PREVENÇÃO DO CÂNCER DE MAMA Outubro é o mês da luta contra o câncer de mama. Este movimento começou nos Estados Unidos onde vários Estados tinham ações isoladas referentes ao câncer de mama e ou mamografia no mês de outubro. Com a aprovação do congresso Americano o mês de Outubro se tornou o mês nacional (americano) de prevenção do câncer de mama. O nome remete à cor do laço rosa que simboliza, mundialmente, a luta contra o câncer de mama e estimula a participação da população, empresas e entidades. Neste mês de outubro, vários monumentos e prédios em todo o mundo foram iluminados de rosa para lembrar o mês mundial da conscientização sobre o câncer de mama. A ideia é ressaltar a importância do exame periódico para detectar a doença ainda em seu estágio inicial. 1.HISTÓRICO No inicio do século passado as mulheres casavam por volta dos 15 anos, antes da 1ª menstruação. No decorrer da vida produtiva elas tinham vários filhos. Amamentavam por longos períodos. Diminuindo assim o numero de episódios menstruais durante toda a vida. Muitas meninas hoje menstruam aos 11 ou 12 anos e a menopausa está cada vez mais tardia e o numero de filhos muito menos. Essa nova realidade é de mulheres mais vulneráveis a ação dos hormônios femininos. O estrógeno e a progesterona, exercem impacto importante no aparecimento do CÂNCER DE MAMA. 2. COMO SÃO AS MAMAS? As mamas (ou seios) são glândulas e sua função principal é a produção de leite. Elas são compostas de lobos que se dividem em porções menores, os lóbulos, e ductos, que conduzem o leite produzido para fora pelo mamilo. Também se encontram nas mamas vasos sanguíneos, que irrigam a mama de sangue, e os vasos linfáticos, por onde circula a linfa. Os vasos linfáticos se agrupam no que chamamos de gânglios linfáticos, ou ínguas. Os vasos linfáticos das mamas drenam para gânglios nas axilas (em baixo dos braços) na região do pescoço e no tórax. 3. O QUE É O CÂNCER DE MAMA?
O câncer é considerado uma grave patologia caracterizada por células em constante e desordenada multiplicação, devido a alterações nos genes que passam a receber informações erradas para suas atividades. Duplica de tamanho a cada 4 meses. Se não for tratado, o tumor desenvolve metástases, mais comumente para os ossos, pulmões e fígado. Existem dois tipos de Câncer: Câncer não Invasivo e câncer invasivo. Os Cânceres não invasivos (ou seja, in situ) são aqueles que não se estendem além de seu ducto, lóbulo, ou ponto de origem para o tecido mamário circunvizinho. Os cânceres de mama invasivos ou infiltrados já se estenderam para o tecido mamário circunvizinho, com possibilidade de causar metástase. O câncer de mama mais comum é sem dúvida alguma, o carcinoma ductal, pois representa 70 a 80% de todos os casos (RICCI, 2008). 4.EPIDEMIOLOGIA A doença é diagnosticada atualmente em mulheres cada vez mais jovens e cuja incidência tem aumentado significativamente nas últimas décadas. O INCA estima cerca de 580 mil casos novos da doença para 2014. Sendo a Mama o tipo mais frequente nas regiões Sul (71 casos/100 mil), Sudeste (71 casos/100 mil), Centro-Oeste (51 casos/100 mil) e Nordeste (37 casos/100 mil). Na região Norte é o segundo mais incidente (21 casos/100 mil). A idade é o principal fator de risco. O número de casos aumenta de forma acelerada após os 50 anos e sua ocorrência está relacionada ao processo de urbanização da sociedade, evidenciando maior risco de adoecimento nas mulheres com elevado nível socioeconômico. 5. COMO REVERTER ESSE QUADRO? É possível reverter esse quadro. "Quando o tumor é detectado em seu estágio inicial, a possibilidade de cura é de mais de 90%", aponta Sérgio Masili, mastologista do Instituto do Câncer de São Paulo e da Clínica Ginecológica da Faculdade de Medicina da USP. "Por isso é fundamental realizar exames periódicos para que seja possível esse diagnóstico precoce, pois o sucesso do tratamento do câncer de mama está diretamente relacionado a isso" A realização dos exames periódicos são muito importantes porque o câncer de mama em estágio inicial não apresenta sintomas - eles só aparecem na fase mais avançada da doença, quando o tratamento se torna mais complicado. E "Um tumor de mama
