Ministério da Saúde Direcção-Geral da Saúde PLANO DE CONTINGÊNCIA PARA A GRIPE. Ministério da Saúde

Ministério da Saúde Direcção-Geral da Saúde PLANO DE CONTINGÊNCIA PARA A GRIPE Ministério da Saúde Fevereiro de 2005

I. Introdução I. Introdução PLANO DE CONTINGÊNCIA PARA A GRIPE A gripe é uma doença aguda do aparelho respiratório provocada pelo vírus influenza. Transmite-se facilmente e pode manifestar-se sob a forma de casos esporádicos, de surtos ou de epidemias que excepcionalmente adquirem expressão pandémica, com acentuadas repercussões na morbilidade e mortalidade a nível mundial. A gripe é responsável, anualmente, por 3 a 5 milhões de casos de doença grave e por 250 mil a 500 mil mortes em todo o mundo. O vírus influenza tem capacidade de alterar a constituição das suas principais proteínas de superfície (hemaglutinina e neuraminidase) o que lhe confere uma variabilidade antigénica que lhe permite reemergir, em cada ano, como um agente infeccioso diferente. Uma pandemia pode surgir por recombinação do vírus entre estirpes humanas e animais ou por mutação adaptativa, uma vez que toda a população está susceptível devida à ausência de anticorpos protectores. As grandes variações antigénicas (variações major ou shift antigénico) surgem apenas nos vírus influenza A, motivo pelo qual estes são os únicos responsáveis pelo aparecimento de pandemias que ocorrem em intervalos irregulares, impossíveis de prever. As pandemias originam uma elevada morbilidade e mortalidade, associada a um enorme impacte na economia e no tecido social. No século XX registaram-se três grandes pandemias, nomeadamente a Gripe Espanhola (1918-1919), a Gripe Asiática (1957) e a Gripe de Hong Kong (1968). A primeira destas três pandemias foi a mais importante, tendo causado um número de mortes estimado em 30 milhões, com uma concentração importante nos adultos jovens. As pandemias surgem, habitualmente, no Oriente e propagam-se a partir da Ásia ou dos antípodas para a Europa. Graças ao sistema mundial de vigilância da gripe, coordenado pela Organização Mundial da Saúde, que Portugal integra através do Centro Nacional da Gripe do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, é cada vez mais fácil e rápido identificar novas estirpes potencialmente pandémicas, verificando-se, de tempos a tempos, em qualquer local do Mundo, a transmissão esporádica de novos vírus influenza dos animais para as pessoas. Considera-se natural que, quanto melhor for a vigilância, mais casos de transmissão interespécies sejam detectados. Foi, aliás, o que aconteceu nos últimos anos: em 1997, em Hong Kong, com a identificação do vírus influenza A(H5N1); em 1999, também em Hong Kong com o vírus A(H9N2); em 2003, novamente em Hong Kong, com o vírus A(H9N2); na Holanda, em 2003, com o vírus A(H7N7); e, muito recentemente, 2004 e 2005, no Vietname e na Tailândia com o vírus A(H5N1)). 3

