O ELETROCARDIOGRAMA NORMAL Jr. Ac. Mauro de Deus Passos Prof. Dr. Luiz Fernando Junqueira Universidade de Brasília Disciplina de Fisiologia Médica I Módulo Cardiovascular O eletrocardiograma (ECG) é uma ferramenta clínico-laboratorial de extrema importância para o registro do comportamento elétrico do coração. Podemos conceituar o ECG como sendo o registro gráfico da atividade elétrica do coração, obtida na superfície corporal. Em outros termos, representa o registro de potenciais elétricos em função do tempo (fig. 1). Consiste numa série de ondas, identificadas por letras (P, Q, R, S e T), cada uma correspondendo a um evento ou conjunto de eventos elétricos da ativação do miocárdio. É registrado com o auxílio de um eletrocardiógrafo, ligado ao paciente por cabos e eletrodos. obedece a uma disposição determinada e padronizada chamada derivação. Os eletrodos sempre captam uma diferença de potencial entre dois pontos, um positivo e um negativo, ou um positivo e outro indiferente (ponto de potencial zero). No primeiro caso, o potencial resultante captado é relativo e no segundo é absoluto, isto é, indica neste caso, o potencial real existente no ponto onde se situa o eletrodo. Em conseqüência, existem derivações bipolares e derivações unipolares. As bipolares são em número de 3 e constituem as derivações clássicas de Einthoven ou bipolares dos membros. A combinação entre as mesmas foi originalmente feita sobre a forma triangular constituindo o triangulo de Einthoven. A perna direita funciona como terra, para remoção de interferências elétricas ambientais e geradas pelo próprio indivíduo Fig. 1. Potencial Elétrico X Tempo 1. Derivações Como o corpo é um condutor de eletricidade, a atividade elétrica do coração pode ser captada em qualquer ponto da superfície corporal por meio de eletrodos. A colocação de eletrodos para o registro do ECG Fig. 2. Triangulo de Einthoven (Modificado de GOLDWASSER, 1997 [3]) As derivações unipolares são em número de nove; três constituem as derivações O Eletrocardiograma Normal 1
unipolares dos membros (avr, avl e avf) e, seis constituem as derivações unipolares percordiais (V1, V2, V3, V4, V5 e V6). As derivações bipolares dos membros, introduzidas por Einthoven, registram a direção, amplitude, e duração das alterações de voltagem do plano frontal. As três derivações bipolares - I, II e III registram, respectivamente, as diferenças de potencial entre o braço esquerdo (LA) e o braço direito (RA); entre o braço direito e perna esquerda (LF); e entre o braço esquerda e a perna esquerda. As derivações unipolares dos membros são constituídas pela união de todas as três extremidades a um terminal. Apesar do terminal central, na realidade, registrar uma pequena voltagem, para efeitos práticos, considera-se que possua um potencial zero e que sirva como eletrodo indiferente ou de referência. As diferenças de potencial registradas pelo terminal positivo, o eletrodo explorador, são dominadas pelos eventos elétricos locais. Quando colocado sobre o braço direito, o braço esquerdo, ou sobre o pé esquerdo, o eletrodo explorador registrará os potenciais do respectivo membro. A letra a significa sinal ou voltagem amplificada, a letra V indica potencial e as letras R, L e F, as respectivas extremidades. Ao conectarmos o terminal central à extremidade na qual o potencial será registrado de forma instantânea, a amplitude registrada pela respectiva derivação unipolar do membro altera-se; estas derivações são designadas por avr, avl e avf. Observe nas figuras 3 e 4 a disposição dos eletrodos para o registro eletrocardiográfico nas derivações unipolares e bipolares periféricas. Fig. 4. Colocação dos cabos dos eletrodos nos membros inferiores do indivíduo, através de placas mantidas em contato com a pele por meio de pasta condutora ou água comum (lembrar que: Perna esquerda - cabo verde; Perna direita - cabo preto) As localizações do eletrodo explorador nas derivações precordiais são as seguintes ver figuras 5 e 6: V1 - quarto espaço intercostal, à direita do esterno; V2 - quarto espaço intercostal, à esquerda do esterno; V3 - a meio caminho entre as derivações V2 e V4; V4 - quinto espaço intercostal, ao nível da linha