Artigo de Revisão Rastreamento de parto pré-termo através da avaliação do colo uterino Preterm labor screening through sonographic cervical evaluation Fernando OS Pinto Filho 1, Wellington P Martins 1,2, Carolina O Nastri 1,2 O rastreio e a prevenção do parto pré-termo permanece, apesar de todo avanço tecnológico, um grande desafio em medicina materno-fetal, constituindo-se como importante causa de morbi-mortalidade neonatal. Vários estudos têm demonstrado a utilidade da avaliação ecográfica do colo uterino na predição do parto pré-termo espontâneo, tanto para mulheres assintomáticas de baixo risco quanto para mulheres de alto-risco e sintomáticas. Contudo, o rastreio ecográfico na população de baixo risco não é recomendado, em função da baixa prevalência desta patologia na população geral. O objetivo deste trabalho é a revisão dos aspectos mais relevantes da avaliação do colo uterino pela ultra-sonografia transvaginal com intuito de predizer o trabalho de parto pré-termo. Palavras chave: Ultra-sonografia do colo do útero; Trabalho de parto prematuro; Rastreamento. 1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 15/03/2009, aceito para publicação em 26/03/2009. Correspondências para: Wellington P Martins. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060. E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555 Abstract Prevention of spontaneous preterm delivery remains as a major concern in maternal-fetal medicine, despite all improvements in perinatal management and technology. Preterm birth is a major cause of neonatal mortality and morbidity. Cervical length as been shown to predict preterm birth in asyntomatic low-risk women as well as those presenting with threatened preterm labor. Although screening could be usefull in women at high-risk for preterm spontaneous labor, in a low-risk population the accuracy of the method is limited because of the low prevalence of this pathology in this group. The purpose of this work is to review the ability of cervical length by transvaginal ultrasonography in predicting spontaneous preterm birth. Keywords: Cervix utteri, ultrasonography; Obstetric labor, premature; Screening.
108 Introdução A prematuridade, definida como o nascimento antes de 37 semanas gestacionais, apesar de todos os avanços tecnológicos das últimas décadas e mudanças no manejo peri-natal continua sendo um dos desafios mais significativos da obstetrícia moderna. A prevalência de grandes prematuros não decresceu significativamente nas últimas três décadas. O parto pré-termo constitui cerca de dez por cento de todos os nascimentos. Esses números frustrantes encontram suas razões na relativa ineficácia da terapêutica tocolítica e na ausência de critérios realmente confiáveis para selecionar gestantes de alto risco nas quais o investimento profilático pudesse ter impacto. Diversos fatores de risco têm sido apontados, mas a real compreensão do processo que desencadeia o parto pré-termo (PPT) permanece parcial. Hábitos tabágicos, abuso de drogas e história obstétrica são fatores importantes. Também o comprimento do colo uterino, medindo pela ecografia transvaginal, está inversamente relacionado com a possibilidade de PPT 1. O mecanismo do trabalho de parto prematuro supostamente é multifatorial. Contrações uterinas improdutivas entre a 20ª e 37ª semana, por motivos não compreendidos começam a gerar dilatação cervical e conseqüente expulsão fetal. Na prática obstétrica diária, o diagnóstico do trabalho de parto pré-termo e feito pela detecção de contrações uterinas que geram alterações plásticas do colo. A avaliação do colo, nestas circunstâncias, tem alto grau de subjetividade e a acessibilidade do colo nem sempre é ideal. Além do toque vaginal, a ultrasonografia transvaginal do colo tem-se mostrado excelente método auxiliar, uma vez que pode gerar imagens passíveis de padronização e posterior reavaliação. Além disso, as alterações cervicais podem ser percebidas mais precocemente pela ecografia