I. Introdução O potencial pandémico destas estirpes, que estarão mais adaptadas para transmissão entre animais, do que destes para as pessoas, pode não ser fácil e rapidamente determinado, pelo que é necessário um estado de alerta constante e uma colaboração estreita entre a vigilância da gripe no homem e nos animais (particularmente nas aves). Com base na informação retrospectiva, a OMS considera que existem indícios de uma potencial pandemia quando: um novo vírus influenza A (contendo antigénios que não se encontram nos vírus que habitualmente infectam o Homem) é isolado em pessoas e se demonstra que houve transmissão do novo vírus pessoa-a-pessoa, e se confirma que o novo vírus está associado a doença com manifestações clínicas. A pandemia verifica-se quando o novo vírus causa doença com expressão epidémica, atingindo a população de mais de um país. A resposta a uma ameaça pandémica pressupõe, por parte do País, capacidade de vigilância epidemiológica do vírus, da doença e do seu impacte, nos anos interpandémicos, bem como capacidade de organizar a resposta à pandemia, constituindo reservas estratégicas de medicamentos e vacinas pandémicas (limitadas pela oferta disponível) e organizando/preparando os serviços de forma a serem assegurados cuidados individuais e clínicos, mas também iniciativas de saúde pública pertinentes. As medidas preparatórias para fazer face a uma pandemia, bem como aquelas que serão adoptadas no seu decurso, constam, em linhas gerais, deste Plano que teve em atenção as orientações da OMS e da União Europeia. O Plano será revisto sempre que a situação epidemiológica ou os desenvolvimentos sociais e tecnológicos o recomendem e a sua operacionalização constará de anexos técnicos específicos. As grandes áreas de intervenção do Plano são as seguintes: Vigilância Epidemiológica (VE); Reserva Estratégica de Medicamentos (REM); Saúde Pública e Comunicação; Planeamento e Recursos/Serviços de Saúde e outros (organização da oferta). Além dos serviços do Ministério da Saúde que serão referidos nas diferentes fases do Plano, na eventualidade de se verificar a ocorrência de uma pandemia, terão de ser envolvidos outros ministérios e entidades dos sectores público ou privado, bem como a sociedade civil e a população em geral. Serão designadas e nomeadas as Estruturas e Entidades de Acompanhamento do Plano de Contingência para a Gripe, presididas pelo Director-Geral e Alto Comissário da Saúde. 4

II. Fases do Plano Pandémico II. Fases do Plano Pandémico O plano é elaborado e será aplicado em função de dois critérios: a progressão da doença no tempo e no espaço a transmissibilidade e/ou a gravidade da doença Tendo em atenção o primeiro critério são estabelecidos diferentes fases e respectivos níveis. A Fase 0 corresponde ao período interpandémico e em função da progressão do vírus e da doença serão accionadas as diversas fases e níveis previstos no Plano. Fase 0. Período interpandémico Nível 0 - Sem indicação da existência de um novo vírus Nível 1 - Detecção de um caso humano de infecção por um novo subtipo do vírus influenza Nível 2 - Ocorrência de dois ou mais casos humanos confirmados de infecção pelo novo subtipo do vírus influenza, mantendo-se a incerteza sobre a transmissão humana do vírus Nível 3 - Ocorrência comprovada de transmissão eficaz pessoa-a-pessoa do novo vírus, acompanhada do aparecimento do primeiro surto Fase 1. Confirmação, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), do início da pandemia Fase 2. Epidemias regionais ou multi-regionais, causadas pelo novo vírus influenza, atingindo vários países a nível mundial Nível 0 - Epidemias regionais ou multi-regionais em países fora da União Europeia (UE) Nível 1 - Epidemias num Estado Membro da UE Nível 2 - Epidemia instalada em Portugal Fase 3. Fim da primeira onda da pandemia Fase 4. Segunda onda da pandemia Fase 5. Período pós-pandémico Em cada uma das fases descritas, após a confirmação de transmissão humana e ocorrência de um surto (Fase 0, nível 3), será equacionado o cenário de impacte mais plausível, de acordo com critérios conhecidos de progressão e gravidade da doença. 5

