Plano de Segurança do paciente Enfª. M e Jovana Toniato
. Plano de Segurança do Paciente Documento que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações definidas pelos serviços de saúde visando a prevenção e mitigação dos incidentes, desde a admissão do paciente até sua alta ou óbito RDC N 36 de 25 de Julho de 2013, art 3º.
Por que os incidentes ocorrem? Falhas Latentes: Combinação de fatores originados dos diferentes níveis do sistema Falhas ativas: Atos inseguros cometidos por quem atua no sistema. (Lapsos, deslizes e enganos) http://proqualis.net/blog/archives/756/43
Metas internacionais
Riscos: Erros de medicação; Meta 1 Identificação do paciente Erros em transfusão de hemocomponentes e testes diagnósticos; Procedimentos em pacientes errados e/ou locais errados; Entrega de bebês a famílias erradas entre outros.
Meta 2 Melhorar a comunicação entre profissionais de saúde Riscos: Detecção de divergência de informações; Falha na comunicação entre profissionais quanto ao paciente em precaução; Falha na sistematização de impressos; Falha na informação do diagnóstico e tratamento ao paciente e familiares; Ruído na comunicação entre profissionais com comprometimento da relação interpessoal.
Meta 3 Melhorar a segurança dos medicamentos de alta vigilância Riscos: Falha na segregação dos medicamentos de alta vigilância; Falha na prescrição dos medicamentos; Falha na dupla checagem antes da administração dos medicamentos; Ausência de padronização para diluição;
Meta 4 Assegurar cirurgia com local de intervenção correto, procedimento correto e paciente correto Riscos: Avaliação inadequada do paciente; Ausência de procedimento para confirmação do sítio cirúrgico; Comunicação inadequada entre membros da equipe; Falha na verificação cirúrgica (pausa cirúrgica); Falha na degermação cirúrgica das mãos; Falha ao prever e prover os materiais necessários a cirurgia.
Meta 5 Higienização das mãos para evitar infecções Riscos: Falha na adesão ao protocolo de higienização das mãos; Falha na degermação cirúrgica das mãos;
Meta 6 Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão Riscos: Falha na notificação das quedas com ou sem dano; Falha na sistematização quanto ao protocolo de queda e úlceras por pressão; Falha na capacitação de todos os profissionais envolvidos no cuidado direto quanto ao protocolo de queda.
Plano de ação Para a construção do plano de ação foi utilizada a ferramenta de qualidade denominada 5W3H. Dentre as ações planejadas, algumas já estão em curso. (*) metas a curto prazo, (**)metas a médio prazo e (***) metas de longo prazo.
Meta 1. Identificação do paciente O que Porque Onde Quem Quando Como Recursos Materiais Quantidade Capacitação dos profissionais Para que os profissionais saibam a importância da identificação e os métodos utilizados na instituição. No Auditório do HUAP ou como treinament o em serviço nos setores. Coordenad oreducaçã o continuada (EC) e o NSP A critério No auditório com palestras e oficinas, no serviço com conversas dirigidas e nos rounds. N/A De acordo com a quantidade de plantões
Informar aos pacientes e familia sobre a importância da pulseira de identificação para que se constituam barreiras; Divulgação do fluxo de ação para pacientes em precaução, com liberação de pulseira vermelha; Placas de identificação nos leitos, distinguindo por cores os pacientes alérgicos, em precaução, com risco de queda ; Construção de indicadores
Conclusão Bons profissionais de saúde erram. Errar é Humano, por isso BARREIRAS A prática do cuidado não é individual, mas coletiva. Por isso, TRABALHO EM EQUIPE Arrogância é um obstáculo a segurança do paciente CULTURA DE SEGURANÇA Questionar antes e na hora cumprir normas e rotinas PROTOCOLOS
Conclusão O paciente precisa ser ouvido e bem informado EMPOWERMENT Cultura da não culpabilização, mas da responsabilização CULTURA JUSTA
É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de tal forma que, num dado momento, a tua fala seja a tua prática. Paulo Freire OBRIGADA