CUSTO-EFETIVIDADE DE BROMETO DE TIOTRÓPIO VERSUS SALMETEROL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA NA PERSPECTIVA DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICO: PAPEL DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO NA PREVENÇÃO DE EXACERBAÇÕES EM PACIENTES GRAVES. Vitor Daniel Nasciben Farmacêutico-Bioquímico, MBA, Ms Gerente de Farmacoeconomia, Boehringer Ingelheim do Brasil
CONFLITOS DE INTERESSE Estudo conduzido e financiado pela Boehringer Ingelheim do Brasil
MOTIVAÇÕES DO ESTUDO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença crônica e degenerativa, sintomática e com comprometimento negativo da qualidade de vida. Prevalência da DPOC no Brasil: 15% (estudo PLATINO, considerando pop > 40 anos). O envelhecimento da população aumenta a prevalência. A DPOC representa a 5º maior causa de morte no Brasil (Ministério da Saúde), com um aumento na taxa de mortalidade de 340% entre 1980 e 1990¹. ¹ Filho, GL. Caracterização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Definição, Epidemiologia, Diagnóstico e Estadiamento. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2004
OBJETIVOS DO ESTUDO Objetivo Primário: Avaliar a custo-efetividade do brometo de tiotrópio (Spiriva) versus salmeterol no tratamento de manutenção da DPOC sob a perspectiva do sistema público de saúde (SUS) Objetivos Secundários: Avaliar o uso de recursos envolvido no tratamento de manutenção dos pacientes com DPOC de acordo com a severidade da doença. Avaliar os custos das complicações (exacerbações) que são frequentes em pacientes com este perfil Avaliar os custos e defechos de diferentes opções de tratamento, salmeterol e tiotropio na manutenção de pacientes graves e muitos graves (escala GOLD III e IV)
PREMISSAS População-alvo Pacientes com diagnóstico de DPOC, em estagio grave ou muito grave (GOLD III e IV), com idade superior a 40 anos; Tratamentos: brometo de tiotrópio (Spiriva) versus salmeterol Terapias de resgate e suporte foram levadas em consideração Perspectiva do estudo Pagador Público - SUS Horizonte temporal 1, 5, 10 e 20 anos Desfecho mensurados Redução no risco de exacerbações, de exacerbações que implicam em hospitalizações, redução no tempo de progressão da doença, exacerbações por ano Caracterização e mensuração dos resultados R$/exacerbação evitada e R$/QALY
PREMISSAS Obtenção de evidências clínicas de eficácia Tashkin D (UPLIFT), 2008; Decramer 2009; POET 2010 Dados de Utilidade - Qualidade de Vida de mensurada em cada estágio da doença (Estudo UPLIFT, escala SGRQ e POET) Uso de recursos Questionário seguido de painel de especialistas para uso de recursos; custos diretos médicos Desconto 5% para análises superiores a 1 ano (Brasil, 2009) Modelagem Cadeia de Markov para acompanhamento da coorte ao longo de todo o horizonte temporal Mortalidade Literatura com ajuste para as taxas do Brasil (IBGE 2010 e DataSUS) Somente custos diretos foram considerados (Brasil, 2009)
MODELO DE MARKOV DPOC GRAVE EXACERBAÇÕ ES I MORTE DPOC MUITO GRAVE EXACERBAÇÕ ES II
Redução no risco de Exacerbações e nas Exacerbações associadas as hospitalizações (Nível da Evidência IA) Evidência de estudo clínico, comparativo, randomizado, demonstrando redução de 17% no risco de uma exacerbação com brometo de tiotrópio verus salmeterol; Demonstração da redução de 28% na probabilidade de uma exacerbação grave no grupo em uso de brometo de tiotrópio