II. Fases do Plano Pandémico Quadro I Fases do Plano Pandémico Fases do Plano Pandémico Fase 0 Período interpandémico Nível 0 Nível 1 Nível 2 Nível 3 Fase 1 Início da Pandemia Fase 2 Epidemias regionais ou multiregionais Nível 0 Nível 1 Nível 2 Fase 3 Fim da primeira onda da Pandemia Fase 4 Segunda onda da Pandemia Fase 5 Período pós-pandémico Descrição Sem indicação da existência de um novo vírus Detecção de um caso humano de infecção por um novo subtipo do vírus influenza Ocorrência de dois ou mais casos humanos confirmados de infecção pelo novo subtipo do vírus influenza, mantendo-se a incerteza sobre a transmissão humana do vírus Ocorrência comprovada de transmissão eficaz pessoa-a-pessoa do novo vírus acompanhada do aparecimento do primeiro surto Confirmação pela OMS do início da Pandemia Vários países e áreas geográficas do Globo são afectados Epidemias regionais ou multiregionais em países fora da UE Epidemias num estado membro da UE Epidemia instalada em Portugal Quando se começa a verificar uma diminuição na dimensão da epidemia em diferentes países ou regiões inicialmente afectadas mas persistindo alguns surtos. Aparecimento de novos surtos causados pelo mesmo vírus 3 a 9 meses após a primeira onda Os indicadores epidemiológicos regridem à situação basal inter-epidémica 6

Fase 0. Período interpandémico III. Medidas no âmbito do plano de contingência para a gripe Fase 0. Período interpandémico Nível 0. Sem indicação da existência de um novo vírus Nomear as diferentes Estruturas e Entidades para a Gestão, Aplicação e Acompanhamento do Plano de Contingência para a Gripe. Acompanhar, a nível internacional, a evolução dos conhecimentos, da tecnologia e dos procedimentos, relativos à reemergência de uma pandemia de gripe. Vigilância epidemiológica (VE) Definir os indicadores necessários para monitorizar a pandemia e identificar as instituições responsáveis pela sua obtenção. Manter actualizados e em funcionamento os mecanismos e actividades de vigilância epidemiológica integrada (clínica e laboratorial) de rotina, para a monitorização da actividade gripal, coordenada pelo Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo Jorge (INSA) - Centro Nacional da Gripe (CNG) e Observatório Nacional de Saúde (ONSA), através da rede Médicos Sentinela (MS) e das Estruturas de Urgência Sentinela (EUS). Estabelecer e manter actualizados outros mecanismos e actividades de vigilância epidemiológica que permitam apurar indicadores complementares (procura de cuidados, hospitalizações, mortalidade, etc.) para monitorizar a actividade gripal e o seu impacte. Promover o desenvolvimento de um Programa Nacional de Vigilância da Gripe em animais, nomeadamente nas aves. Saúde Pública e Comunicação Manter actualizados os mecanismos de informação e comunicação do risco aos profissionais de saúde, aos parceiros de outras instituições e ao público. Aumentar a cobertura vacinal contra a gripe nos grupos de risco definidos anualmente pela Direcção-Geral da Saúde (DGS) em Circular Informativa. Emitir orientações para vacinação com a vacina polissacarídea contra o S. pneumoniæ nos grupos de risco, de forma a reduzir a morbilidade/mortalidade por sobre-infecção bacteriana. Desenvolver mecanismos de articulação entre as autoridades de saúde humana e veterinária. 7

Fase 0. Período interpandémico Elaborar um plano relativo à protecção pessoal, à vacinação, à quimioprofilaxia, à terapêutica e ao eventual isolamento de pessoas que venham a estar expostas a surtos de gripe em animais, nomeadamente trabalhadores em explorações agro-pecuárias e veterinários. Promover a elaboração de um plano de abate sanitário dos referidos animais no caso de se verificarem surtos de gripe entre estes. Reserva Estratégica de Medicamentos (REM) Rever a Reserva Estratégica de Medicamentos (REM) tendo em atenção a avaliação do risco de pandemia. Constituir e manter a REM. Identificar fornecedores e capacidade de produção e fornecimento de material de protecção individual, como máscaras. Promover a discussão, a nível jurídico e das Comissões de Ética, sobre os critérios para utilização de medicamento e vacinas em relação aos quais não existam stocks para distribuição universal. Definição de grupos de risco e de grupos prioritários. Planeamento e Recursos / Serviços de Saúde e outros (organização da oferta) Actualizar o levantamento da capacidade instalada de serviços de saúde que possam prestar cuidados clínicos a vítimas da pandemia. Incentivar o desenvolvimento dos planos de emergência das instituições de saúde. Nível 1. Detecção de um caso humano de infecção por um novo subtipo do vírus influenza Este nível é accionado quando se verifica o isolamento de um novo subtipo do vírus influenza a partir de um único caso humano, sem evidência de disseminação do vírus ou da ocorrência de surtos associados. Vigilância epidemiológica Reforçar a vigilância epidemiológica integrada (clínica e laboratorial) de rotina, utilizando como principais indicadores: as estimativas das taxas semanais de incidência de síndrome gripal e os vírus identificados e tipificados em cada semana. Os dados serão estratificados por grupo etário. 8