hemiclavicular; V5 - linha axiliar anterior na mesma altura da derivação V4 e V6 - linha axilar média na mesma altura da derivação V4. As derivações dos membros captam a atividade elétrica cardíaca vista de frente e, por isso, são chamadas de derivações do plano frontal. V1 V2 V3 Fig. 3. Colocação dos cabos dos eletrodos nos membros superiores do indivíduo, através de placas mantidas em contato com a pele por meio de pasta condutora ou água comum (lembrar que: Braço esquerdo - cabo amarelo; Braço direito - cabo vermelho) Fig. 5. Colocação dos cabos dos eletrodos para o registro nas derivações V1 (4º EIC, à direita do esterno), V2 (4º EIC, à esquerda do esterno) e V3 (entre V2 e V4). O Eletrocardiograma Normal 2
2. O Registro do ECG V4 V5 V6 Fig. 6. Colocação dos cabos dos eletrodos para o registro nas derivações V4 (5º EIC, na linha hemiclavicular esquerda), V5 (5º EIC, na linha axilar anterior esquerda) e V6 (5º EIC, na linha axilar média esquerda) As derivações precordiais captam a atividade elétrica vista horizontalmente e, por isso, são ditas do plano horizontal. Descolandose as linhas de derivações do plano frontal paralelamente em relação a um ponto central comum a todas, obtém-se um sistema hexaaxial de derivações (sistema hexa-axial de Bayley, fig. 7), útil para a localização do eixo elétrico médio de ativação ou recuperação do coração, que é um vetor imaginário resultante dos infinitos vetores instantâneos elétricos do coração. Quando se unem as extremidades dos vetores instantâneos durante as ativações dos átrios (onda P), dos ventrículos (complexo QRS) e da repolarização dos ventrículos (onda T), obtém-se as alças de atividade elétrica correspondentes. Fig. 7. Sistema hexa-axial de Bayley (Modificado de GOLDWASSER, 1997 [3]) O papel de registro do ECG tem o desenho quadriculado: são pequenos quadrados de 1mm de cada lado. A abscissa marca o intervalo de tempo, onde cada 1mm corresponde a 0,04s (40ms), considerando-se a velocidade padrão de 25mm/s (outras velocidades eventualmente podem ser utilizadas), a ordenada marca a voltagem, onde cada 1mm corresponde a 0,1mV. No aparelho devidamente ajustado, acionando-se o botão de calibração, a agulha deflexiona 10mm ou 1mV. Na calibração, deve-se tomar cuidado especial com as situação de sub ou superamortecimento. Uma boa calibração é indicada por uma onda quadrática. Cada cinco quadrados pequenos são destacados por uma linha mais forte, delimitando intervalos de 0,20s (200ms) e 0,5mV. A freqüência cardíaca pode ser calculada diretamente no traçado, dividindo-se o número 1500 pelo número de pequenos quadrados entre dois QRS consecutivos (não utilizar intervalos que correspondam a extrassítoles ou pausas compensatórias após extrassístoles) a demonstração dessa regra prática encontra-se a seguir, no quadro 1. A freqüência cardíaca normal situa-se entre 60 e 100 batimentos por minuto. Acima desse valor, falamos em taquicardia, abaixo desse valor, bradicardia. 2.1. Regras gerais para a obtenção de um traçado em condições técnicas satisfatórias 1) o paciente deve permanecer em decúbito dorsal horizontal, ou sentado com os cotovelos apoiados sobre os joelhos, se apresentar muita dispnéia ou se o decúbito for incômodo. A cama ou divã deverá ser de madeira, preferentemente. Se houver partes de metal, convém que sejam ligadas a um "fio terra", isto é, a um condutor de água ou gás. É necessário para o registro de traçados perfeitos um ambiente tranqüilo, de temperatura agradável, com o paciente imóvel e em posição confortável a fim de evitar tremores musculares; 2) o local deve ser, de preferência, afastado de aparelhos de ondas curtas, fios de alta tensão, motores e outros aparelhos elétricos, pois estes poderão causar interferência no traçado; 3) em geral cada aparelho é acompanhado de instruções próprias, de acordo com as suas características, devendo ser as mesmas rigorosamente observadas; O Eletrocardiograma Normal 3