do que pelo toque 2. Contudo, a medida isolada do colo deve ser vista com cautela. O encurtamento do colo resulta de vários fatores. Apesar de ser indicador de PPT, o colo curto não é indicador por si só de insuficiência cervical, uma vez que a medida isolada não fornece o motivo pelo qual o colo encontra-se curto. Isto pode dever-se a fatores constitucionais, diminuição do colágeno, anomalias estruturais (malformações mullerianas), lesão cervical (laceração ou cirurgia prévias) ou, ainda, pode dever-se a fatores inflamatórios (os mais comuns), resultantes dos efeitos locais de infecções vaginais ou intra-uterinas 3. Técnica de avaliação ecográfica do colo A ultra-sonografia transvaginal do colo é um método simples, seguro e objetivo para avaliar o comprimento cervical, com vantagens sobre o exame vaginal, a ultrasonografia transabdominal ou transperineal 4. Um estudo 5 foi realizado às 23 semanas de gestação com o objetivo de padronizar a avaliação do colo. Recomenda-se, imediatamente após esvaziamento vesical completo, a obtenção transvaginal de imagem sagital do colo, usando a mucosa endocervical como guia para avaliar a verdadeira localização do orifício cervical interno (OCI), evitando a inclusão do segmento inferior. Os cursores são usados para medir a distancia linear entre a área triangular ecodensa do orifício cervical externo e a incisura em forma de V do OCI. A imagem do colo deve estar ampliada, de modo a ocupar 2/3 da tela, sendo a espessura do lábio anterior e posterior do colo iguais. São realizadas três medições, sendo registrada a mais curta. Posteriormente, deve ser aplicada uma pressão no fundo uterino por 15 a 30 segundos e qualquer alteração deve ser anotada. Aspecto importante é a realização da medição na presença de colo curvo. No mesmo estudo observou-se a ocorrência deste evento em 48% dos casos, sendo inexistente em colo muito curtos (<16 mm). Na presença de um colo encurvado, a avaliação do comprimento se dá com uma linha reta entre o OCI e OCE, que inevitavelmente é mais curta que a medida realizada ao longo do canal endocervical. Os autores defendem que é razoável, do ponto de vista prático, medir a distancia linear entre ambos os orifícios 5. Outros autores 6 preferem realizar a soma de duas linhas retas ao longo da mucosa endocervical ou pela realização de tracing ao longo da mesma. Cuidados importantes são não realizar o estudo com a bexiga repleta, uma vez que pode haver uma sobrevalorização da medida do colo e evitar demasiada pressão sobre o lábio anterior do colo, evitando causar falso encurtamento do mesmo ou acentuação de sua curvatura. Com relação à fase da gestação em que deve ser realizada a avaliação, sabe-se que em gestação inicial, o colo não se distingue facilmente do segmento inferior, de modo que se o objetivo é a avaliação da presença de insuficiência cervical, a medida do colo não é fidedigna antes de 14 semanas ou fora da gravidez. Além disso,
109 próximo ao termo, a dilatação do canal cervical pode gerar dificuldade técnica. A maioria dos estudos envolve medições entre 16 e 30 semanas, mormente entre 20 e 24 semanas 7. Além da avaliação do comprimento cervical, outros fatores têm sido analisados, tais como o afunilamento e o eco glandular cervical. Exames seriados realizados durante a gravidez demonstraram que a extinção cervical tem início no OCI e continua distalmente num processo chamando afunilamento (Figura 1), processo este que pode ocorrer desde 16 semanas, ocorrendo antes do processo de dilatação cervical. O afunilamento consiste na presença de dilatação do OCI superior a 5 mm, persistindo mais de 3 minutos durante o exame 8. Tem sido apontado como sinal precoce de incompetência ou insuficiência cervical. Surge em 4% da população e sua prevalência é maior para comprimentos de colo mais curtos, sendo de 98% para colos com 15 mm. A prevalência do PPT é de 6,9% quando existe afunilamento, comparativamente a 0,7% na ausência deste. No entanto, estudos têm