Fase 0. Período interpandémico Ponderar a criação/activação de outras estruturas sentinela para a detecção de casos de gripe, como por exemplo escolas. Reforçar outros sistemas de vigilância. Saúde Pública e Comunicação Orientações técnicas Informações e orientações técnicas para os profissionais de saúde a emitir pela Direcção-Geral da Saúde (DGS). Comunicação e informação Intensificar a comunicação com as estruturas de vigilância internacionais. Utilizar a Linha Saúde Pública Módulo Gripe (informação aos profissionais e ao público). Utilizar o portal de internet da DGS (www.dgsaude.pt) para informação aos profissionais e ao público. Nível 2. Ocorrência de dois ou mais casos humanos confirmados de infecção pelo novo subtipo do vírus influenza Este nível é accionado quando se confirma a ocorrência de dois ou mais casos de infecção no homem pelo novo vírus, mas a capacidade do vírus se transmitir pessoa-apessoa e estar na origem de surtos permanece questionável. Actualizar e activar as diferentes Estruturas e Entidades para a Gestão e Acompanhamento do Plano de Contingência para a Gripe que orientarão as acções a seguir enumeradas. Rever e actualizar o Plano de Contingência. Vigilância epidemiológica Acompanhar a evolução da situação epidemiológica nos outros países através das fontes de informação internacionais e intensificar a comunicação com os centros internacionais (OMS, UE e outros). Comunicar, permanentemente, com as autoridades veterinárias para monitorização da evolução da doença nos animais. 9

Fase 0. Período interpandémico Planear o reforço da vigilância epidemiológica: Contactar com os laboratórios internacionais de referência (OMS) para definir a estratégia de diagnóstico laboratorial virológico e obtenção de reagentes (INSA/CNG). Planear o reforço da capacidade laboratorial instalada do INSA/CNG para o desenvolvimento de testes de diagnóstico específicos para identificação da nova estirpe viral. Rever os recursos e procedimentos laboratoriais existentes. Planear as acções de incentivo à notificação e à realização de testes laboratoriais em populações/indivíduos que desenvolvam sintomatologia respiratória após terem viajado para as regiões onde foi identificado o novo vírus. Incentivar a notificação e a realização de testes laboratoriais em indivíduos/populações que desenvolvam sintomatologia respiratória e que possam ter estado expostos a animais hospedeiros do novo vírus influenza, no decurso de surtos. Planear a requisição/contratação dos recursos humanos necessários às actividades de vigilância epidemiológica reforçada, nomeadamente capazes de produzir e analisar os indicadores necessários para monitorizar a eventual pandemia. Activar ou desenvolver os outros sistemas de vigilância anteriormente definidos. Saúde Pública e Comunicação Orientações técnicas Actualizar e divulgar orientações técnicas para os profissionais de saúde emitidas pela DGS. Comunicação e informação Definir e desenvolver uma estratégia de comunicação à Imprensa e de disseminação da informação aos profissionais (incluindo as orientações técnicas e definição de caso) e ao público. Reforçar a Linha Saúde Pública. Informar regularmente os profissionais de saúde, outros profissionais e o público (portal da DGS e outros meios). 10

