Celioscopia de diagnóstico

43 Celioscopia de diagnóstico Teresa Rebelo 1. INTRODUÇÃO A laparoscopia de diagnóstico e cirúrgica tiveram um grande desenvolvimento nos últimos anos por constituírem procedimentos que causam traumatismos mínimos, encurtamento do tempo de internamento, complicações reduzidas e, por consequência, conduzem a um alto nível de satisfação do cirurgião e das doentes. A laparoscopia foi pela primeira vez realizada em cães por um cirurgião alemão, Kelling, que chamou a este procedimento de Koelioskopie 1. Em 1910, o cirurgião sueco Jacobaeus foi o primeiro a publicar uma descrição de laparothorakoskopie em humanos, em que utilizou para o pneumoperitoneu ar e um cistoscópio para avaliar a cavidade peritoneal de pacientes com tuberculose e ascite 1. Posteriormente, nos EUA, B.M. Bernheim, do Johns Hopkins Hospital, relatou uma série de laparoscopias realizadas em humanos, a que chamou organoscopy. No início do século XX a laparoscopia diagnóstica foi utilizada por um número limitado de cirurgiões gerais substituindo a laparotomia exploradora, mas com uma taxa de complicações significativa 2. Nas décadas de 1920-1930, J. Veress, internista húngaro, desenvolveu uma agulha para criar o pneumoperitoneu que ainda hoje é utilizada. Um importante passo no desenvolvimento da laparoscopia foi o desenvolvimento de um sistema mais seguro de iluminação, na década de 1950, com a utilização de uma vareta de quartzo luz para transmitir a luz de uma fonte externa para a ponta do laparoscópico, diminuindo o risco de queimaduras intra-abdominais. Surgiu, posteriormente, a aplicação da tecnologia de fibra óptica, ainda hoje usada na laparoscopia. Palmer, ginecologista francês especializado em infertilidade, foi um dos pioneiros no desenvolvimento da laparoscopia nos meados do século XX. Além de defender a monitorização da pressão intra-abdominal, alargou o âmbito da laparoscopia para pequenos procedimentos como electrocoagulação de hemorragias locais, punção de quistos dos ovários e lise de aderências. Descreveu um ponto, 3 cm abaixo da última costela esquerda na linha média clavicular, o ponto de Palmer, ainda hoje utilizado como porta de entrada da laparoscopia no quadrante superior esquerdo 3. Na década de 1960-1970, Semm, ginecologista alemão, foi o mais influente defensor da laparoscopia operatória moderna. Foi o inventor do insuflador automático, de vários instrumentos como de termocoagulação, dispositivos para efectuar os nós endoscópicos extra- e intra-corpóreos. Foi um dos primeiros proponentes da monitorização vídeo para a laparoscopia 4. Apesar destes avanços, na década de 1980, a laparoscopia ginecológica incidia apenas no diagnóstico e na laqueação tubar. Em 1979, Bruhat, et al. descreveram a utilização do laser por via laparoscópica, que passou cada vez mais a ser aplicada na laparoscopia operatória. Em 1982, Daniell, et 373

al. publicaram a introdução da laparoscopia a laser nos EUA. No ano de 1985, Semm foi para os EUA, a convite da American Association of Gynecology Laparoscopist (AAGL), criada em 1972, para descrever a sua vasta experiência em laparoscopia operatória acumulada desde 1974, com a utilização de instrumentos como pinças bipolares, monopolares e clips de sutura. Com o advento de ópticas de melhor qualidade e em associação a sistemas de vídeo mais modernos, assim chamados de videolaparoscopia, a laparoscopia tornou a ser um método mais eficaz, havendo a possibilidade de participação em conjunto de toda a equipa cirúrgica nos procedimentos e documentação do acto cirúrgico em vídeo. Na década de 1980, a laparoscopia passou a ser aceite na cirurgia geral. Nesta década, nos EUA, a laparoscopia emergiu como método padrão de esterilização feminina e empregue como meio de diagnóstico de infertilidade, particularmente indicada após 2 anos de infertilidade inexplicada 5. 2. MATERIAL A laparoscopia é uma técnica que permite a visualização e realização de manobras cirúrgicas através de incisão inferior a 1 cm. Com a laparoscopia a visualização pélvica é superior à da cirurgia clássica, a qual requer uma abertura maior de vários centímetros. A criação do pneumoperitoneu é um prérequisito para uma laparoscopia correcta e, para tal, a agulha de Veress e um insuflador são necessários. É de realçar que é um procedimento «às cegas» e com o risco de complicações de lesão acidental de vasos e órgãos intra-abdominais. O pneumoperitoneu tem, contudo, grandes vantagens para o cirurgião como o espaço, a dissecção e a hemostase que proporciona 5. O material necessário para se realizar uma laparoscopia de diagnóstico é relativamente simples e reduzido. No entanto, visto que no decurso do exame diagnóstico se pode tornar necessária a execução de um procedimento terapêutico, o material completo necessário para uma laparoscopia cirúrgica deve estar sempre disponível para uso. 2.1. AGULHA DE VERESS A agulha de Veress pode ser descartável ou reutilizável (Fig. 1) e ter vários comprimentos ajustáveis ao biótipo das doentes. É o instrumento que permite a criação do pneumoperitoneu inicial, permitindo introdução segura do trocarte ao aumentar a distância entre a parede abdominal e órgãos abdominopélvicos. Apresenta dois componentes, um exterior com extremidade distal cortante, e outra, interna, com extremidade romba e retráctil, permitindo que, uma vez alcançada a cavidade abdominal, se exteriorize e evite lesões iatrogénicas das vísceras e vasos 5. Figura 1. Agulha de Veress. 2.2. INSUFLADOR ELECTRÓNICO DE CO 2 O insuflador electrónico é necessário para distender a cavidade peritoneal. Deverá ter a capacidade de insuflar até 15 a 30 l/min e manter as pressões intra-abdominais constantes sem exceder o limite de segurança de 12 a 16mmHg. Este controlo de pressões ajuda a prevenir as complicações relacionadas com o incorrecto posicionamento da agulha de Veress como o enfisema pré- -peritoneal, perfuração intestinal ou a lesão do grande epiplon e dos vasos abdominopélvicos. 374 Capítulo 43