demonstrado que a presença de afunilamento não fornece nenhuma contribuição adicional à medição do comprimento do colo na avaliação do risco de PPT, e o comprimento do colo é mais simples de ser obtido 9. Parece que a maior importância do afunilamento é que revela um menor comprimento do colo, uma vez que o mesmo deve ser medido apenas na porção que não sofreu a abertura. Pires et al. avaliaram a área das glândulas endocervicais, renomeada eco glandular endocervical (EGE), definida como zona hipercóica ou hipoecóica em torno do canal endocervical, a qual corresponde à área histológica das glândulas. Se o EGE não fosse visualizado era dado como ausente. A ausência do EGE na predição do parto pré-termo encontrou valores de sensibilidade de 44%, especificidade de 99%, valor preditivo positivo de 80% e valor preditivo negativo de 97%. Um estudo 10 avaliou as medidas do colo obtidas por meio da ultra-sonografia transvaginal 2D e 3D. Foram observadas diferenças estatísticas testando o plano coronal do exame 3D, não se evidenciando diferenças no plano sagital entre os métodos 2D e 3D. Defendem que a aferição de medidas no modo multiplanar permite a manipulação de imagens e sua correção, favorecendo a identificação total do canal endocervical, facilitando a biometria. Figura 1 Afunilamento e encurtamento do colo uterino funcional (16mm) 7. Avaliação cervical na população geral Quando se fala em risco de PPT deve-se, primeiramente, definir qual é o grupo alvo do seu interesse. Um método que possa ser aplicado na população geral deve proporcionar alta sensibilidade, além do procurar um evento que tenha prevalência na população geral significativa o suficiente para justificar um screening em massa. Têm sido realizados diversos estudos na população geral (não selecionada), com a avaliação do colo realizada em idades gestacionais diferentes e com padrões de normalidade de comprimento cervical também distintos. Na maioria dos estudos, o valor do comprimento do colo com melhor acuidade prognóstica é o limiar de comprimento menor ou igual a 25 mm, uma vez considerado como desfecho definidor a ocorrência de PPT antes de 35 semanas 11. Um estudo prospectivo 5 avaliou 6819 mulheres com gravidezes únicas entre 22-24 semanas, realizando medição do colo como rastreio. A mediana foi de 36 mm e m 1,6% da população o colo foi < 15 mm. Esses autores verificaram associação inversa entre o comprimento cervical e a percentagem de PPT antes de 33 semanas, sendo esta associação mais importante em mulheres com colo < 15 mm. Em revisão sistemática 12, 33 estudos em mulheres assintomáticas e 23 em mulheres sintomáticas foram avaliados, abrangendo 31577 grávidas. Os autores concluem que a ultra-sonografia transvaginal identifica mulheres com maior risco de PPT espontâneo, apesar da grande variação quanto à idade gestacional na
110 avaliação e limiar de comprimento cervical proposto como corte. O subgrupo mais referido era o teste em mulheres assintomáticas antes das 20 semanas, usando um limiar de 25 mm de comprimento do colo com a presença de PPT antes de 34 semanas, apresentando LR positivo de 6,29 e LR negativo de 0,79. Avaliação cervical em gestantes sintomáticas Um problema enfrentado diariamente na prática obstétrica é o fato de que apenas 10% das mulheres que se apresentam com contrações uterinas prematuras evoluem, de fato, para PPT. Desse modo, a clínica não é capaz de distinguir quais as mulheres que se apresentam com trabalho de parto inicial verdadeiro e quais apresentam contrações inconseqüentes, de forma que o excesso de diagnóstico e de intervenções tem sido grande 13. Desta forma, a ultra-sonografia transvaginal do colo poderia atuar auxiliando na identificação de mulheres sintomáticas nas quais haveria maior probabilidade de evolução. Um estudo 14 refere que a ultra-sonografia tem valor preditivo positivo superior ao exame ginecológico, além de valor preditivo negativo excelente, o que poderia contribuir para a redução da