DIAGNÓSTICO DO PARTO PRÉ-TERMO

Transcrição

1 DIAGNÓSTICO DO PARTO PRÉ-TERMO ASPECTOS CLÍNICOS E ECOGRÁFICOS Miguel Branco MBB -CHC

2 Definição é clínica: Contractilidade uterina com alteração características do colo ( mais específico se > 6 /h e > 3 cm dilatação)

3 Definição é clínica Contractilidade uterina com alteração caracteristicas do colo ( mais específico se > 6 /h e > 3 cm dilatação) APP precede 50% dos PPT Contractilidade Pressão pélvica Dor lombar Alteração corrimento vaginal < 30% APP resultam em PPT < 35 s

4 Limiar de suspeita terá de ser elevado Boa sensibilidade Parto domicílio Transferência in útero Avaliação objectiva Boa especificidade Risco iatrogenia: hospitalização, medicalização, absentismo, alteração meio familiar

5 Esperar alterações colo pode atrasar intervenção Patofisiologia prévia ao início da clínica... Encurtamento colo precede dilatação... Avaliação digital comprimento cervical é sofrivel... Avaliação cervical digital Variação inter-observador 50% (++ se <2cm) Não específico: 15 % nulíparas e 15-30% multiparas com parto a termo tinham 1-2 cm dilatação no incio 3º trim Não útil para avaliar OI (comprimento efectivo)

6 Oracle Trial % não evoluiu em 48h Só 16% teve parto em 7 dias 80% casos tratados não são PPT

7 Rastreio

8 Rastreio PPT Delinear o problema: Situação heterogénea Incidência 10% ( sem perspecivas de redução) 1ª causa mortalidade infantil Responsavel por 50% das sequelas neurológicas a longo prazo

9 Rastreio PPT Quais as metas a avaliar Prolongamento da gravidez? Partos após as 34 ou 37s? Única avaliação útil : Redução mortalidade e morbilidade perinatal

10 Critérios para a implementação de um rastreio Características da Doença Gravidade Prevalência elevada para justificar os custos História natural conhecida, com período assintomático longo Passível de tratamento eficaz

11 Critérios para a implementação de um rastreio Características da Doença Gravidade Prevalência elevada para justificar os custos História natural conhecida, com período assintomático longo Passível de tratamento eficaz Características do Exame Sensível e Específico Reprodutível e fiável Económico, pouco invasivo e bem aceite

12 Ferramentas para rastreio Avaliação dos riscos clínicos Avaliação clínica do colo Avaliação ecográfica do colo Fibronectina fetal

13 A avaliar: Posição Comprimento Consistencia Dilatação Distensão do segmento inferior Sub-estima comprimento Não avalia OI Grande variabilidade

14 Ferramentas para rastreio Avaliação dos riscos clínicos Avaliação clínica do colo Avaliação ecográfica do colo Fibronectina fetal

15 Avaliação ecográfica do colo Via abdominal Dificuldade visualização Bexiga distendida => sobrevalorização colo Via translabial...

16 Via vaginal

17 Sagital mucosa endocervical hiperecogénica Medição linear OI OE Colos curvos... Reproductível Variação interobservador < 4mm em 95% 16-30s P50: 36 mm (P5 20mm P10 25mm P90 45 mm)

18 22-24s Aumento risco exponencial 15 mm ( P1)

19 Avi colo longo

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21 Avi ZOOM

22 Avi 1

23 Avi 2

24 Avi valsalva

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26 Precauções Bexiga em repleção Mascara colos curtos/funneling Pressão excessiva Avaliar espessura lábio ant e post Colo muito longo 1º trimestre / início 2º Difícil distinguir segmento inferior / colo Sem utilidade se dilatação 2cm

27 Abertura do OI - Funneling Colo funcional Valor usado como predictivo Percentagem funneling ( funneling/colo total) Forma TYVU: Trust Your Vaginal Ultrasound

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29 Valor funneling Quase todos colos curtos têm funneling Colo efectivo < 25mm Funneling aumenta vpp Colo efectivo > 25mm Funneling não altera risco PPT Funneling <25% sem significado > 50% associado a risco elevado PPT Mas...

30 Valor funneling Mas... Relatar funneling ou comprimento efectivo? Acções clínicas são tomadas com base no colo efectivo

31 Quando avaliar em assintomáticas Alto risco Antecedentes PPT precoce, anomalias uterinas Início 16 s; 2-2s Baixo risco Medição às 20-24

32 Rastreio (?) universal? PPT < 34s Só 15% tem antecedentes de PPT Mais sensivel em unifetais ( gemelar com PPT + frequentemente não têm colo curto às 22-24s) Mais sensivel com história prévia ou grupo de risco Quanto mais curto e mais cedo for diagnosticado maior o risco PPT A maioria das mulheres de baixo risco com colo curto não vai ter PPT

33 Ferramentas para rastreio Avaliação dos riscos clínicos Avaliação clínica do colo Avaliação ecográfica do colo Fibronectina fetal

34 Fibronectina fetal Proteina matriz extracelular Molécula de adesão Presença na vagina após as 22s é predictiva PPT VPN 98% (94-100%) em sintomáticas Exame negativo => parto não eminente ( 7-15 d) VPP 25% ( 5-60%) CI: < 22s; RPPM; > 3 cm dilatação

35 Sintomáticas: Quando usar? Colo > 30 mm VPN ecografia muito elevado Colo < 20 mm ou FNf + Factores isolados de risco de PPT

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37 Assintomáticas: Usar? Colo curto e FNf + risco PPT Mas Nem permite programar corticoides...

38 PPT 50% sem clínica significativa 80% tratados não são ppt Dúvidas quanto à aplicabilidade rastreio Técnica avaliação colo Noção colo efectivo Utilidade avaliação sequencial nas sintomáticas Ecografia FNf Dúvidas FNf nas assintomáticas

39 ...datação gravidez...