Fase 0. Período interpandémico Nível 3. Ocorrência comprovada de transmissão eficaz pessoa-a-pessoa do novo vírus, acompanhada do aparecimento do primeiro surto Este nível é accionado quando é confirmada pela OMS a transmissão humana do novo vírus, através de: evidência clara de transmissão pessoa-a-pessoa na população, tal como a ocorrência de casos secundários por contacto com um caso índice, originando um surto com a duração mínima de 2 semanas, num determinado país ou identificação do novo sub-tipo do vírus em vários países cuja única explicação seja o contacto com pessoas infectadas. Reunir as diferentes Entidades para a Gestão e Acompanhamento do Plano de Contingência para a Gripe para definição e planeamento estratégico, assim como para assegurar os meios para o desenvolvimento das acções previstas. Reforçar a comunicação e colaboração internacional através da OMS, UE e outras instituições envolvidas, para equacionar, entre outros aspectos, a distribuição internacional equitativa de vacinas e medicamentos. Vigilância epidemiológica Acompanhar a situação epidemiológica nos outros países através de fontes de informação internacionais e comunicação com outros centros internacionais (OMS, UE e outros). Contactar com os Centros Colaboradores da OMS para assegurar a obtenção da nova estirpe viral e reagentes (antigénio, antisoro e outros) adequados à estratégia de diagnóstico previamente definida (a realizar pelo CNG/INSA). Definir um plano de investigação e a recolha organizada de informação para a monitorização e posterior avaliação do impacte da pandemia. Eleger o cenário mais provável do impacte da epidemia (taxas de ataque, velocidade de propagação, gravidade/letalidade, etc.) de acordo com os dados internacionais disponíveis. Identificar as populações nacionais com risco aumentado de infecção com o novo vírus (incidência e gravidade da infecção). Estimar o número de pessoas que necessitarão de internamento. Estimar a taxa de letalidade. 11

Fase 0. Período interpandémico Estimar a cobertura vacinal com a última vacina sazonal contra a gripe e com a vacina contra S. pneumoniae. Estabelecer, reforçar e adequar as actividades de vigilância à detecção/identificação da transmissão do novo vírus. Definir orientações para o reforço da vigilância através das estruturas sentinela existentes (redes Médicos-Sentinela e Serviços de Urgência de Hospitais e Serviços de Atendimento Permanente ou similares dos Centros de Saúde do Serviço Nacional de Saúde). Activar outras estruturas sentinela (ex: escolas). Definir os indicadores de vigilância a serem utilizados a partir da Fase 1, tais como: estimativas das taxas semanais de incidência de gripe, por grupo etário vírus identificados e tipificados em cada semana número total de consultas em serviços de urgência número total de consultas de medicina familiar/clínica geral n.º total de admissões nos hospitais por problemas respiratórios número de óbitos por todas as causas e causas seleccionadas por idade consumo semanal de medicamentos percentagem de absentismo escolar (<30 dias) outros. Saúde Pública e Comunicação Actualizar e identificar os recursos existentes e estimar as necessidades de acordo com o cenário mais provável. Estimar o número de pessoas elegíveis para vacinar contra a gripe e contra S. pneumoniae e para quimioprofilaxia e tratamento (específico, de suporte e das complicações) para a gripe. Definir os critérios para identificação dos elegíveis e, dentro destes, dos prioritários (para o caso de haver necessidade de uma vacinação e/ou quimioprofilaxia mais restritiva/selectiva). Elaborar as estratégias de vacinação e de administração dos antivirais disponíveis. 12