iatrogenicidade causada pela internação desnecessária. Tsoi et al referiram que em gestantes com ameaça de PPT, entre 24 e 36 semanas, o parto ocorreu em 0,6% da que apresentavam colo >15 mm e em 37,2% das com colo < 15 mm. Ainda, a probabilidade de PPT nas 48 horas seguintes ao exame transvaginal em mulheres sintomáticas é de 45% para colos com 5 mm ou menos, 28% entre 6-10 mm, 8,5% entre 11-15 mm e não ocorreu neste período de tempo para colos maiores que 16 mm 8. Rios et al. defendem o uso de um ponto de corte de 20 mm. Segundo estes mesmos autores a adoção deste ponto de corte demonstrou sensibilidade de 86,9%, especificidade de 81,8%, valor preditivo negativo de 85,7% e valor preditivo positivo de 83,3%. Avaliação cervical em gestantes de alto risco O encurtamento do colo resulta de vários fatores. Apesar de ser indicador de PPT, o colo curto não é indicador por si só de insuficiência cervical, uma vez que a medida isolada não fornece o motivo pelo qual o colo encontra-se curto. Isto pode dever-se a fatores constitucionais, diminuição do colágeno, anomalias estruturais (malformações mullerianas), lesão cervical (laceração ou cirurgia prévias) ou, ainda, pode dever-se a fatores inflamatórios (os mais comuns), resultantes dos efeitos locais de infecções vaginais ou intra-uterinas. Assim, uma das aplicações da ecografia transvaginal seria na seleção de um subgrupo com provável incompetência cervical completa ou parcial dentro do grupo de mulheres com alto risco. Este grupo é constituído por gestantes com um dos seguintes fatores: história de parto prematuro, história de abortamento tardio, conização prévia, exposição a DES, presença de malformação uterina ou, ainda, gravidez múltipla 15. Um estudo prospectivo 16 com 469 gestantes de alto risco, entre 15 e 24 semanas, usando referencial de corte de 25 mm ou menos. Esse corte apresentou sensibilidade de 94% e 76% para PPT antes de 28 e 34 semanas, respectivamente. Os autores concluíram que este ponto de corte gerou excelente valor preditivo negativo para todos os graus de prematuridade. O limiar de comprimento de colo menor ou igual a 25 mm entre 21-24 semanas foi preferível à sua avaliação entre 15-20 semanas na predição de PPT. Outro estudo 17 demonstrou sensibilidade de 59%, com um valor preditivo positivo de 45% e especificidade de 85%, em população de alto risco, com um comprimento do colo inferior a 25 mm entre as 14-30 semanas. Avaliação cervical na gestação gemelar A correlação da gemelaridade com a prematuridade é bastante conhecida. A idade gestacional média do parto de gestação gemelar dupla é de 35,6 semanas e na gravidez tripla é de 32 semanas. O risco relativo de parto antes de 37 semanas em gestação gemelar é 5,4 vezes e na tripla é de 9,4 vezes 18. Em um estudo com gestações gemelares 19, com avaliação do colo com 23 semanas, foi verificada a ocorrência de PPT antes de 33 semanas em 7,2%, existindo uma associação inversa significativa entre o comprimento cervical e a ocorrência de PPT. Segundo os autores o risco de PPT em gestações gemelares é previsível pela avaliação do colo às 23 semanas. O risco de parto prematuro aumenta gradualmente de 2,5% com colos de 60 mm, para 12% aos 25 mm e exponencialmente abaixo deste valor para 17% aos 20 mm e 80% aos 8 mm. O comprimento médio do colo na gestação gemelar é semelhante ao da gestação única, mas uma proporção maior de gêmeos tem um comprimento cervical menor