4) a tomada de corrente para ligar o aparelho (no caso de não se tratar de aparelho com bateria) deve permitir um contato firme e ser suficientemente afastada do paciente; 5) preparo da pele do paciente: é conveniente limpar-se com álcool, benzina ou éter o local da aplicação dos eletrodos, especialmente quando se emprega aparelho de amplificação óptica. Após a limpeza da pele, aplica-se aproximadamente 1cm de pasta apropriada. Aplicada a pasta convém friccionar a pele do local numa área não superior a 1cm 2 ; 6) obedecidas as instruções acima enumeradas, passa-se ao registro das diferentes derivações habituais. Quadro 1. Demonstração da regra prática para obtenção da freqüência cardíaca a partir do número de pequenos quadrados entre dois intervalos QRS consecutivos À velocidade de 25mm/s, durante 1 minuto, o papel percorrerá 1500mm. Para uma freqüência cardíaca arbitrária de 60bpm (60 complexos QRS em 1 minuto), cada intervalo RR corresponde a 25mm ou 25 quadrados menores (1500mm/60 complexos QRS), pois cada quadrado menor corresponde a 1mm. Assim, para qualquer número de quadrados menores entre dois intervalos RR, consecutivos, o cálculo da freqüência cardíaca poderá ser realizado por meio da seguinte regra de três simples: Freqüência Cardíaca 60 (bpm) 25 FC (bpm) N Nº de quadrados entre dois intqrs Como aumentando-se N diminui-se a FC, podemos dizer FC e N são grandezas inversamente proporcionais: FC(bpm) está para o inverso de 25 assim como 60 está para inverso de N. Assim, FC(bpm)xN = 60x25 = 1500; Logo: FC(bpm) = 1500/N. Resultado: FC(bpm) = 1500/ N Com N igual ao número de quadrados menores entre dois intervalos QRS consecutivos 3. Análise do traçado eletrocardiográfico (fig. 8) Antes de iniciarmos a descrição dos vários acidentes eletrocardiográficos, convém ressaltar que não é obrigatória a presença de todos eles em um traçado normal. Isso dependerá do indivíduo (p. ex.: seu biotipo) e da derivação que registra a atividade elétrica cardíaca. Um traçado hipotético contendo todas os acidentes eletrocardiográficos está ilustrado na figura 4. 3.1. Onda P Inicia o traçado e corresponde a onda de ativação (despolarização) atrial direita e esquerda; É uma deflexão de morfologia arredondada, simétrica, de pequena amplitude e que precede todos os complexos QRS; Possui duração, medida entre os ramos inicial e final, de no máximo 100ms. Sua amplitude, medida entre a linha de base e o ápice, é de no máximo 3mm (0,3mV); Tem polaridade positiva em D1-D2-aVF e em V2 a V6; é também positiva, na maioria das vezes, em D3-aVL, em V1 pode ser bifásica, tipo positivo/negativo, com a fase negativa muito pequena; em avr é sempre negativa. 3.2. Segmento PR (spr) É o segmento da linha de base ou isoelétrica, que conecta o final da onda P ao início do complexo QRS; Corresponde ao intervalo de tempo em que o estímulo leva para alcançar os ventrículos após a despolarização atrial. 3.3. Intervalo ou espaço PR (ipr) É o intervalo de tempo medido entre o início da onda P e o início do QRS; Corresponde ao tempo que o impulso cardíaco leva para despolarizar os átrios, percorrer as vias de condução internodais, o nódulo AV, o feixe de His e ramos até alcançar os ventrículos; Varia de um mínimo de 120ms até o máximo de 200ms. Dentro destes limites, o ipr será menor nas taquicardias e maior nas bradicardias; Sofre importante influência da atividade parassimpática. O Eletrocardiograma Normal 4
3.4. Complexo QRS Corresponde à despolarização ventricular; Trata-se de uma deflexão de morfologia espiculada e de inscrição contínua; Possui duração, medida entre o início e o término da deflexão, que varia de 60 a 100ms. Sua amplitude é variável; Possui polaridade e morfologia variáveis: em geral, nos adultos, observa-se um padrão mais ou menos constante nas derivações precordiais, tipo: r-s em V1-V2, R-S em V3-V4 e qrs em V5-V6. Já nas derivações periféricas, as deflexões são muito diversificadas, em virtude das rotações e posições elétricas. 3.5. Ponto J Corresponde ao ponto que marca a junção entre o final do complexo QRS e o início do segmento ST. O ponto J deve estar ao nível da linha isoelétrica de base do traçado. 