Fase 0. Período interpandémico Orientações técnicas Emitir orientações de apoio à decisão clínica, definição de caso, procedimentos, vacinação, quimioprofilaxia e terapêutica em função das orientações da OMS. Divulgar as orientações emitidas pela OMS e UE com aconselhamento para viajantes, pessoal com risco ocupacional de exposição ao vírus (companhias aéreas, profissionais de saúde, etc.) e ao público. Comunicação e informação Comunicados à imprensa (press releases). Actualizar, periodicamente, a informação no portal de internet da DGS (www.dgsaude.pt) para informação ao público e profissionais de saúde. Reforçar a Linha Saúde Pública. Informar os viajantes Reserva Estratégica de Medicamentos (REM) Definir as estratégias a adoptar relativamente à disponibilidade das vacinas, medicamentos e meios de protecção. Verificar a Reserva Estratégica de Medicamentos (REM) existente, nomeadamente de antibióticos, antivirais e de vacinas. Obter informação sobre o desenvolvimento, produção e disponibilização da vacina contra o novo vírus e equacionar/reequacionar a reserva estratégica de vacinas contra a nova estirpe e dos antivirais (e outros) junto das firmas produtoras/distribuidoras e da OMS e UE (a realizar pelo INFARMED). Iniciar os contactos necessários com a indústria farmacêutica, em função das decisões tomadas quanto às necessidades acrescidas em vacinas e medicamentos, no sentido da sua obtenção. Estimar as necessidades e disponibilidade de meios de protecção individual, seringas, agulhas, etc e promover a sua reserva ou aquisição. Planeamento e Recursos / Serviços de Saúde e outros (organização da oferta). Estimar a capacidade instalada e potencial de camas hospitalares, camas em Unidades de Cuidados Intensivos e ventiladores, no País. Estimar os recursos humanos disponíveis e mobilizáveis nos serviços de saúde. Identificar a capacidade instalada referente ao circuito de cadáveres. Alertar para a eventual insuficiência de pessoal de outros sectores como das forças de segurança, protecção civil, transportes, etc. 13

Fase 1. Confirmação, pela OMS, do início da pandemia Fase 1. Confirmação, pela OMS, do início da pandemia A OMS declara o início da pandemia, em função da transmissão eficaz do vírus entre pessoas. Nesta fase verificam-se vários surtos provocados pelo novo vírus influenza em, pelo menos, um país e houve disseminação para outros países. O quadro clínico da doença sugere elevada morbilidade e mortalidade em, pelo menos, um segmento da população. Reforçar as actividades das Estruturas e Entidades para a Gestão e Acompanhamento do Plano de Contingência para a Gripe passando algumas delas a funcionar em permanência. Definir o cenário previsível (o cenário pode ser actualizado posteriormente em função da informação existente). Vigilância epidemiológica Planear a monitorização dos efeitos secundários e da susceptibilidade aos antivirais (INFARMED). Activar a recolha de informação para obtenção dos indicadores definidos no nível 3 da Fase 0, que permitam monitorizar a situação epidemiológica (DGS e INSA). Saúde Pública e Comunicação Definir as populações de risco e as populações prioritárias para vacinação com a nova vacina. Designar centros de vacinação e, quando necessário, reforçar os recursos humanos. Para tal utilizar-se-ão os habituais locais ou serviços de vacinação (centros de saúde) e, em caso de necessidade, far-se-ão deslocar equipas para outros pontos. Designar os locais de distribuição dos antivíricos. Vacinar contra o novo vírus (se houver vacinas). Monitorizar os efeitos secundários da vacina (INFARMED). Decidir sobre a atitude a tomar no caso do aparecimento de efeitos secundários demasiado graves ou numerosos. Decidir acerca do início da quimioprofilaxia antiviral nos elegíveis definidos na Fase 0, nível 3. Vacinar contra S. pneumoniae, de acordo com a disponibilidade de vacinas e os critérios definidos anteriormente. 14

