SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO A sepse é uma das doenças mais comuns e menos reconhecidas em todo o mundo. Estima-se que cerca de 20 a 30 milhões de pacientes sejam acometidos a cada ano. É a principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTI) não-cardiológicas. São elevadas as taxas de mortalidade, com relatos na literatura entre 19,6 e 59,0%. A precocidade da identificação, do diagnóstico da disfunção orgânica e, consequentemente, de seu tratamento estão diretamente relacionados com o prognóstico do paciente. Uma vez diagnosticada a sepse grave, condutas que visam à estabilização do paciente devem ser tomadas imediatamente, dentro das primeiras 24 horas. Reconhecendo esta situação foi lançada em 2004 a Campanha de Sobrevivência a Sepse (Surviving Sepsis Campaign, SSC), uma iniciativa mundial. Em 2004, foram elaboradas e publicadas diretrizes para tratamento da sepse, sendo as mesmas revisadas em 2008, em 2012 e em 2014. Formataram-se bundles da sepse grave compostos por intervenções diagnósticas e terapêuticas. O primeiro pacote, denominado de Pacote de 3 horas, preconiza medidas de ressuscitação hemodinâmica que devem ser implementadas nas primeiras três horas (compreende a coleta de lactato sérico como orientação da ressuscitação hemodinâmica; coleta de hemocultura antes do início da antibioticoterapia; início de antibióticos de largo espectro por via endovenosa, na primeira hora do tratamento; reposição volêmica agressiva precoce). O pacote de 6 horas, a ser feito dentro das primeiras 6 horas do diagnóstico, compreendem medidas como uso de vasopressores para manter pressão arterial média acima de 65 mmhg; reavaliação de status volêmico e do status perfusional; coleta de 2ª lactato (para pacientes com o primeiro lactato acima de 2 vezes o valor normal). 2. OBJETIVOS Avaliar todos os pacientes a fim de identificar precocemente a existência de sinais e sintomas da sepse, bem como o diagnóstico da disfunção orgânica, e consequentemente iniciar precocemente as medidas de tratamento junto a equipe multidisciplinar a fim de reduzir a mortalidade de pacientes sépticos adultos (> 18 anos) no Hospital São Paulo. 3. AVALIAÇÃO Todos os pacientes devem ser avaliados diariamente pelo enfermeiro quanto aos sinais e sintomas da sepse, desde sua admissão até a alta, com atenção especial a: - temperatura central > 38,3 ºC ou < 35 ºC; - freqüência cardíaca > 90 btm;
- freqüência respiratória > 20 rpm; - leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens; -hipotensão (PAS < 90mmHg ou PAM < 65mmHg ou Queda de PA > 40 mmhg); - oligúria ( 0,5ml/Kg/h); - dispneia ou dessaturação (Sat O2 <90%); - rebaixamento do nível de consciência; -contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias; - acidose metabólica inexplicável: déficit de bases 5,0 meq/l e lactato > 1,5 vezes o valor normal; - aumento significativo de bilirrubinas (> 2x o valor de referência). 4. FATORES DE RISCO Histórico de infecção recente; idade > 65 anos; pós-operatório; uso de cateter venoso central, sonda vesical de demora, Porth-Cath, Tenckhoff, endoproteses e drenos; HIV/aids; radioterapia; quimioterapia; doenças hematológicas; câncer; outras situações de imunossupressão; diabetes mellitus; hipertensão arterial; doença pulmonar obstrutiva crônica; insuficiência renal crônica; obesidade; uso de drogas; alcoolismo. 5. DIAGNÓSTICO Sepse grave deve ser suspeitada em todos os pacientes com quadro infeccioso suspeito ou confirmado. A equipe multidisciplinar deve estar atenta a presença dos critérios de resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que definem a presença de sepse: - temperatura central > 38,3 ºC ou < 36 ºC; - freqüência cardíaca > 90 btm; - freqüência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmhg - leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens. Nos pacientes com critérios de SIRS, a presença de disfunção orgânica define o diagnóstico de sepse grave. As principais disfunções orgânicas são: - hipotensão (PAS < 90 mmhg ou PAM < 65mmHg ou Queda de PA > 40 mmhg); - oligúria ( 0,5ml/Kg/h); - relação PaO2/FiO2 < 300; - contagem de plaquetas < 100.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias;
- acidose metabólica inexplicável: déficit de bases 5,0 meq/l e lactato > 1,5 vezes o valor normal; - rebaixamento do nível de consciência; - aumento significativo de bilirrubinas (> 2X o valor de referência). Choque séptico é definido pela presença de hipotensão não responsiva á volume. A ausência dos critérios de SIRS não exclui o diagnóstico de sepse grave. Alguns pacientes, principalmente idosos e imunossuprimidos, não apresentam esses sinais. Assim, na presença de uma dessas disfunções, sem outra explicação plausível, a equipe multidisciplinar deve pensar em sepse e iniciar as medidas de tratamento preconizadas. 6. AÇÕES, ACOMPANHAMENTO E MONITORAMENTO DO PACIENTE NA OCORRÊNCIA DE SEPSE Após identificação do paciente como portador de sepse grave ou choque séptico os seguintes passos devem ser cumpridos: - Providencie a notificação do médico de referência. - Providencie um acesso venoso periférico calibroso. Registre o procedimento em prontuário, nas anotações de enfermagem. A partir da confirmação médica do diagnóstico de sepse grave/choque séptico o caso deve ser tratado como URGÊNCIA - Colha exames gerais (hemograma, creatinina, bilirrubina, coagulograma e lactato arterial), conforme solicitação médica. Registre o procedimento em prontuário, nas anotações de enfermagem. - Providencie encaminhamento imediato da amostra de lactato (e SvO2, nos pacientes que já tem acesso central) ao laboratório. O objetivo é ter esse resultado em menos que 30 minutos. - Colha hemocultura (duas amostras) e/ou culturas de sítios pertinentes, à solicitação médica, e providencie encaminhamento do material biológico ao laboratório. Registre os procedimentos em prontuário, nas anotações de enfermagem, e check a prescrição médica com horário de coleta. Lembre-se: colher hemocultura antes da administração do antibiótico prescrito. IMPORTANTE: Identifique os pedidos de exames laboratoriais como PROTOCOLO SEPSE e encaminhe, junto ao material biológico, ao Laboratório Central. Isso fará com que o fluxo desses exames no laboratório seja priorizado. - Providencie o antibiótico prescrito junto a farmácia responsável pelo atendimento de seu setor. Lembre-se: as Unidades de Terapia Intensiva e algumas unidades de referência no hospital possuem o Kit Sepse, composto pela primeira dose dos antibióticos preconizados no Guia de Antibioticoterapia da Sepse. Nesses casos, utilize a dose do Kit Sepse e, posteriormente, solicite a reposição da medicação junto à farmácia, em nome do paciente.