grande é muito mais difícil de ser tratado, e apresenta menor resposta ao tratamento e também menor sobrevida. 6.FATORES DE RISCO Entre eles destacam-se a dieta ocidental moderna com alto teor de gordura, a vida sedentária e a obesidade, reposição hormonal e a predisposição genética. Esta última é responsável por 1% a 10% dos casos da doença. Sabe-se que mulheres que fazem exercícios regularmente têm níveis hormonais bastante mais baixos do que as obesas. Portanto, exercícios físicos e dieta com pouca gordura podem ser considerados fatores protetores contra o câncer de mama. Ser mulher e estar envelhecendo. Quanto maior a idade, maior a chance de desenvolver a doença. "O câncer de mama é mais comum em mulheres com mais de 50 anos, e raro em mulheres com menos de 20". Tabagismo, alcoolismo e obesidade também aumentam consideravelmente o risco de se desenvolver câncer de mama. O cigarro possui substâncias cancerígenas, e o álcool, assim como a gordura corporal, podem aumentar os níveis de estrogênio que, por sua vez, estimulam o desenvolvimento de tumores como os de mama. Além disso, pode-se considerar, como fatores predisponentes, a reposição hormonal e a predisposição genética. Quanto mais anos à mulher ficar exposta à variação hormonal característica dos episódios da menstruação, maior será o risco de desenvolver câncer de mama. Menstruação precoce e menopausa tardia estão associadas ao aumento do número de menstruações e, consequentemente, à ação prolongada do estrógeno circulando mais tempo pelo organismo. No passado, a mulher tinha de dez a vinte filhos e consequentemente passava muitos anos sem menstruar. Hoje em dia, ela tem um ou dois filhos, o que a torna mais vulnerável a variações hormonais importantes para o aparecimento do câncer de mama. 7.DIAGNÓSTICO Exames Clínicos das Mamas (ECM). Auto Exame das Mamas (AEM). Ultra Sonografia (USG) de mamas. Mamografia. Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS).
Figura 1: Auto Exame das mamas Figura 2: Sinais verificados no exame clinico das mamas
8.MAMOGRAFIA A mamografia é um exame de raios X da mama. Como é formada por um tecido bastante denso, para obter uma imagem clara, faz-se necessário comprimi-la entre duas placas de acrílico para que o tecido fique distribuído de maneira uniforme. Atualmente, com uma dose mínima de raios X, consegue-se uma imagem de transparência da mama bastante nítida que nos permite procurar principalmente microcalcificações. Em sua fase inicial, o câncer de mama aparece como pequenos focos de calcificação de aspecto muito sugestivo localizados dentro do duto mamário. À medida que o tumor cresce, vai adquirindo aspecto mais denso e a forma de uma lesão estrelada bastante característica. A mamografia requer muita habilidade e competência do radiologista porque é um exame difícil de ser lido. A mamografia é, atualmente, a única ferramenta que pode detectar lesões prémalignas em um câncer na sua fase pré-invasiva, quando a possibilidade de cura é próxima a 100%. A detecção precoce é baseada na presença de microcalcificações. O significado das microcalcificações na mama tem sido reconhecido desde sua descrição inicial, em 1951, por Leborgne e pode ocorrer em lesões malignas ou benignas. 9.O QUE É MICROCALCIFICAÇÕES As microcalcificações contêm trifosfato de cálcio e são consideradas resultantes de um aumento da atividade secretória celular no complexo lobulo-ductal, mais do que o resultado da mineralização de debris celulares necróticos, o que justificaria sua presença em lesões benignas da mama, como ectasia ductal, adenose, papilomas, entre outras. A aparência das microcalcificações varia em tipo, tamanho, densidade, número e distribuição e, de acordo com estes dados, o nível de suspeita para malignidade pode aumentar ou diminuir. São consideradas microcalcificações suspeitas para malignidade aquelas agrupadas com aspecto irregular ou linear. O tamanho dos grupamentos e o número de microcalcificações por grupamento relacionados a presença de carcinoma é muito variável na literatura. Maioria dos autores associa aos carcinomas os grupamentos maiores de 3 mm e presença de mais de 9 microcalcificações por grupamento. Para melhor estimar o risco de malignidade e guiar o manejo das pacientes com lesões não palpáveis da mama, o Colégio Americano de Radiologistas criou a classificação de BI-RADS (Breast Imaging Reporting And Data System), a qual categorizou as lesões de 0 a 6. Para classificar as microcalcificações de acordo com a sua morfologia, adotou-se a classificação de Le Gal, que varia de 1 a 5. A combinação dos dois critérios de avaliação dos exames mamográficos é recomendada, visando estreitar o diagnóstico de malignidade.
10. PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA É a ocorrência de pelo menos dois ou três casos de câncer de mama em mulheres com menos de 50 anos na mesma família. Se a mulher tem história de mãe, tia ou prima que desenvolveram câncer de mama ainda jovens, pode ser que faça parte de uma família com mutação genética e deve procurar um laboratório credenciado para realizar esses exames. Homens com câncer de mama sempre levantam a suspeita de mutação genética num dos dois genes já mencionados (BRCA2). Nesse caso, toda a família deve ser testada para verificar se realmente existe predisposição familiar. 11.MEDIDAS PREVENTIVAS Cabe ressaltar que mulheres a partir dos 40 anos de idade, que procurarem uma Unidade Básica de Saúde, têm amparo na Lei (Lei 11664/08) para solicitar que seja feita mamografia de rastreamento, apesar da falta de recomendação formal pelo Ministério da Saúde. A recomendação é que a partir dos 40 anos mulheres que não apresentem fatores de risco nem história familiar da doença façam mamografia a cada dois anos. A partir dos 50 anos até os 75 anos, porém, esse exame deve ser repetido todos os anos. Depois dos 75 anos, o câncer de mama deixa de constituir risco importante para a mortalidade da mulher idosa. 12.CÂNCER DE MAMA NO HOMEM Câncer de mama no homem é raro. Representa menos de 1% do total de casos de câncer de mama. O câncer de mama nos homens é diagnosticado com base em uma alteração na mama, geralmente notada pelo próprio paciente, já que não existe rastreamento de câncer de mama em homens. A maioria dos aspectos do câncer de mama no homem são parecidos com o que se observa nas mulheres. Aproximadamente 20% dos homens que desenvolvem câncer de mama têm caso(s) de câncer de mama na família. Aproximadamente 10% deles são portadores de uma mutação genética que os predispõe ao câncer, uma mutação no gene denominado de BRCA2. Fatores predisponentes são exposição à radiação (por exemplo em acidentes nucleares), raça negra (ao menos nos EUA) e obviamente, a idade (quanto mais velho, maior a incidência, com pico por volta dos 75 anos).
