 2
Tomografia computadorizada mostrando tumoração osteoblástica periostal com invasão da medular, figura abaixo: ENDOPRÓTESE NÃO CONVENCIONAL FABRONI Tomografia computadorizada de joelho esquerdo. Realizada biópsia com agulha, porém o anatomopatólogico foi inconclusivo. Então nova biópsia incisional foi realizada com o diagnóstico de OSTEOSSARCOMA PAROSTAL. Na cintilografia óssea, lesão é monostótica e TC de tórax apresentava-se normal. Conduta: Indicado então pelo estadiamento uma ressecção com margem oncologica distal de fêmur e reconstrução com endoprótese não-convencional de joelho articulado. Cirurgia: Incisão lateral ampla englobando o trajeto da biópsia. 3
Abertura ampla lateral exposiçãoo da superfície articular fêmuro-tibial e patelo-femural. Liberação do feixe vásculonervoso Peça cirúrgica demonstrando a ressecção com margem oncológica. 4
Endoprótese Não-Convencional confeccionada sob medida para o paciente Endoprótese já posicionada no leito cirúrgico com cimentação ao nível do fêmur e planalto tibial. 5
Flexão articular intra-operatória. Paciente encontra-se muito bem em cinco anos de pós-operatório, sem recidiva local e livre de metátesess pulmonares. Radiografia de pós-operatório 6
Endoprótese Parcial de Tíbia Proximal ENDOPRÓTESE NÃO CONVENCIONAL FABRONI Paciente do sexo feminino, 12 anos, encaminhada ao serviço já em quimioterapia no protocolo para SARCOMA DE EWING apresentando, como queixa, dor em perna esquerda de forte intensidade incapacitada para deambulação. Ao exame físico, tumoração em região proximal de perna esquerda. Radiografias de perna esquerda, revelando lesão osteoblástica em região metafisária e parte da diáfise proximal de tíbia, associada à reação periostal e fratura patológica. Figuras abaixo: Radiografia de perna esquerda evidenciando a lesão óssea de caráter blástica comprometendo a metáfise e a parte proximal da diáfise de tíbia. Radiografia de perna esquerda. 7
A ressonância magnética evidencia grande lesão óssea caracterizada por marcado hipersinal intramedular, associada à fratura patológica e à invasão de partes moles. A aquisição sagital revela discreta infiltração da placa de crescimanto e pequeno comprometimento da epífise, entretanto não há sinais de comprometimento articular. Imagem sagital de RM ponderada em STIR demonstrando a lesão óssea com marcado aumento do sinal acometendo a tíbia proximal Imagem coronal de RM ponderada em T2 com saturação de gordura, que da mesma forma a sequência STIR, evidencia esta lesão óssea com hipersinal em relação ao osso normal e às estruturas de partes moles adjacentes. Conduta: A escolha da reconstrução foi endoprótese parcial proximal de tíbia esquerda, pois a epífise já estava comprometida pelo tumor, portanto a margem oncológica foi a ressecção ao nível articular e quanto à parte distal, segue o mesmo padrão de ressecção com quatro centímetros da zona sã. 8
CIRÚRGIA: ENDOPRÓTESE NÃO CONVENCIONAL FABRONI Incisão ampla com a abertura e a liberação de toda a parte distal do fêmur e a liberação com margem oncológica de toda a porção proximal de tíbia. Imagem que demonstra com o joelho em flexão a liberação articular e parte da ressecção com margem oncológica em tíbia. Correlação da medida da prótese já previamente confeccionada com o nível da osteotomia em tíbia. 9
Leito cirúrgico, já realizada a ressecção com margem oncológica proximal de tíbia, em que se observa que o tendão patelar distal pôde ser preservado para sua reinserção. Detalhe da reconstrução ligamentar com a fáscia. Realizada a reconstrução ligamentar bilateral passando a fáscia através de orifícios na prótese. 10
Reinserção do tendão patelar na prótese. Peça cirúrgica demonstrando a ressecção com margem oncológica. Radiografia pós-operatória controle no qual se observa a congruência articular. 11
Radiografia de perna controle pósno qual se observa operatório cimentação distal da prótese. Paciente evolui bem, deu continuidade à quimioterapia no hospital de origem. 12
Bibliografia: PENNA, Valter. ATLAS CIRÚRGICO DOS TUMORES MÚSCULO-ESQUELÉTICOS. São Paulo: 1ª Edição, Lemar 2010. Endoprótese de fêmur distal Osteossacorma Parostal - Pág.121-129 Endoprótese parcial de tíbia proximal Sarcoma de Ewing Pág.219-227 13