- Administre antibioticoterapia de amplo espectro, conforme prescrição médica. O tempo preconizado é de 60 minutos para administrar a medicação. Cheque a prescrição médica com horário em que a administração foi iniciada. - Providencie e administre soroterapia, conforme prescrição médica, para ressuscitação hemodinâmica caso o paciente apresente lactato duas vezes o valor normal ou hipotensão (PAS abaixo de 90 mmhg, PAM <65 mmhg ou redução da pressão sistólica em 40 mmhg da pressão habitual). O volume total deve ser infundido idealmente em 30 a 60 minutos. Cheque a prescrição médica com horário em que a administração foi iniciada. - Providencie o preparo e a administração de drogas vasoativas, conforme prescrição médica, caso a PAM permaneça abaixo de 65 mmhg (após a infusão de volume inicial). Cheque a prescrição médica com horário em que a administração foi iniciada. - Garanta a monitorização e registro em prontuário de 1/1 hora da frequência cardíaca, pressão arterial e dose de vasopressor infundido. Atente-se às oscilações de níveis pressóricos e auxilie o médico no ajuste de doses adequadas. Não se deve tolerar PAM abaixo de 65 mmhg por períodos superiores a 30-40 minutos, a fim de garantir pressão de perfusão enquanto se continua a reposição volêmica. Assim, o vasopressor pode ser iniciado mesmo em veia periférica, enquanto se providencia o acesso central. - Providencie o material necessário a punção arterial para monitorização de PAM, se solicitação médica, e auxilie a equipe no procedimento. Registre o procedimento nas anotações de enfermagem. Idealmente, os pacientes com choque séptico (enquanto em uso de vasopressor) devem ser monitorados com pressão arterial invasiva. A aferição por manguito não é fidedigna nessa situação, mas pode ser utilizada nos locais onde a monitorização invasiva não está disponível. - Providencie o material necessário a passagem de CVC e monitorização de PVC, se solicitação médica, e auxilie a equipe no procedimento. Registre o procedimento nas anotações de enfermagem. Sugere-se a passagem de CVC apenas nos pacientes com lactato duas vezes o valor normal ou nos hipotensos refratários a volume. - Realize a coleta de gasometria venosa central em pacientes com CVC, à solicitação médica. Registre o procedimento nas anotações de enfermagem. Providencie encaminhamento imediato da amostra ao laboratório. A SvO 2 deve estar acima de 70 % dentro de seis horas do diagnóstico. - Providencie e administre hemoderivado, conforme prescrição médica. Cheque a prescrição médica. - Eventualmente, para se atingir SvcO 2 70%, pode ser necessária a administração de concentrado de hemácias. Deve ser administrada uma unidade de cada vez com novo controle de SvO 2. - Providencie e administre demais medicamentos solicitados pela equipe médica, tais como a hidrocortisona. Cheque a prescrição médica. Esta medicação é utilizada em caso de choque séptico refratário.
- Realize mensuração glicêmica e comunique dextros < 80 e > 150 mg/dl, objetivando rigoroso controle glicêmico. Caso o paciente esteja em ventilação mecânica, se possível, comunicar equipe médica se pressão de platô acima de 30 cmh2o 7. REGISTROS NA OCORRÊNCIA DA SEPSE Os profissionais de enfermagem devem registrar em prontuário as condições clínicas do paciente, com ênfase em sinais e sintomas da sepse, bem como as condutas realizadas para seu tratamento. 8. REFERÊNCIAS 1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29(7):1303-1310. 2. Silva E, Pedro M de A, Sogayar AC, et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care 2004;8(4):R251-260. 3. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004;30(4):536-555. 4. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36(1):296-327. 5. Surviving Sepsis Campaign - bundles of care. [cited 2011 October 22th ]Available from: http://www.survivingsepsis.org/bundles/pages/bundlesforimprovement.aspx 6. Gao F, Melody T, Daniels DF, et al. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care 2005;9(6):R764-770. 7. Latin America Sepsis Institute. 2011 [cited January 20th] Available from: http://www.sepsisnet.org/pages/home.aspx ELABORAÇÃO Elaborado por: Revisado por: Aprovado por: Elaine Maria Ferreira -COREN/SP:105438 Leila Blanes - COREN/SP: 68603 Profa Dra Maria Isabel S. Carmagnani-COREN/SP: 16708 Elaine Maria Ferreira (2016) COREN/SP:105438 Dra Flávia Ribeiro Machado CRM/SP: 80857 Coordenadora do Projeto HSP contra a Sepse