Ginecomastia (mama aumentada em homens) é um possível fator de risco, embora isto não esteja totalmente confirmado. 13.PROGNÓSTICO E SOBREVIDA Devido à falta de rastreamento, casos de câncer de mama em homens acabam sendo diagnosticados, em média, mais tarde que em mulheres. A média da idade ao diagnóstico do câncer de mama nos EUA é de 67 anos de idade, contra 61 anos de idade entre as mulheres. Também pela falta de rastreamento, os casos em homens acabam sendo diagnosticados quando o tumor já está um pouco maior do que no caso de mulheres, especialmente as que se submetem a mamografia de rotina. Homens que desenvolvem câncer de mama têm um risco aumentado de desenvolver um segundo câncer ao longo da vida, de aproximadamente 20%. Destes segundos cânceres, os mais comuns são câncer de próstata, cólon e bexiga. 14. DIAGNÓSTICO Quando um homem nota um nódulo ou crescimento da mama, deve procurar um médico. Assim como nas mulheres, além do exame físico, será realizada mamografia e eventualmente ultrassonografia de mama. Câncer de mama em homens geralmente se manifesta na região próxima à aréola. A mamografia pode identificar um nódulo ou microcalcificações suspeitas, embora estas sejam mais raras em tumores em homens que nas mulheres. 15.TRATAMENTO DE CÂNCER NO HOMEM Assim como nas mulheres, o tratamento curativo do câncer de mama obrigatoriamente passa por um procedimento cirúrgico. Diferente das mulheres (nas quais se faz frequentemente uma cirurgia parcial da mama), nos homens quase sempre se faz a retirada completa da mama, a denominada mastectomia radical modificada. Assim como nas mulheres, é possível fazer a pesquisa do linfonodo sentinela na axila, e se este não tiver doença, poupar o paciente do chamado esvaziamento axilar. Este esvaziamento axilar consiste na retirada de ao menos 10 linfonodos da axila, como meio de prever melhor o prognóstico (risco de recidiva). O esvaziamento pode causar problemas como inchaço no braço e dor crônica, de modo que sempre que possível, deve ser evitado. A Radioterapia é indicada sempre para o tratamento de homens cujo tumor seja maior que 4 cm e/ou quando há comprometimento de mais de 3 linfonodos axilares. Seguindo uma tendência de tratamento em mulheres, hoje se discute também o benefício da radioterapia mesmo em casos de tumores menores ou com menos de 4 linfonodos comprometidos. O tratamento sistêmico pode ser dividido: Hormonioterapia, quimioterapia e terapia anti-her2.
O tratamento sistêmico pode ser indicado antes da cirurgia, após a cirurgia e em casos de doença metastática (disseminada). O tratamento hormonioterápico está indicado sempre que o tumor tiver expressão de receptores de estrógeno e/ou progesterona. Quando ele é administrado após a cirurgia, geralmente o tratamento dura entre 5 anos (apenas uma medicação) até 10 anos (uma medicação por 5 anos e uma segunda por mais 5 anos). Em homens, Tamoxifeno continua sendo a hormonioterapia de escolha, já que há poucos dados com a classe de medicações denominada de inibidores de aromatase. Em casos de doença metastática, a hormonioterapia é administrada até que a doença não mais responda ao tratamento. 16.AVANÇOS NO TRATAMENTO O tratamento do câncer de mama evoluiu muito nos últimos anos, permitindo maior chance de cura e maior sobrevida. Hoje em dia, entre 60% e 70% das cirurgias do câncer de mama conservam os seios ao contrário de algumas décadas atrás, em que a única opção era a retirada total da mama, a mastectomia. Atualmente, o procedimento é indicado apenas em casos avançados da doença, quando o tumor é muito grande ou quando se tem doença em vários locais da mama ao mesmo tempo (doença multicêntrica). Intervenções cirúrgicas menos invasivas, nem toda paciente precisa se submeter a radio ou quimioterapia, que podem ser indicadas para complementar o tratamento cirúrgico e assegurar a eliminação total da doença. Outra forma de tratamento muito importante é a hormonioterapia, realizada em mulheres que possuem receptores hormonais positivos ou seja, cujo câncer de mama é estimulado pelos hormônios femininos (estrogênio e progesterona). De acordo com dados do Inca, aproximadamente 60% das mulheres têm tumores com receptores hormonais positivos. O bloqueio desta via de produção, em suas diferentes etapas, é o alvo principal da hormonioterapia, que é feita por via oral através do uso de um comprimido ao dia, durante cinco anos. 17.COMO EVITAR Ter uma dieta balanceada. Evitar a ingestão de alimentos gordurosos. Não fumar. Consumir álcool moderadamente. Praticar exercícios físicos 4 vezes por semana. Essas atitudes podem não impedir o desenvolvimento do câncer, mas certamente diminuem seu risco significativamente. REFERENCIAS INCA Instituto Nacional do Câncer. São Paulo. 2014.