Urgency: Etiology, Related diseases/conditions and Management Prof. Dr Rogério de Fraga Coordenador Ambulatório de Disfunções Miccionais CHC / UFPR
Qual o tamanho do problema? Visão Leiga Urgência Urinária Aproximadamente 430.000 resultados (0,05 s) Urgência Miccional Aproximadamente 89.200 resultados resultados (0,05 s) Bexiga Hiperativa Aproximadamente 41.200 resultados (0,14 s) Hiperatividade Vesical Aproximadamente 17.400 resultados (0,04 s) Hiperatividade Detrusora Aproximadamente 10.300 resultados (0,06 s )
Qual o tamanho do problema? Visão Técnica Bladder Dysfunction Results: 20421 Voiding Dysfunction Results:10265 Overactive Bladder Results:5191 Urinary Urgency Results:4046 Detrusor Overactivity Results:2063
Síndrome da Bexiga Hiperativa: BH Urgência, com ou sem incontinência, associada a o aumento da frequencia urinária diurna e noctúria, na ausência de infecção ou outras patologias A urgência é o sintoma chave da síndrome, que tem como sinônimos: síndrome da urgência ou síndrome da urge-frequência BH Molhada BH Seca Abrams et al, Neurourol Urodyn, 2002 Abrams et al, Neurourol Urodyn, 2009
Prevalence (%) Prevalencia de Bexiga Hiperativa na Europa e EUA EU SIFO Study Milsom I et al. 2001 US NOBLE Study Stewart et al. 2001 45 40 40 Men 35 Men 35 Women 30 Women 30 25 20 15 10 5 25 20 15 10 5 0 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75+ 0 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Age (years) Age (years) 17% da população adulta tem sintomas de BH Prevalencia de BH aumenta com a idade Prevalência similar entre homens e mulheres
O que é Urgência? O único sintoma que o paciente deve ter para ser descrito como tendo bexiga hiperativa A referência de um desejo súbito e inadiável de urinar Abrams P BJU Int 2005;96 (Suppl 1):1-3
Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI) Complexo Integra vários sistemas em diferentes níveis. Armazenamento. Esvaziamento. Controle adequado.
O ciclo normal da micção Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4
Neurofisiologia Cerebro Área motora do detrusor (controle voluntário) Cerebelo Núcleo pontino (controle involuntário) Nucleo parassimpático Núcleo somático Núcleo simpático Nervo hipogástrico Nervo pélvico Nervo pudendo Anus Detrusor Trigono Colo vesical Esfincter externo e assoalho pélvico
Sistema Nervoso Central Etiologia Sistema Nervoso Periférico Alterações Uroteliais e Miofasciais Nervo hipogástrico Detrusor Nervo pélvico Nervo pudendo Trigono Colo vesical Esfincter externo e assoalho pélvico
Bladder Filling Courtesy CJF Kavia and Fowler 04
Micturition Courtesy CJF Kavia and Fowler 04
Bexiga Hiperativa Hiperatividade detrusora neurogênica Esclerose múltipla Doença cérebro-vascular Doença de Parkinson Demência (trauma, encefalite, Alzheimer...) Tumor cerebral Trauma raqui-medular
Bexiga Hiperativa Hiperatividade detrusora idiopática Idade Obstrução infra-vesical Fatores irritativos Medicamentosa Idiopática (Modificações isquêmicas com o envelhecimento; distúrbios emocionais; serotonina e estrógeno; genético)
Síndrome da Bexiga Hiperativa: A seqüência sintomática com urgência como o GATILHO Urgência Nocturia Frequência Incontinência Percepção da condição vesical: Aborrecida Redução Volume Urinado/Micção Qualidade de Vida Modified from Chapple CR, Artibani W, Cardozo LD, Castro-Diaz D, Craggs M, Haab F et al. BJU Int. 2005; 95: 335 40
Urgência influencia a vida cotidiana 7 Greatest impact (1-7 scale) 6 5 Long trip 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 % % 51.5 21.4 12.6 39.6 20.8 14.9 Communicating 25.2 17.5 17.5 19.8 10.9 20.8 Working 26.2 5.8 17.5 21.8 21.8 8.9 Sports 14.6 11.7 13.6 21.8 9.9 18.8 Go to see movies /theatre/opera/concert 26.2 20.4 17.5 16.8 19.8 23.8 Socializing 24.3 21.4 19.4 12.9 16.8 23.8 Lazer 20.4 19.4 22.3 15.8 18.8 15.8 Sexual activity 20.4 10.7 16.5 15.8 11.9 13.9 USA (n=103) Germany (n=101) Adapted from Physicians/Patients qualitative research Astellas/TNS 2008
