Braquiterapia da Próstata com HDR Planejamento, DVH e Dosimetria Rogério Sanches Santos Departamento de Radioterapia Serviço de Física Médica 21 de junho de 2012
Introdução Braquiterapia Iniciou por volta de 1903: Primeiro uso terapêutico bem sucedido => Tumor facial com rádio (São Petersburgo) - Moldes Superficial. Foram seguidos por Técnicas intracavitárias para Tumores Uterinos e de endométrios Eram facilmente acessíveis; e de ótima visualização através do orifício vaginal. Alguns anos depois foram implementadas técnicas de braquiterapia intersticial com rádio
Até 1920 acreditava-se que: Introdução Uma distribuição de fontes uniformes de um aplicador superficial ou de um implante único planar intersticial, produzia uma distribuição de dose uniforme a uma distância de tratamento geralmente 0,5 ou 1,0 cm. Com o passar do tempo foram desenvolvidas Técnicas dosimétricas: Mas em 1930 foi mostrado que na verdade era uma distribuição de fontes não uniforme que produzia uma distribuição de dose uniforme: SISTEMA DE MANCHESTER DE PATERSON E PARKER Regras formuladas através de estudo teórico da distribuição de dose de formas simples expressas em Roentgens
Sistema de Manchester Sistema de Manchester: Foi utilizado até 1970 => Advento de planejamento do Trato no Computador; e tb a escolha do Sistema de Quimby (1920) nos E.U.A. era caracterizado por uma distribuição uniforme de fontes, consequentemente uma distribuição não uniforme de dose; Foi padrão de dosimetria por muitos anos.
Sistemas Dosimétricos Características Paterson-Parker Quimby Paris Computador Intensidade Variável (intensidade total, 0,66 mg Ra / cm; meia intensidade, 0,33 mg Ra / cm) Constante (intensidade total, 1 mg Ra / cm; intensidade meia, 0,5 mg Ra / cm) Constante (0,6-1,8 mg Ra eq / cm) Constante (0.2-0.4 mg Ra eq/cm) Distribuição de Fontes Implantes Planares: Área <25 cm2, 2/3 Ra na periferia, área 25-100 cm2, 1/2 Ra na periferia. Área> 100 cm2, 1/3 Ra na periferia. Implantes volume do cilindro: Extremidade, quatro peças; centrais, duas partes; cada jogo, de uma parte. Esfera: casca, seis partes; núcleo, as duas partes. Cubo: cada lado, uma parte; núcleo, duas partes. Uniforme. Distribuição uniforme das fontes de todo o volume. Uniforme. Fontes de linha dispostas em planos paralelos. Uniforme. Fontes de linha dispostas em planos paralelos ou volumes cilíndricas. Espaçamento entre as fontes Constantes de aproximadamente 1 cm de distância um do outro ou a partir do cruzamento extremidades. Mesmo do Paterson-Parker Constante, mas selecionados de acordo com o espaçamento implante dimensõesmaior utilizado em grandes volumes; 8 mínimo mm a 15 mm de separação máxima. Constante, 1-1.5 cm, dependendo do tamanho do implante (Espaçamento maior para grandes implantes) Agulhas de passagem Agulhas que atravessam necessária para aumentar a dose em extremidades do implante. Mesmo do Paterson-Parker Agulhas de passagem não são utilizados; comprimento ativo 30% a 40% mais longo do que o comprimento de destino. Agulhas de passagem não é necessária; comprimento ativo das fontes de 30% a 40% mais longos do que o comprimento de destino.
Fontes Móveis Pós-Carregamento
Evolução Braqui de Próstata
BRAQUITERAPIA 1980 inicia-se o uso da BATD em tu próstata na Alemanha avanços dos softwares computadorizados de imagens, Usando o ultra-som, pode-se visualizar as agulhas dentro da próstata, uso de uma grade rígida (template) como dispositivo guia, Agulhas uniformemente distribuídas em toda glândula, a radiação alcança todos os pontos de interesse. procedimento apenas ambulatorial com poucas moléstias ao paciente, e um rápido retorno a suas atividades normais.