111 ou igual a 25 mm (13%, contra 8% nas gestações únicas). Em gestações únicas o aumento exponencial do risco para PPT precoce é observado para colos < 15 mm, enquanto que na gestação gemelar, esse aumento exponencial começa a ser observado com colo < 25 mm. Parece, na gestação gemelar, haver a necessidade de um colo maior para poder levar a gestação a termo 18. O comprimento do colo é útil para prever a ocorrência de PPT antes de 33 semanas, mas apresenta uma sensibilidade inferior à gestação unifetal de altorisco (35% para limiar de 25 mm e 39% para 20 mm), com uma taxa de falsos positivos de 9,6%. Assim sua utilidade na orientação clínica de gestantes gemelares é menor. Considerações finais Muitas publicações destacam métodos clínicos, marcadores biológicos e ultra-sonográficos que, aplicados isolada ou combinadamente, buscam predizer o PPT espontâneo 20. O exame ultra-sonográfico transvaginal do colo é o método mais eficaz para o estudo o colo uterino durante a gravidez e permite avaliar a morfologia e a biometria cervical com alto grau de confiabilidade 1. Os parâmetros mais utilizados são o comprimento cervical, a ausência do eco glandular endocervical e o sinal de afunilamento, sendo que o primeiro é o mais amplamente estudado e com melhores índices de confiabilidade. Acumulam-se trabalhos estabelecendo as medidas cervicais indicativas de PPT. A maioria dessas publicações apresenta uma conclusão comum: a de que, quanto menor o comprimento cervical, maior o risco para PPT. Assim, embora diferindo quanto aos métodos e população estudada, estes resultados foram estabelecendo medidas de referência que podem ser utilizadas como indicativas 2. O padrão mais comumente aceito é 25 mm como ponto de corte. Com relação à época do exame, pode ser realizado entre 15-30semanas, particularmente entre 20-24 semanas, coincidindo com a avaliação morfológica fetal. O uso da informação ecográfica para estabelecimento de condutas na prática clínica ainda é inconclusiva. O aspecto crucial deste tema é a indicação de ciclorrafia com base em critérios ecográficos apenas 21. No entanto, embora alguns autores apontem como baixo o nível de evidência, outros sugerem haver beneficio da ciclorrafia relativamente ao tratamento expectante. Avaliação ecográfica do colo tem um valor preditivo negativo alto que poderia ser usado para reduzir as indicações de ciclorrafia 22. Nestes casos, a ausência de dilatação cervical ou afunilamento do OCI, a ausência de prolapso das membranas pelo canal endocervical ou de encurtamento do colo, suportariam o tratamento expectante. Com base nos estudos de Gusman 16, a vigilância ecográfica nos casos de risco para incompetência cervical poderá ter início com 15 semanas, com reavaliações semanais ou bi-semanais. Além disso, a relação causal entre insuficiência cervical e PPT é complexa e continua por ser resolvida. Assim, a avaliação ecográfica do colo uterino é método útil, não invasivo e com alto grau de confiabilidade, mas como as informações que o exame pode fornecer serão efetivamente usadas na prática médica para a definição de condutas ainda permanece a ser definida. Referências 1. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31(5): 579-587. 2. Crane JM, Hutchens D. Use of transvaginal ultrasonography to predict preterm birth in women with a history of preterm birth. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32(5): 640-645. 3. Bernhardt J, Dorman K. Pre-term birth risk assessment tools. Exploring fetal fibronectin and cervical length for validating risk. AWHONN Lifelines 2004; 8(1): 38-44. 4. Doyle NM, Monga M. Role of ultrasound in screening patients at risk for preterm delivery. Obstet Gynecol Clin North Am 2004; 31(1): 125-139. 5. To MS, Skentou C, Chan C, Zagaliki A, Nicolaides KH. Cervical assessment at the routine 23-week scan: standardizing techniques. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17(3): 217-219. 6. Owen J. Evaluation of the cervix by ultrasound for the prediction of preterm birth. Clin Perinatol 2003; 30(4): 735-755. 7. Rozenberg P, Gillet A, Ville Y. Transvaginal sonographic examination of the cervix in asymptomatic pregnant women: review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19(3): 302-311. 8. Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in threatened preterm labor in singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(4): 353-356. 9. Tsoi E, Fuchs I, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24(5): 550-553.
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