USO DE DEXMEDETOMIDINA EM SEDAÇÃO PARA BRONCOFIBROSCOPIA. RELATO DE CASO. PETTERSEN, Vera Adas. Docente do Curso de Graduação em Medicina no Centro Universitário Serra dos Órgãos. FERREIRA, Daniéli Dias. Discente do Curso de Graduação em Medicina no Centro Universitário Serra dos Órgãos. Palavras-chave: Dexmedetomidina; Broncofibroscopia; Instabilidade Hemodinâmica. INTRODUÇÃO A broncofibroscopia é uma técnica diagnóstica e terapêutica de grande importância na pneumologia, pois permite a visualização do aparelho respiratório, mediastino e parênquima pulmonar. Apesar de o procedimento ser seguro e tolerável com anestesia local, muitos pacientes relatam desconforto e dor, devido a isso, há uma discussão a cerca da utilização de sedação para a realização da endoscopia respiratória e a cerca dos tipos de fármacos que poderiam ser empregados para realizar o procedimento. Grande número de drogas tem sido utilizado para sedação em broncofibroscopia e vários estudos estão sendo conduzidos em relação à sua eficácia e segurança, não havendo um consenso sobre qual seria a droga ideal para sedação nestes casos (UZBECK et al, 2009). A dexmedetomidina é um agonista alfa2-adrenérgico superseletivo com importante ação sedativa e analgésica. O efeito sedativo, mesmo em doses elevadas, não é acompanhado de depressão respiratória e também permite que os pacientes sejam facilmente despertados, permanecendo cooperativos, tornando a dexmedetomidina muito útil para promover analgesia e sedação. Além disso, o fármaco pertence a uma classe farmacológica que possui grande margem de segurança, visto que seus efeitos colaterais são previsíveis e podem ser derivados dos efeitos farmacológicos do adrenoceptor α-2 (KAMIBAYASHI et al, 2000). A carga lenta do bólus ou omissão da carga do bólus para impedir a hipertensão inicial e bradicardia de reflexo bem como
2 ajustes posológicos individualizados, titulando-se a dose até que se alcance o efeito desejado, taxa de infusão de droga, repleção de volume adequado e escolha cuidadosa do paciente bem como o monitoramento do mesmo, permite um bom controle sobre a droga durante o procedimento. OBJETIVOS: Geral - Estudo de agonista α-2 adrenérgicos em sedação em Anestesiologia. Específico - O objetivo desse trabalho é demonstrar a utilização da dexmedetomidina para sedação em broncoscopia e rever a literatura relacionada ao tema, assim como a indicação da dexmedetomidina em vários cenários. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa descritiva, teórica baseada no levantamento bibliográfico com base em fontes relacionadas à aplicação da dexmedetomidina em sedação e em vários cenários, apresentando uma revisão abrangente da farmacologia, efeitos colaterais do fármaco e sua aplicação em sedação para realização de endoscopia respiratória. A temática proposta se desenvolve mediada por um relato de caso de modo a revisar a aplicação do fármaco em sedação enfatizando a importância dos ajustes posológicos que devem ser individualizados, titulando-se a dose até que se alcance o efeito desejado. O estudo de caso foi realizado no Centro Cirúrgico do Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano, no qual o paciente A.E.S., 67 anos, sexo masculino, betabloqueado, ASAIII, submetido à realização de broncoscopia em 4 de novembro de 2015 apresentou instabilidade hemodinâmica durante o procedimento. Foi utilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. DISCUSSÃO Este relato de caso teve como objetivo apresentar uma técnica em sedação para broncofibroscopia com dexmedetomidina enfatizando a importância dos ajustes
3 posológicos que devem ser individualizados a cada paciente de modo a se obter uma titulação para que obtenha o efeito clínico desejado. A sedação e a hipnose com dexmedetomidina são dose dependentes, apresentando a primeira um rápido início de ação, em torno de 30 minutos. A ativação dos receptores α- 2 adrenérgicos no SNC, com a diminuição dos níveis de noradrenalina, acredita-se ser a causa do efeito sedativo-hipnótico das drogas agonistas desses receptores (DYCK et al, 1993; ALVES et al, 2000). A estimulação de receptores α-2 no cérebro e na medula espinhal inibem a descarga neuronal, o que leva a hipotensão, bradicardia, sedação e analgesia, sendo assim, já é esperado, conforme o perfil farmacológico, bradicardia