Braquiterapia Atual Físicos Oncologis ta Clínico e Urologista Radiotera pêuta Enfermeir o Equipe de Braquiterapia Anestesist a Gerente do Depart. Chefe da Física da Radiotera pia Chefe da Enfermag em Chefe de Depart. Radiotera pia
Principais envolvidos: Equipe de enfermagem: Cheque das agulhas; Materiais estéreis; Mesa do Procedimento. Físicos: Controle de qualidade; Equipe Preparação e montagem dos equipamentos utilizados no procedimento (computador, ficha com template, etc.) Médico: Cheque do Prontuário; Consulta prévio antes do procedimento com orientação do Pcte/Familiares Técnicos e auxiliares de enfermagem: Montagem da sala; Adequação dos materiais; Posicionamento do Paciente.
Materiais e equipamentos utilizados - HDR Próstata Tipos de agulhas: plásticas (cateteres): Desvantagens: Menos resistentes; Descartáveis; Custo elevado; Vantagens: Sem artefatos nas imagens de tomografias; melhor precisão na definição do volume da próstata em TC.
Materiais e equipamentos utilizados - HDR Próstata Metálicas: Desvantagens: Artefatos nas imagens tomográficas; Atrapalha a definição da periferia prostática; Dificuldade na definição das pontas nas imagens de ultrasom. Vantagens: Podem ser reutilizadas = menor custo Resistentes;
Materiais e equipamentos utilizados - HDR Próstata Tipos de Aparelhos de ultra-som: BK Medical GE Medical Siemens
Materiais e equipamentos utilizados - Próstata Alguns Sistemas de Planejamentos: Oncentra (Nucletron); BrachyVision (Varian); Vitesse (Varian).
Materiais e equipamentos utilizados - Próstata Steppers e Templates utilizados:
Preparação do Paciente para o Procedimento Muito importante para qualidade do implante Equipe de enfermagem com especialidade oncológica em sintonia com o Radioterapêuta Cortesia: Departamento de Radioterapia do Hospital A. C. Camargo
Cheque do Material Todo o material que será utilizado deve ser checado antes do início do Procedimento!!
Anestesista Anestesista deve ser: Dedicado ao procedimento Ter experiência com Procedimentos de Braquiterapia Anestésico injetado no Fluído Espinhal Tempo de duração ~ 3h
PRÓSTATA Principal preocupação trato Próstata Aumento da dose empregada < Dose nos tecidos normais > Controle Bioquímico Com os avanços tecnológicos pôde-se: Planos de trato mais complexos 3D Conformado, IMRT, IGRT, etc. Maior precisão na entrega da dose No entanto: O constante movimentos dos órgãos E as variações no set-up diário Ainda representam um grande desafio para a irradiação externa
BRAQUITERAPIA Há dois tipos de implantes que são utilizados no tratamento de braquiterapia da próstata: implantes temporários utiliza material radioativo de alta taxa de dose Dose deliberada em poucos minutos Após o período de trato a fonte é removida implantes permanentes utiliza material radioativo de baixa taxa de dose Dose Total deliberada durante o completo decaimento da fonte Fonte radioativa fica implantada no pcte permanente
PRÓSTATA Nos implantes permanentes (LDR) < dose órgãos vizinhos > dose prescrita (145Gy) Porém a colocação das sementes nas posições corretas É tecnicamente desafiador pré-planejamento pós-planejamento < real time Depende muito da experiência equipe
Porquê BATD? Nos implantes temporários (HDR) < dose órgãos vizinhos tb Útil em regimes de Hipofracionamento próstata baixo (1,5) Algumas incertezas na posição das agulhas podem ser corrigidas no planejamento: Variando o tempo de parada da fonte Em um implante com muitas agulhas > conformidade Concentração de dose em nódulo Reduz o custo do trato Uma única fonte trata vários pctes Portanto: Braquiterapia ainda é o método mais conformado de entrega de dose
> 99% of Vol receives 100% of prescribed dose < < 50% of Vol receives 150% of prescribed dose < 20% of Vol receives 200% of prescribed dose
Min.Dose covering 90% Vol >= 90% Prescribed dose (Potters et al, IJROBP, 50: 2001)
CQ - HDR Entretanto, Fonte com atividade alta (10 Ci) CQ muito importante Aplicadores equipamentos Dosimetria necessária Equipe muito bem treinada A AAPM define dois TG s importantes para CQ-HDR TG 56: Code of practice for brachytherapy physics TG 59: HDR brachytherapy treatment delivery Ministério da Saúde Programa de Garantia de Qualidade em Radioterapia» Tecdoc 1151
CQ - HDR
CQ - HDR CQ - Integridade Física dos Aplicadores Aplicadores verificado anualmente Teste aceite montagem, simetria e passagens da fonte dentro aplicador Antes 1ª utilização teste de verificação da posição da dummy com posição da fonte radioativa
CQ tratamento CQ - HDR Alguns parâmetros devem ser checados e comparados a valores esperados Estabelecer esses parâmetros é dever do físico de cada instituição TG-59 Aborda estes parâmetros Calcular dose no TPS e comparar os resultados com um outro TPS Configurar uma planilha de conferência Nomograma Hospital de Câncer de Barretos Em fase de implementação.
