Terapia preventiva para tuberculose em pacientes infectados pelo HIV Betina Durovni Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Tuberculose relacionada à infecção pelo HIV 1. A infecção pelo HIV aumenta dramaticamente o risco de reativação de tuberculose latente em mais de 100 vezes. Em 2000 estimava se que 30% da população mundial estava infectada pelo bacilo da Tuberculose 2. Pessoas vivendo com a infecção pelo HIV têm um risco excepcionalmente alto de desenvolver tuberculose após uma infecção recente. (Chaisson & Martinson, 2008) Tuberculose relacionada à infecção pelo HIV ARV reduzem a incidência de TB, mas ela ainda émuito superior do que a observada em pessoas não infectadas pelo HIV Muito pacientes morrem de TB antes do diagnóstico de infecção pelo HIV ou de serem elegíveis para iniciar ARV A mortalidade precoce por TB éelevada mesmo após o início dos ARV (Lawn, Myer, Bekker, & Wood, 2006); Zachariah et al., 2007
Tuberculose relacionada à infecção pelo HIV O tratamento concomitante de TB e HIV Rifampicina éimportante indutora da enzima hepática P450 Toxicicidade e número de comprimidos Sindrome da Reconstituição Imunológica Qual éo melhor momento de iniciar ARV em pacientes com TB? Tuberculose relacionada à infecção pelo HIV TB multirresistente (MDR) e extensivamente resistente (XDR) XDR TB associada àalta letalidade e àco infecção com HIV Estudos de biologia molecular mostraram evidências de transmissão em clínicas e hospitais MDR é2 vezes mais comum em pessoas com HIV (Gandhi et al., 2006 e WHO, 2008) Controle da Tuberculose relacionada a infecção pelo HIV - Os três Is Ações integradas de TB e HIV Busca e diagnóstico precoce de casos Intensified TB case finding Controle da infecção por TB em serviços de Saúde Infection Control Terapia preventiva para tuberculose Isoniazid Preventive Therapy WHO
Tuberculose Latente e HIV Diagnóstico de ILTB Exclusão da tuberculose ativa Drogas Utilizadas Resistência às drogas Estratégias de Saúde Pública Teste para Diagnóstico de Tuberculose Latente Teste tuberculínico PPD Sensibilidade reduzida em HIV+, mas ainda éum forte indicador de risco de tuberculose, mesmo com contagem de CD4 baixa Testes com Interferon gamma Quantiferon Gold e T Spot TB Sensibilidade em HIV pode ser reduzida Menzies, Pai, & Comstock, 2007 Excluindo Tuberculose Ativa Sintomas (tosse, febre, dor torácica) Sintomas em grávidas HIV+ seguido de cultura detectou tuberculose ativa em 2,2%. Radiografia de Tórax Rastreamento em 563 pacientes HIV+ assintomáticos começando IPT em Botswana RX em mineradores de ouro HIV+ aumentou a sensibilidade; os sintomas respiratórios são comuns. BAAR vs. Cultura BAAR tem baixa sensibilidade em situações de rastreamento; cultura é superior. Kali et al. JAIDS 2006;42:379; Mosimaneotsile et al.,lancet 2003;362:1516; Day et al., IJTLD 2006,10:523; Nachega et al. AIDS 2003;17:1398
Drogas para tuberculose latente Isoniazida Rifampicina Isoniazida e rifampicina Rifampicina e PZA Rifapentina Hepatotoxicidade grave em pacientes HIV+ recebendo RIF/PZA para ILTB 2001 3 casos de hepatotoxicidade grave; 2 mortes com RIF/PZA. 2003 Recomendações: RIF/PZA não deve ser usada INH preferencialmente por 9 (6) meses RIF por 4 meses como alternativa Revisão recente resume a toxicidade (MMWR 50:289,2001 e CID, 2006) Tratamento Preventivo e Resistência àdrogas Revisão de 13 estudos IPT com ~35,000 participantes mostrou baixo risco de selecionar resistência (RR 1.45, 95% CI 0.85 2.47) Para INH resistente ILTB, rifampicina é efetiva Para contatos expostos àmdr ou XDR, nenhum regime se mostra efetivo Fluoroquinolonas (moxi, gati, levo) + EMB or PZA Opções futuras para MDR e XDR Novas drogas: TMC 207, PA 824, Moxi, outras Balcells et al. EID 2006;12:744; Nuermberger et al. AJRCCM 2005;172:1452
Tratamento de TB latente em HIV+: Risco de TB Revisão de 11 estudos randomizados incluindo 8.130 pacientes mostrou um redução geral da ocorrência de TB de 33% e de 62% entre aqueles com PPD positivo. Relative Risk (Fixed) 95% CI Reference TB incidence Death 0.64 1.0 0.95 Woldehanna and Volmink, Cochrane review 2006 Tratamento de TB latente em HIV+ e sobrevida Pinho, AIDS 2001 Profilaxia Secundária com INH em Pacientes HIV+ Três estudos mostram benefício no uso de terapia preventiva com INH após tratamento de tuberculose ativa em pacientes soropositivos. Incidence Rate Ratios & 95% CI Reference Haller (1999) Fitzgerald (2000) Churchyard (2002) 0.3 0.18 0.45 1.0 Churchyard, Scano, Grant, & Chaisson, 2007