e hipotensão como efeitos colaterais mais comuns da dexmedetomidina. No presente caso ficaram evidentes esses efeitos colaterais frente à instabilidade hemodinâmica apresentada pelo paciente durante o procedimento (PA = 80 x 50mmHg e FC = 38 bpm) prontamente corrigida com vasopressor efortil (20 mg em doses fracionadas), anticolinérgico atropina (0,75 mg) e interrupção da infusão de dexmedetomidina. Os efeitos colaterais mais comuns citados na literatura são: bradicardia (4,4%), hipotensão (16-23%), náusea (11%), fibrilação atrial (7%), anemia (3%), edema pulmonar (2%) e oligúria (2%). Normalmente, eles diminuem após a suspensão da dose de bólus de 1 mcg / kg (CAROLLO et al, 2008). Além desses efeitos colaterais esperados, devemos citar que o paciente em estudo tinha 67 anos, o que corrobora ainda mais para o agravo desses efeitos. O fato de o paciente ser idoso implicaria em um ajuste posológico da droga, porém foi feita a dose preconizada para pacientes adultos, nos quais geralmente a administração de dexmedetomidina começa com uma dose inicial durante 10 min de 1 μg.kg-1, seguindose após com uma infusão contínua de manutenção entre 0,2 a 0,7 μg.kg-1.h-1. Em nosso caso, após 10 min de infusão de uma dose de 1mcg/kg (70 mcg) a dose foi recalculada para 0,5 mcg. kg -1 por hora. As doses de dexmedetomidina utilizadas neste caso estão dentro da média mais largamente empregada em estudos prévios para induzir sedação em unidades de cuidados intensivos e em pacientes submetidos à anestesia, porém, é importante lembrar que os ajustes posológicos devem ser individualizados, titulando-se a dose até que se alcance o efeito desejado já que em pacientes com idade superior a 65 anos, foi observada tendência maior à hipotensão arterial e bradicardia com o uso da droga (GETLER et al, 2001). Foi utilizada a bomba Infusomat Space (B Braun) que é uma técnica desenvolvida para melhorar e controlar o modo de administração de fármacos em sedação e anestesia
4 cujo princípio básico é permitir o ajuste da concentração-alvo de acordo com a profundidade planejada da sedação. A taxa de infusão se altera automaticamente de acordo com peso, gênero e idade a partir de um modelo farmacocinético previamente estabelecido. A vantagem de se utilizar a bomba infusora diz respeito não só ao cálculo prévio da dosagem da medicação como também da facilidade em interromper a infusão do fármaco como foi feito durante o momento crítico em que o paciente apresentou instabilidade hemodinâmica. CONSIDERAÇÕES FINAIS A sedação durante a broncofibroscopia continua sendo uma questão em debate, visto que não há um consenso sobre o medicamento que deve ser utilizado para sedar o paciente. A dexmedetomidina, agonista dos adrenoceptores α-2, demostrou ser um fármaco potente e altamente seletivo proporcionando uma sedação consciente única, sem depressão respiratória mesmo em doses elevadas. Os efeitos cardiovasculares da dexmedetomidina são previsíveis e podem ser derivados dos efeitos farmacológicos do adrenoceptor α-2. Bradicardia e hipotensão são efeitos adversos observados com frequência, sendo esses problemas amenizados pela administração lenta da droga e pela titulação da mesma, levando em consideração a idade do paciente uma vez que pacientes idosos requerem uma concentração menor do fármaco para sedação. REFERÊNCIAS ALVES TCA, BRAZ JRC, VIANNA PTG - Alfa2-agonistas em Anestesiologia: aspectos clínicos e farmacológicos. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:396-404 CAROLLO DS, NOSSAMAN BD, RAMADHYANI U. Dexmedetomidine: a review of clinical applications; current opinion. En: Anesthesiology 2008,21:456-61.
5 DYCK JB, MAZE M, HAACK C et al - The pharmacokinetics and hemodynamic effects of intravenous and intramuscular dexmedetomidine hydrochloride in adult human volunteers. Anesthesiology, 1993;78:813-852. GERTLER R, BROWN HC, MITCHEL DH et al - Dexmedetomidine: a novel sedative-analgesic agent. BUMC Proceedings, 2001;14: 13-21. KAMIBAYASHI T, MAZE M - Clinical uses of á2-adrenergic agonists. Anesthesiology, 2000;93:1345-1349. UZBECK M, QUINN C, SALEEM I, COTTER P, GILMARTÍN JJ, O KEEFFE ST. Randomised controlled trial of the effect of standard and detailed risk disclosure prior to bronchoscopy on peri-procedure anxiety and satisfaction. Thorax 2009; 64: 224-7.