CQ Antes procedimento CQ - HDR
CQ Antes procedimento CQ - HDR
CQ Antes procedimento CQ - HDR
Trato Próstata HDR - Fluxograma Estudo do volume Vol. Prostático Interferência arco-púbico Avaliação pré-anestésica Após 10 à 15 dias Dia do Implante Centro Cirúrgico Controle de Qualidade Ultrasson TPS Stepper Template Vol. Prostático Captação de imagens U.S. Delineamento das estruturas Localização das agulhas Vitesse (Varian) Exportação das imagens para o Brachyvision Dia do Implante Sala de HDR Radiografias posição agulhas Anterior Lateral Físico e médico checa delineamento das estruturas e posição agulhas Físico faz planejamento Médico/físico distribuição e dose recebida estruturas
Procedimento- interferência arco púbico
Procedimento posicionamento pacte Posição de Litotomia
Implante
Implante
Implante As agulhas são igualmente espaçadas na periferia: 1cm de espaçamento. Na maioria dos casos é necessário inserir 2 ou 4 agulhas na parte interna da próstata: Próstata de até 4cm de diâmetro = somente periferia; De 4 a 6 cm de diâmetro = periferia + 2 agulhas na parte inferior ou superior; Acima de 6 cm de diâmetro = periferia + 4 agulhas na parte interna
Implante
PLANEJAMENTO DE DOSE
Planejamento Após aquisição da imagens e identificação da agulhas na posição do tratamento; As imagens são transferidas para o Sistema de Planejamento; Nos TPS é definida a posição e tempo de cada parada da fonte radioativa de acordo com o planejamento volumétrico.
Planejamento
Procedimento- planejamento Próstata V100 98% V150 50% V150/V100 40% V200 20% Urethra máx. : V150 10% U 100% 150% 200% Margem PTV: 3 mm R Margin
PLANEJAMENTO DE DOSE Avaliação do Plano: Slice por slice Cobertura de volume (95% PTV = Dose prescrita) Regiões de pontos quentes; Relação da dose prescrita com órgão normais (uretra, reto e bexiga).
PLANEJAMENTO DE DOSE
GammaMed - Varian
Protocolos HDR Próstata Pctes considerados aptos ao implante Avaliação completa pré-tratamento Biopsia com pontuação de Gleason Níveis de PSA Toque retal Tamanho da Glândula prostática Muito grande Hormonioterapia PROTOCOLO TELETERAPIA HDR BOOST MOMENTO INSERÇÕES 1 15f x 3Gy = 45Gy 2f x 7,5Gy 2f x 7,5Gy 30Gy 2 aplicações 1 semana intervalo 2 aplicações antes teleterapia 2 2 25f x 1,8Gy = 45Gy RI 4f x 7Gy = 28Gy AR 4f x 7,5Gy = 30Gy Depois teleterapia 1 3 ---- 4f x 9,5Gy = 38Gy Monoterapia 1
Procedimento- implante ideal Implante ideal depende de uma série de fatores Vol. Prostático Posição da uretra Experiência do médico Equipe multi-disciplinar Médicos, físicos, dosimetristas, técnicos e enfermagem, etc.
Muito Obrigado!!!! rogerio.sanchez@gmail.com