Que outros parametros podemos utilizar nos laboratórios: monitorização de CO2, PTT, manometria esofágica e EMG de masseter- Implicações no diagnóstico, vantagens e desvantagens Simone Fagondes Hospital de Clinicas de Porto Alegre LabSono Porto Alegre Monitorização do CO2 - Medida não- invasiva da pressão parcial de CO2 - Capnografia ou CO2 transcutâneo - End- tidal CO2 (EtCO2) corresponde ao valor máximo do CO2 obtido no final da expiração - Capnograma é representação gráfica do EtCO2 - Capnometria é representação numérica do EtCO2 Capnografia - Plateau é essencial para que o valor ser considerado válido A - B: Dead space ventilation B - C: Ascending expiratory phase C - D: Alveolar Plateau D: End-tidal CO 2 D - E: Descending inspiratory phase - Valores podem estar subestimados em pacientes com: marcada obstrução nasal secreção nasal abundante doença pulmonar obstrutiva distúrbios da V/Q uso de oxigenoterapia uso de pressão positiva Diferença EtCO2 e PaCO2= 0 a 5 mmhg 1
Capnografia Valores de EtCO2 tendem a estar subestimados em pacientes hipercapnicos com doença pulmonar obstrutiva Redline S et alj Clin Sleep Med 2007:3(2);169-200 Capnografia Mainstream- mede o CO2 direto da via aérea Sidestream- utiliza uma cânula com um sensor de leitura dentro do monitor Taxa de alto fluxo (150 ml/min) ou baixo fluxo (50 ml/min) Taxas de baixo fluxo são adequadas para neonatos, lactentes e pacientes adultos com hipoventilacao e volume de ar corrente reduzido CO2 transcutaneo Pros - Alternativa à medida do CO2 arterial - Indicado em exames de titulação de pressão positiva - Pacientes em uso de oxigenoterapia suplementar - Opção em pacientes com obstrução nasal importante, lactentes pequenos, pacientes com volume de ar corrente reduzido 2
CO2 transcutâneo Contras - Necessita ser calibrado com um gás de referência - Pode ocasionar queimadura de pele (troca de posição a cada 2-4 horas) - Pode provocar ulcerações de pele - Necessita longos períodos para estabilização do sinal - A leitura não é confiável na presença de acidose - Tem um atraso em relação às variações do CO2 arterial de dois minutos ou mais - O custo é alto Morielli A, et al. Am Rev Respir Dis 1993;148: 1599-604 Redline S et al. J Clin Sleep Med 2007;3(2): 169-200 Hipoventilação durante o sono Elevação do CO2 arterial (ou equivalente) em > 55 mmhg por um período 10 min Elevação 10 mmhg do CO2 arterial (ou equivalente) durante o sono em relação ao valor em vigilia, por um valor > 50 mmhg por pelo menos 10 min Pelo menos 25% do tempo de sono com CO2 arterial ou equivalente superior a 50 mmhg (paciente pediátrico) AASM, 2012 Manometria esofágica - Método invasivo para determinar a contração da musculatura do esôfago e dos seus esfincteres - Reflete a flutuação da pressão transtorácica durante o esforço respiratório - Valores normais: -2 a - 3 cmh2o em mulheres pequenas e -8 a -9 cm H2O em homens 3
Pressão esofágica - Aumenta progressivamente durante a obstrução das VAS - Método padrão ouro para identificar apneias centrais - Primeiro método que identificou o aumento da resistência nas vias aéreas superiores Guilleminault C, et al. Chest 1993, 104:781-787 Pressão esofágica 4
Manometria esofágica - Já foi utilizada como gatilho para ativar a estimulação elétrica do nervo hipoglosso - Níveis de pressão intraesofágica anormal e seus desfechos ainda não foram estabelecidos Schwartz AR et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127: 1216-23 Schwartz AR et al. J Appl Physiol 1996; 81: 643-52 Tempo de Trânsito de Pulso (PTT) É o tempo que a pressão arterial leva para percorrer o caminho entre a válvula aórtica e o vaso na periferia Por conveniência, é utilizado o intervalo entre a onda R do ECG e a chegada do pulso fotopletismográfico no dedo (oximetria de pulso) Valor normal é em torno de 250 ms Somente são recomendadas as avaliações das variações intra-indivíduo O PTT é inversamente proporcional à pressão sanguínea Tempo de trânsito de pulso O racional para o detectar esforço respiratório através do PTT é o de que a velocidade do pulso depende da rigidez dos vasos o que por sua vez é determinado pela pressão arterial A via aérea obstruída promove oscilações na pressão intratorácica o que modula a pressão arterial e induz mudanças paralelas no PTT 5
Tempo de trânsito de pulso RM50 (DeVilbiss, France) Smith R P et al. Thorax 1999;54:452-457 Noninvasive monitoring of respiratory mechanics during sleep R. Farre *, J.M. Montserrat, D. Navajas* Funções: medir esforço respiratório e microdespertares (corticais ou sub-corticais) esforço respiratório PA durante a inspiração PTT Microdespertares PA PTT Sequence of obstructive and normal breathing events in a patient with sleep apnoea hypopnoea syndrome. c) Thor. and d) Abd. are the signals from the thoracic and abdominal bands of a respiratory inductive plethysmograph, respectively. The amplitudes of pulse transit time (PTT; e) swings tend to parallel those of the oesophageal pressure (P oes; b) both during obstructive respiratory events (indicated by lines) and normal breathing (marked with arrows; a), with the exception of the first and fifth events. Eur Respir J 2004; 24: 1052 1060 Tempo de trânsito de pulso CPAP 3 cmh2o - Pode melhorar a identificação de microdespertares e diferenciar eventos respiratórios com maior acurácia CPAP 16 cmh2o Pitson DJ. Eur Respir J, 1995.8, 1669-74 6
EMG de masseter - Recomendado para o diagnóstico de bruxismo do sono - Deve ser associado com áudio e vídeo (2 episódios/noite) - Avaliar a presença de atividade rítmica da musculatura mastigatória (RMMA) EMG de masseter atividade fásica- 0.25 a 2 segundos atividade tônica- contração sustentada por pelo menos 2 segundos atividade mista Lavigne G. Kryger, 5ª edição 7
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