Custos Diretos Custo de manutenção de um paciente grave no SUS Custo anual da terapia de manutenção - Grave Tipo de Custo Subtipo Proporção de pacientes Recursos utilizados Custo unitário Custo por paciente Consultas Consultas 100% 6 R$ 10,00 R$ 60,00 Exames Espirometria 100% 1 R$ 2,78 R$ 2,78 Exames Radiografia de tórax 100% 1 R$ 9,50 R$ 9,50 Exames Oximetria 100% 1 R$ 15,65 R$ 15,65 Exames Hemograma 100% 1 R$ 4,11 R$ 4,11 Exames Gasometria 100% 1 R$ 15,65 R$ 15,65 Exames Eletrocardiograma 100% 1 R$ 5,15 R$ 5,15 Exames Ecocardiograma 100% 1 R$ 39,94 R$ 39,94 Beta adrenérgico de curta Medicamentos duração 100% 156 R$ 0,16 R$ 25,74 Medicamentos Anticolinérgico inalatório 0% 156 R$ 0,51 R$ 0,00 Medicamentos Corticóide inalatório 100% 365 R$ 0,30 R$ 110,12 Medicamentos Corticóide sistêmico 0% 156 R$ 0,04 R$ 0,00 Medicamentos Xantinas 0% 365 R$ 0,09 R$ 0,00 Outros Oxigenoterapia 0% 365 R$ 1,73 R$ 0,00 TOTAL R$ 288,64
Custos Diretos Custo de manutenção de um paciente muito grave no SUS Custo anual da terapia de manutenção - Muito Grave Tipo de Custo Subtipo Proporção de pacientes Recursos utilizados Custo unitário Custo por paciente Consultas Consultas 100% 12 R$ 10,00 R$ 120,00 Exames Espirometria 100% 2 R$ 2,78 R$ 5,56 Exames Radiografia de tórax 100% 1 R$ 9,50 R$ 9,50 Exames Oximetria 100% 12 R$ 15,65 R$ 187,80 Exames Hemograma 100% 3 R$ 4,11 R$ 12,33 Exames Gasometria 100% 1 R$ 15,65 R$ 15,65 Exames Eletrocardiograma 100% 4 R$ 5,15 R$ 20,60 Exames Ecocardiograma 100% 4 R$ 39,94 R$ 159,76 Exames Tomografia 100% 1 R$ 136,41 R$ 136,41 Beta adrenérgico de curta Medicamentos duração 100% 156 R$ 0,16 R$ 25,74 Medicamentos Anticolinérgico inalatório 0% 156 R$ 0,51 R$ 0,00 Medicamentos Corticóide inalatório 100% 365 R$ 0,30 R$ 110,12 Medicamentos Corticóide sistêmico 0% 156 R$ 0,04 R$ 0,00 Medicamentos Xantinas 100% 365 R$ 0,09 R$ 32,56 Outros Oxigenoterapia 50% 365 R$ 1,73 R$ 3.571,98 Outros Fisioterapia 100% 40 R$ 4,67 R$ 186,80 TOTAL R$ 4.594,81
Custos Diretos Exacerbações não Severas Custo de uma exacerbação não severa Tipo de Custo Subtipo Proporção de pacientes Recursos utilizados Custo unitário Custo por paciente Internação Enfermaria (até 8 dias) 0% 1 R$ 479,00 R$ 0,00 Enfermaria (acima de 8 Internação dias) 0% 4,13 R$ 20,06 R$ 0,00 Ambulatório Atendimento 20% 1 R$ 10,00 R$ 2,00 Pronto Socorro Atendimento 80% 1 R$ 11,00 R$ 8,80 Consulta Consulta 100% 3 R$ 10,00 R$ 30,00 Exames Espirometria 0% 0,14 R$ 2,78 R$ 0,00 Exames Radiografia de tórax 0% 1,1 R$ 9,50 R$ 0,00 Exames Hemograma 0% 8,3 R$ 4,11 R$ 0,00 Exames Gasometria 0% 12,7 R$ 15,65 R$ 0,00 Exames Eletrocardiograma 0% 2,4 R$ 5,15 R$ 0,00 Medicamentos Antibióticos 49% 7 R$ 0,14 R$ 0,47 Beta adrenérgicos de Medicamentos curta duração 71% 15 R$ 0,16 R$ 1,76 Medicamentos Corticóides inalatórios 36% 30 R$ 0,30 R$ 3,26 Medicamentos Corticóide sistêmico 47% 7 R$ 0,06 R$ 0,21 Medicamentos Anticolinérgico 61% 15 R$ 0,51 R$ 4,63 Outros Oxigenoterapia 10% 1 R$ 27,50 R$ 2,75 TOTAL R$ 53,89