Fase 1. Confirmação, pela OMS, do início da pandemia Orientações técnicas Actualizar as orientações de apoio à decisão clínica, definição de caso e procedimentos, em função das novas informações da OMS. Comunicação e Informação Reforçar a informação ao público através de comunicados à imprensa (press releases). Actualizar periodicamente a informação no portal de Internet da DGS (www.dgsaude.pt) para informação ao público e aos profissionais. Reforçar a Linha Saúde Pública. Informar os viajantes com eventual encaminhamento para a Linha Saúde Pública. Reserva Estratégica de Medicamentos (REM) Pôr em curso os mecanismos para aquisição da vacina contra o novo vírus, assim que disponível, considerando formas expeditas de aprovação, licenciamento do produto e libertação de lotes (REM: INEM, INFARMED, DGS, IGIF, Empresas Farmacêuticas). Planeamento e Recursos / Serviços de Saúde e outros (organização da oferta). Definir a rede de referenciação de cuidados hospitalares e de centros de saúde. Planear a substituição de pessoal dos serviços de saúde para a fase de epidemia instalada no País (Fase 2, nível 2) os planos de emergência hospitalares devem equacionar a hipótese da pandemia de gripe. Distribuir a vacina aos serviços locais (logo que a vacina esteja disponível e seja recomendada pela OMS (o que pode não ocorrer nesta fase). Aplicar as medidas referidas no anterior ponto Saúde Pública e Comunicação, referentes à vacinação e utilização de antivirícos. 15

Fase 2. Epidemias regionais ou multiregionais em vários países a nível mundial Fase 2. Epidemias regionais ou multiregionais em vários países a nível mundial Nível 0. Epidemia em países não pertencentes à UE Manter todas as actividades descritas para a Fase 1, com destaque para a actualização permanente da informação (nomeadamente de alertas/informações internacionais). Nível 1. Epidemia de gripe causada pelo novo vírus em estado membro da UE Vigilância epidemiológica Reforçar toda a vigilância para identificação precoce da presença do novo vírus (preparação para desencadear o nível 2). Saúde Pública e Comunicação Rastreio Triagem clínica de passageiros em embarcações, portos, aeronaves e aeroportos. Orientações técnicas Actualizar e implementar as orientações de apoio à decisão clínica, definição de caso e procedimentos, em função das informações da OMS. Produzir orientações para o rastreio clínico de passageiros para profissionais de aeronaves e embarcações. Comunicação e informação Emitir alertas e actualizar a informação para os profissionais de saúde e o público (comunicação do risco). Emitir informação e recomendações para os viajantes de e para áreas com transmissão local (comunicação do risco). Reforçar a Linha Saúde Pública. 16

Fase 2. Epidemias regionais ou multiregionais em vários países a nível mundial Planeamento e Recursos / Serviços de Saúde e outros (organização da oferta). Definir o fluxograma de encaminhamento de doentes. Implementar a rede de referenciação de cuidados hospitalares e de centros de saúde. Definir critérios de internamento na fase de epidemia. Ponderar a decisão quanto ao uso de meios de protecção individual e outros meios de protecção em serviços de saúde, noutras instituições e em locais públicos. Nível 2. Epidemia instalada no País Acções a desenvolver: Verificar e reforçar todas as etapas das fases anteriores. Aplicar os critérios de internamento definidos no nível 1 da Fase 2. Aplicar a estratégia de utilização dos antivirais. Instituir quimioprofilaxia selectiva e acelerada a grupos profissionais prioritários. Implementar ou reforçar as medidas destinadas a limitar a disseminação nosocomial (controlo da infecção). Designar estruturas de internamento complementar (em caso de sobrelotação hospitalar). Eventualmente, requisitar pessoal de saúde (executar o plano de substituição do pessoal de saúde / planos de contingência hospitalares). Realizar exame necrópsico dos primeiros casos mortais de pneumonia viral detectados (de acordo com o plano de investigação definido no nível 3 da Fase 0). Encerrar, eventualmente, escolas e creches devido à elevada transmissibilidade entre as crianças (a decidir de acordo com o cenário). Limitar e interditar as visitas a instituições como casas de repouso, lares e hospitais (a decidir de acordo com o cenário). Determinar o uso obrigatório de máscara em serviços de saúde e, eventualmente, noutras circunstâncias. Encerrar estabelecimentos públicos de utilidade secundária (a decidir de acordo com o cenário). Difundir recomendações relativas às medidas a adoptar pelos contactos de um caso. 17