Recomendações para terapia antiretroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2007/2008 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Programa Nacional de DST e Aids Physician adherence to HIV and TB Guidelines in Rio De Janeiro, Brazil Saraceni V, Durovni B, King BS, Eldred L, Chaisson RE IUATLD PS-71800-10, 10 November 2007 Médicos são muito mais aderentes às rotinas de monitoramento da infecção pelo HIV e profilaxia para o PCP do que à quimioprofilaxia para tuberculose Guidelines Proportion PCP prophylaxis 97 CD4 results 96 Viral Load results 93 TST applied 45 IPT (when indicated?) 11
Impacto do uso da terapia preventiva para TB em pacientes em uso de terapia anti-retroviral, Rio de Janeiro, Brasil: Estudo implementado em fases Johns Hopkins University Bill e Melinda Gates Foundation FINAL FINAL Implementação: 29 Clínicas Implementação de uma estratégia de triagem e tratamento de infecção tuberculosa latente em todos os pacientes HIV+ PPD realizado em todos os pacientes elegíveis IPT x 6 meses para todos com PPD + ou contatos Exclusão de tuberculose ativa
Lawrence H Moulton; Jonathan E Golub; Betina Durovni; Solange C Cavalcante; Antonio G Pacheco; Valeria Saraceni; Bonnie King; Richard E Chaisson Setting 29 Public Health units managed by the Health Department of Rio de Janeiro City AP3.3 AP3.1 AP5.3 AP5.2 AP5.1 AP4 AP3.2 AP2.2 AP1 AP 2.1 2005 2006 2007 2008 Clinica 1º Set. 2005 29 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Método Desenho do Estudo Controle: Clínicas antes de entrarem no estudo Seguimento Controle Intervenção 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 30 36 42 Mês
Atividades do estudo Treinamento dos profissionais de saúde Desenvolvimento de materiais educativos Comitê Consultivo Comunitário Supervisão e relatórios semanais das ações na unidades Reuniões semanais com a equipe Dois encontros anuais com os profissionais das unidades de saúde informando os andamentos e resultados do estudo Número de pessoas treinadas Tipo de treinamento Unidades RH TB-HIV 29 586 PPD 25 164 Aconselhamento 29 123 Número de PPD e IPT Pacientes esperados 11142 PPD realizados 5912 (53%) PPD lidos 5079 (86%) PPD 5mm 760 (15%) IPT iniciado 673 (89%) 10 casos de efeitos adversos (1 caso de hepatotoxicidade)
Dinâmica dos pacientes nas unidades de saúde Tempo para o PPD (pré intervenção vs. pós intervenção) todas as clínicas Proportion with no PPD 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Pre-intervention Post-intervention 0 20 40 60 80 100 Weeks Tempo para a QP (pré intervenção vs. pós intervenção) todas as clínicas Proportion with no IPT 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 Pre-intervention Post-ntervention 0 20 40 60 80 100 Weeks
Estudo qualitativo 14 unidades de saúde (01/09/2005 01/09/2006) Quatro unidades selecionadas Dois casos antes do THRio O melhor desempenho de prescrição de INH O pior desempenho de prescrição de INH Dois casos depois do THRio O melhor desempenho de prescrição de IPT O pior desempenho de prescrição de INH Lições aprendidas 1 A falta de conhecimento dos médicos sobre o protocolo de prevenção da tb em pacientes HIV éo primeiro argumento para compreender as diferenças de performance entre as unidades A complexidade de tratamento do HIV e o estilo de vida dos pacientes com HIV são muito importantes para limitar prevenção de TB para esses pacientes Os efeitos adversos da INH são um assunto importante para os médicos e eles estão preocupados com isto. Lições aprendidas 2 Pacientes têm resistência para fazer o PPD existe e de acordo com os médicos, enfermeiros e gerentes locais as razões principais para isso são: Fazer o PPD toma tempo Pacientes não têm dinheiro para passagem Pacientes têm medo de fazer o exame (medo da injeção, da vermelhidão, de que alguém pergunte sobre o que é aquilo no trabalho, etc)
Naïve Só HAART Só IPT HAART e IPT Modelo Multivariado Redução de 59% no risco de TB Redução de 76% no risco de TB Ajustado RH (95%CI) 1 0.41 (0.31 0.54) 0.57 (0.18 1.82) 0.24 (0.11 0.53) P-value < 0.001 0.34 < 0.001 TB Prévia 1.19 (0.88 1.60) 0.25 CD4 < 200 200 349 350 499 500 Idade < 30 30-39 40-49 50 1 0.34 (0.25 0.45) 0.19 (0.13 0.27) 0.10 (0.07 0.15) 1 0.98 (0.73 1.31) 0.69 (0.49 0.97) 0.53 (0.33 0.83) (n=11,026) 0.88 0.03 < 0.01 < 0.001 < 0.001 < 0.001 Golub, AIDS 2007
Muito Obrigada!! bdurovni@rio.rj.gov.br