Custos Diretos Exacerbações Severas Custo de uma exacerbação severa Tipo de Custo Subtipo Proporção de pacientes Recursos utilizados Custo unitário Custo por paciente Internação Enfermaria (até 8 dias) 92% 1 R$ 479,00 R$ 440,68 Internação Enfermaria (acima de 8 dias) 92% 4,13 R$ 20,06 R$ 76,22 Internação Diária UTI 42% 12,48 R$ 478,72 R$ 2.509,26 Ambulatório Atendimento 0% 0 R$ 10,00 R$ 0,00 Consulta Consulta 100% 16,4 R$ 10,00 R$ 164,00 Exames Espirometria 100% 0,14 R$ 2,78 R$ 0,39 Exames Radiografia de tórax 100% 1,1 R$ 9,50 R$ 10,45 Exames Hemograma 100% 8,3 R$ 4,11 R$ 34,11 Exames Gasometria 100% 12,7 R$ 15,65 R$ 198,76 Exames Eletrocardiograma 100% 2,4 R$ 5,15 R$ 12,36 Medicamentos Antibióticos 63% 7 R$ 0,14 R$ 0,61 Beta adrenérgicos de curta Medicamentos duração 69% 15 R$ 0,16 R$ 1,71 Medicamentos Corticóides inalatórios 49% 30 R$ 0,30 R$ 4,43 Medicamentos Corticóide sistêmico 65% 7 R$ 4,85 R$ 22,06 Medicamentos Anticolinérgico 61% 15 R$ 0,51 R$ 4,63 Outros Oxigenoterapia 98% 1 R$ 27,50 R$ 26,95 TOTAL R$ 3.506,62
Resultados Custos por paciente para um período de acompanhamento da coorte de 1 ano e 20 anos Tiotropio(Spiriva) Salmeterol Diferença Manutenção R$ 671,11 R$ 969,77 -R$ 298,66 Exacerbações R$ 341,17 R$ 482,67 -R$ 141,50 Hospitalizações R$ 269,57 R$ 389,38 -R$ 119,81 Outros R$ 71,60 R$ 93,29 -R$ 21,69 Medicamentos R$ 2.249,83 R$ 750,65 R$ 1.499,17 Total R$ 3.262,11 R$ 2.203,09 R$ 1.059,02 Tiotropio(Spiriva) Salmeterol Diferença Manutenção R$ 13.617,10 R$ 18.788,20 -R$ 5.171,10 Exacerbações R$ 3.864,29 R$ 5.466,97 -R$ 1.602,68 Hospitalizações R$ 3.053,30 R$ 4.410,32 -R$ 1.357,02 Outros R$ 810,99 R$ 1.056,65 -R$ 245,66 Medicamentos R$ 25.482,51 R$ 12.611,43 R$ 12.871,08 Total R$ 42.963,91 R$ 36.866,60 R$ 6.097,31
Resultados Custos por paciente para um período de acompanhamento da coorte de 1 ano e 20 anos 1 ano Resultado Spiriva Salmeterol Incremental Custo R$ 3.262 R$ 2.203 R$ 1.059 Exacerbações 0,62 0,71-0,09 QALY 0,74 0,71 0,03 Custo / exacerbação evitada (RCEI) R$ 11.888 Custo / QALY incremental R$31.976 10 anos Resultado Spiriva Salmeterol Incremental R$ Custo R$ 28.011 22.335 R$ 5.676 Exacerbações 4,68 5,35-0,67 QALY 5,29 5,02 0,27 Custo / exacerbação evitada (RCEI) R$ 8.482 Custo / QALY incremental R$ 21.013 5 anos Resultado Spiriva Salmeterol Incremental Custo R$ 15.817 R$ 11.906 R$ 3.910 Exacerbações 2,74 3,13-0,39 QALY 3,13 2,98 0,15 Custo / exacerbação evitada (RCEI) R$ 10.007 Custo / QALY incremental R$ 25.315 20 anos Resultado Spiriva Salmeterol Incremental Custo R$ 42.964 R$ 36.867 R$ 6.097 Exacerbações 7,06 8,07-1,01 QALY 7,92 7,51 0,41 Custo / exacerbação evitada (RCEI) R$ 6.043 Custo / QALY incremental R$ 14.796 Custo-efetividade média de algumas tecnologias incorporadas no SUS rituximabe R$ 35000-R$40000/QALY, alteplase R$ 35.000/QALY
ANÁLISE DE SENSIBILIDADE UNIDIVARIADA - TORNADO
Conclusões do Estudo O uso de Spiriva na manutenção do paciente com DPOC, pode reduzir o uso de recursos e custos diretos do sistema de saúde, pela redução nas exacerbações e nas exacerbações que levam a hospitalizações. Como brometo de tiotrópio (Spiriva) é o único tratamento que reduz a velocidade de agravo da doença, demonstrou que há a manutenção dos pacientes nos estágios menos severos e custosos por mais tempo Brometo de Tiotrópio (Spiriva) demonstrou ser uma alternativa custo-efetiva no tratamento de manutenção em pacientes graves e muito graves quando comparado com salmeterol, na perspectiva do sistema de saúde público do Brasil (SUS).
OBRIGADO