3.6. Segmento ST (sst) Corresponde à fase inicial da repolarização ventricular; É o segmento de linha que segue e une o complexo QRS à onda T. Este segmento ST também deve estar ao nível da linha isoelétrica de base do traçado. Eventualmente, podem ser encontrados discretos desníveis deste segmento, que não refletem, necessariamente, estados patológicos, ocorrendo em indivíduos simpaticotônicos ou vagotônicos e naqueles que apresentam uma variação do normal, denominada de repolarização precoce. Entretanto, a princípio, qualquer desnível do segmento ST, seja para cima da linha de base - supradesnível, ou para baixo - infradesnível, deve ser cuidadosamente avaliado, pois pode corresponder à insuficiência coronariana aguda; Tem a forma ligeiramente curva com a concavidade superior. Padrões retificados ou com convexidade superior em forma de abóbada são considerados anormais. 3.6. Onda T Corresponde à repolarização ventricular, em sua quase totalidade; Possui morfologia ligeiramente arredondada e assimétrica, com a fase ascendente mais lenta e a fase descendente mais rápida. Uma onda T simétrica e pontiaguda pode ser encontrada nos indivíduos vagotônicos ou naqueles com insuficiência coranariana; Sua duração é de difícil mensuração, pois nem sempre é identificado o ponto de transição entre o final do segmento ST e o início da onda T. Habitualmente, não se mede a duração da onda T; Possui amplitude variável, sendo em geral, menor que o complexo QRS; Tem polaridade positiva em D1-D2-aVF e em V2 a V6; é também positiva, na maioria das vezes, em D3-aVL-V1; é sempre negativa em avr. Nos obesos e nos brevilíneos, a onda T pode estar negativa em V1-V2, correspondendo a uma variação do normal. Nas crianças e adolescentes, normalmente, a onda T se apresenta negativa de V1 a V4, sendo então denominada de onda T infantil ou juvenil; Sofre importante influência das atividades autonômicas simpática e parassimpática. 3.7. Intervalo QT (iqt) É o intervalo de tempo entre o início do complexo QRS e o fim da onda T. Corresponde à duração total da sístole elétrica ventricular; Varia em relação à freqüência cardíaca. Existem tabelas que correlacionam ou corrigem este intervalo às diversas freqüências, sendo então denominado de intervalo QT corrigido (QTc). Para este cálculo utiliza-se mais freqüentemente a fórmula de Bazett: QTc = iqt (em segundos)/raiz quadrada de R-R (em segundos) Para as finalidades clínicas e nos limites normais da freqüência cardíaca, aceita-se como valor máximo de QTc, 400ms para os homens e 440ms para as mulheres; iqt pode estar prolongado em diversas condições, tais como: idade avançada, vagotonia, bradicardia, sofrimento miocárdio, efeito de certas drogas antiarrítmicas, especialmente as do grupo Ia, e na doença de Chagas. Pode estar diminuído em simpaticotonia, taquicardia e pelo efeito de certos medicamentos, em O Eletrocardiograma Normal 5
especial os digitálicos. Distúrbios eletrolíticos também modificam este intervalo. 3.8. Onda U Corresponde à repolarização tardia dos músculos papilares. Nem sempre é visualizada, porém, quando presente, é mais facilmente identificada nas derivações V2- V3-V4, após o término da onda T; Possui morfologia arredondada, com curta duração e pequena amplitude. Em uma situação inversa, isto é, duração e amplitude aumentadas, correlaciona-se com hipopotassemia severa; numa mesma derivação, a polaridade da onda U deve ser coincidente com a polaridade da onda T. Polaridade diferente é sinal de anormalidade, como a insuficiência coranariana; Após a onda T ou após a onda U quando esta existir, segue-se uma linha isoelétrica ou linha de base do traçado, que representa a diástole elétrica, interrompida por um novo ciclo cardíaco, e assim sucessivamente. 4. Referências Bibliográficas 1. CARNEIRO, E. F. O Eletrocardiograma 10 anos depois. Segunda Edição, Livraria e Editora Enéas Ferreira Carneiro, Rio de Janeiro, 1987. 2. DUBIN, D. Interpretação Rápida do ECG. Segunda Edição, Editora de Publicações Científicas LTDA (equipe do Jornal Brasileiro de Medicina), Rio de Janeiro, 1978. 3. GOLDWASSER, GP. O eletrocardiograma orientado para o clínico geral. Primeira Edição, Editora Revinter, São Paulo, 1997. 4. GUYTON, A. Tratado de Fisiologia Médica. Nona Edição, Editora Guanabara Koogan, São Paulo, 1997. 5. KATZ, Fisiologia do Coração, Segunda Edição, Editora Guanabara Koogan, São Paulo, 1997. Fig. 8. Componentes do traçado eletrocardiográfico (Modificado de GOLDWASSER, 1997 [3]) O Eletrocardiograma Normal 6