Urgência é isoladamente um incômodo Até 50% dos pacientes com BH apresentam urgência sem incontinência Urgency is bothersome by itself, regardless of whether it is followed by urgency incontinence or not Urgency is bothersome because it is followed by urgency incontinence USA (n=103) % of patients 69.9 30.1 USA Male (n=29) Female (n=74) 69.0 70.3 % of patients 31.0 29.7 Germany (n=101) 70.3 29.7 Germany Male (n=30) 63.3 36.7 Female (n=71) 73.2 26.8 66.0 34.0 70.3 29.7 Adapted from Physicians/Patients qualitative research Astellas/TNS 2008
Depression CES-D Score Efeitos da Urgência com ou sem Incontinência na Depressão + *P <.005 vs control. * * * * Control Urgency Urgency + Urge Incontinence CES-D = Centre for Epidemiologic Studies Depression Scale. Stewart WF et al. World J Urol. 2003.20:327-36.
Sleep Quality MOS-Sleep Efeito de urgência com ou sem incontinência na qualidade do sono *P <.005 vs control * * * * + Control Urgency Urgency + Urge Incontinence MOS-Sleep = Medical Outcomes Sleep Scale. Stewart WF et al. World J Urol. 2003.20:327-36.
Como se pode aferir a Urgência? Medidas Objetivas Diário Vesical Tempo de Aviso Medidas Subjetivas Urgency Perception Score (UPS) Indevus Urgency Severity Scale (IUSS) Patient Perception of Intensity of Urgency Scale (PPIUS) Perception of Bladder Condition (PBC) OABq Visual Analogue Scale (VAS) TS-VAS (Treatment Satisfaction) UB-VAS (Urgency Bother)
Diário Vesical
Avaliando a Urgência: Tempo de Aviso como Medida de Urgência Medida pelo cronômetro como o tempo a partir da primeira sensação de urgência até o momento de Urinar Significativa para os pacientes, pois pode reduzir a probabilidade e evitar um episódio de incontinência Cardozo L et al J Urol 2005; 173: 1214-1218
Avaliando a Urgência Patient Perception of Intensity Urgency Scale (PPIUS) 5-Point Urgency Rating Associated with Each Micturition 0 No urgency I felt no need to empty my bladder but did so for other reasons. 1 Mild urgency I could postpone voiding as long as necessary without fear of wetting myself. 2 Moderate urgency I could postpone voiding for a short time without fear of wetting myself. Total 3 4 Severe urgency Urgency with urgency incontinence I could not postpone voiding but had to rush to the toilet in order not to wet myself. I leaked before arriving at the toilet. OAB Severe OAB EMEA CPMP/EWP/18/01 London 2002 Rackley R et al. Urology. 2006; 67(4): 731-736
Avaliando a Urgência Indevus Urgency Severity Scale 0: None (sem urgência) 1: Mild (consciência da urgência que é facilmente tolerada) 2: Moderate (interfere ou diminui tarefas habituais ou atividades 3: Severe (extrema urgência; pára todas as tarefas ou atividades Nixon A, et al, J Urol, 2005;174:604-7
Avaliando a Urgência: Urgency Perception Scale (UPS) The Urgency Perception Scale (UPS) Descreve a habilidade do paciente em segurar a urina e finalizar atividades antes de ir ao toilet (habilidade em esperar para urinar...) Cardozo L et al BJU Int 2005; 95:591-596
Patient Perception of Bladder Condition (PBC/PPBC) My bladder condition: 1. Does not cause me any problems at all 2. Causes me some very minor problems 3. Causes me some minor problems 4. Causes me (some) moderate problems 5. Causes me severe problems 6. Causes me many severe problems Coyne K et al. Value Health. 2006.49:1079-1086.
Nenhum Incômodo Visual Analogue Scale (VAS) Escala 100 Usada em várias situações clínicas Paciente avalia a severidade ou nível de incômodo causado pela Urgência variando de 0 (moderada) a 100 (severa) Pior Incômodo Possivel Haab F et al. Eur Urol. 2004.45:420-9.
Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q) O questionário OAB-q é composto de uma escala de sintomas de 8 itens e 26 itens de qualidade de vida O módulo de escala de sintomas, chamado OAB-V8, é usado como um autoteste de diagnóstico para o paciente A resposta possível para cada uma das 8 questões segue a Escala de Likert de 6 pontos, onde o incomodo causado pelos sintomas varia de nada a muitíssimo e correspondem de 0 a 5. Em 40 pontos possíveis considera-se grande a probabilidade de BH acima de 8 pontos É muito popular por ser de rápida aplicação. Matza LS, et al. Neurourol Urodynam. 2005;24:215-25.
Can Urinary Nerve Growth Factor Be a Biomarker for Overactive Bladder? Hann-Chorng Kuo, MD,1 Hsin-Tzu Liu, MS,1 Michael B. Chancellor, MD2 Increased nerve growth factor (NGF) expression in the apical cells of urothelium, suburothelium, and nerves were noted in a patient with painful bladder syndrome/interstitial cystitis (red arrows, A) and decreased in response to intravesical botulinum toxin injection (B). VOL. 12 NO. 2/3 2010 REVIEWS IN UROLOGY e69
Can Urinary Nerve Growth Factor Be a Biomarker for Overactive Bladder? Hann-Chorng Kuo, MD,1 Hsin-Tzu Liu, MS,1 Michael B. Chancellor, MD2 VOL. 12 NO. 2/3 2010 REVIEWS IN UROLOGY e69
Nerve growth factor: Considerações NGF could also be involved in various psychiatric disorders, such as dementia, depression, schizophrenia, autism, Rett syndrome, anorexia nervosa, and bulimia nervosa A Bexiga Hiperativa eleva o NGF? O NGF se eleva na Bexiga Hiperativa? Nerve Growth Factor 2.5S Beta Subunit A Bexiga Hiperativa é uma manifestação Visceral de uma Doença Psiquiátrica??? Chaldakov GN, Tonchev AB, Aloe L (2009). "NGF and BDNF: from nerves to adipose tissue, from neurokines to metabokines". Rivista Di Psichiatria 44 (2): 79 87
Reduzir os sintomas relevantes para o paciente Eficácia Diagnostico Avaliação Clínica e Impacto na Qualidade de Vida Sucesso do Tratamento Tolerabilidade Minimização dos efeitos colaterais e facilidade na utilização
Algoritmo de Tratamento BH Modificações Comportamentais Terapia Farmacológica Toxina Botulínica Neuromodulação Cirurgia Outros
Tratamento Comportamental Micção por horário Inibir urgência Exercícios pélvicos Manejo líquidos e dieta Medidas educativas Diário miccional Reforço instruções
Receptores Vesicais Ação antimuscarínica: inibe a aderência da acetilcolina aos receptores colinérgicos
Median Percentage Reduction Eficácia da Solifenacina a longo prazo: 1 Ano Reduction in Key Efficacy Parameters by Exposure Time 0 Baseline WK 4 WK 8 WK 12 WK 16 WK 20 WK 24 WK 28 WK 32 WK 36 WK 40 WK 44 WK 48 WK 52 10 20 30 40 50-28% -50% 60 70 80 90 12 week placebocontrolled 40 week follow-up -86% 100 Frequency Nocturia Urgency Urgency Incontinence The initial efficacy demonstrated during the 12 week period continued for up to one year Adapted fron Haab F et al. Eur Urol 2005; 47: 376-84. Astellas Data on File 295144-100%
Mecanismo de Ação da Toxina Botulínica Axonio terminal Cadeia Pesada Transmitter vesicle Cadeia Pesada Cadeia Leve Cadeia Leve St B St A and E SNAP-25 VAMP/ Synaptobrevi n * Inibição da liberação da acetilcolina na junção colinérgica pré-sináptica.
Toxina Botulínica: Técnica
Neuromodulação / Eletroestimulação
Neuromodulação / Eletroestimulação
Tratamento Cirúrgico: Princípios Paralisar a Musculatura Aumento da Capacidade Modular atividade detrusora Derivação Urinária
Ampliação vesical of
Onde estamos? O Jardim das Delícias, Hieronymus Bosch 1504
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