Fase 2. Epidemias regionais ou multiregionais em vários países a nível mundial Fase 3. Fim da primeira onda da pandemia Adequar o plano de farmácias de serviço (ANF). Adiar todos os internamentos hospitalares não urgentes. Mobilizar, eventualmente, recursos humanos suplementares (Cruz Vermelha, Forças Armadas, Serviço Nacional de Protecção Civil) para apoio logístico. Adequar a vigilância aos recursos existentes. Estimar o tipo e proporção de casos de sobre-infecções bacterianas nos casos de infecção viral. Organizar o armazenamento de espécimes post-mortem (de acordo com o plano de investigação definido no nível 3 da Fase 0). Fase 3. Fim da primeira onda da pandemia Quando se começa a verificar uma diminuição na dimensão da epidemia em diferentes países ou regiões inicialmente afectadas mas persistindo alguns surtos. Acções a desenvolver Manter a vigilância integrada (clínica e laboratorial) reforçada, de modo a poder detectar qualquer eventual acréscimo de incidência que possa originar uma nova onda epidémica. Avaliar o impacte da epidemia a nível nacional. Avaliar a actuação e a adequação do Plano Pandémico e elaborar as modificações em função da experiência adquirida. Preparar a resposta à segunda onda da pandemia. Intensificar a colaboração internacional. Estimar a disponibilidade de vacinas, antivirais e de outros medicamentos. Activar nova REM, adquirindo mais vacinas, antivirais, outros medicamentos e material de protecção individual, de acordo com as necessidades estimadas para a segunda onda da pandemia. Manter activo o plano de vacinação. 18

Fase 4. Segunda (ou posteriores) onda(s) da pandemia Fase 5. Período pós-pandémico Fase 4. Segunda (ou posteriores) onda(s) da pandemia Pode ocorrer, pelo menos, uma segunda onda pandémica causada pelo mesmo vírus, 3 a 9 meses após a primeira onda. Acções a desenvolver: As mesmas que na Fase 2 (primeira onda), adequando as acções às novas características epidemiológicas e de acordo com a experiência entretanto adquirida. Fase 5. Período pós-pandémico A OMS declara o fim do período pandémico, o qual pode ocorrer 2 a 3 anos após o início da pandemia. Considera-se ter sido atingida esta fase quando os indicadores epidemiológicos tenham regredido à situação basal inter-pandémica, verificando-se que a população apresenta alguma imunidade ao novo vírus. Acções a desenvolver: Manter a vigilância integrada (clínica e laboratorial) reforçada, de modo a poder detectar qualquer eventual acréscimo de incidência, ou uma nova onda epidémica. Elaborar um relatório circunstanciado, que descreva a difusão temporoespacial da epidemia, os grupos atingidos e suas características, o seu impacto (nomeadamente: absentismo, morbilidade, hospitalização, letalidade e custos), descrição das medidas tomadas, os resultados obtidos e as recomendações a implementar em situações futuras. Analisar e rever todas as medidas tomadas. Introduzir as alterações que forem pertinentes no sistema de vigilância nacional e na organização dos serviços de saúde. Realizar estudos serológicos e virológicos para caracterização antigénica e genética das estirpes do novo vírus influenza. Decidir sobre o regresso à Fase 0 (período inter-pandémico). As Estruturas e Entidades para a Gestão, Acompanhamento e Aplicação do Plano de Contingência para a Gripe Plano avaliam as lições aprendidas e recomendam a actualização do plano de contingência. Desactivar os grupos para a Gestão, Acompanhamento e Aplicação do Plano de Contingência para a Gripe. Direcção-Geral da Saúde, Fevereiro de 2005 19