2.4. ENDOSCÓPIOS Figura 2. Insuflador. 2.3. TROCARTES Os trocartes permitem o acesso à cavidade intraperitoneal. O primeiro trocarte tem um diâmetro adaptado ao do laparoscópio e é introduzido por via umbilical após a criação do pneumoperitoneu. Os trocartes acessórios têm diâmetros adaptados aos instrumentos seleccionados e são introduzidos sob controlo visual 5. O número, tamanho e a posição de trocartes acessórios dependem do tipo de procedimentos a realizar (Fig. 3). 1 2 3 Figura 3. Trocartes principais e acessórios reutilizáveis com extremidade piramidal (1), cónica (2) e romba (3). Os melhores endoscópios são os que produzem imagens das cavidades corporais com a melhor luminosidade, contraste e resolução (Fig. 4). Figura 4. Endoscópios de diferentes diâmetros. Os endoscópios preferidos pelos ginecologistas são os que proporcionam um ângulo de visão de 0. Estão disponíveis endoscópios com vários diâmetros e comprimentos. Os de 1,2 mm de diâmetro podem ser introduzidos directamente pela agulha de Veress e estão indicados em situações de suspeita de aderências pélvicas ou história de hérnia umbilical (Fig. 5). Os de 5 mm de diâmetro podem ser usados para celioscopia de diagnóstico, e os de 10 mm são os preferidos para laparoscopia cirúrgica, porque oferecem melhor definição, imagens panorâmicas e «ao perto» mais detalhadas 5. Figura 5. Endoscópio que se acomoda à agulha de Veress. Celioscopia de diagnóstico 375

2.5. VIDEOENDOSCOPIA Existem vários tipos de videocâmaras. Uma boa câmara deverá comportar óptima resolução e sensibilidade (Fig. 6). Deverá estar disponível para a laparoscopia um sistema de vídeo printing (Fig. 7). Figura 6. Câmara ligada ao endoscópio. Figura 7. Sistema vídeo printing. 2.6. MONITOR VÍDEO Foi um grande avanço o recurso a monitores, deixando a laparoscopia de estar dependente da visão única do cirurgião e permitindo interacção com outros membros da equipa cirúrgica (Fig. 8). Figura 8. Monitor vídeo. 2.7. FONTE DE LUZ A laparoscopia requer um adequado nível de luminosidade no campo operatório para visualizar as estruturas anatómicas e para melhor controlo dos movimentos dos instrumentos. As fontes de Xénon proporcionam melhor qualidade, e 175 W são geralmente suficientes para as intervenções laparoscópicas de rotina 5. Quanto maior a potência da fonte de luz maior o aumento da temperatura emitida (Fig. 9). Figura 9. Fonte de luz fria e cabo de fibra óptica. 2.8. PINÇAS DE PREENSÃO E TESOURAS Uma ou duas pinças atraumáticas e duas com «garras» de diferentes tamanhos, reutilizáveis ou descartáveis, podem ser suficientes para a maioria das situações. Tesouras podem também ser incluídas no equipamento básico, algumas com conexões à electrocirurgia monopolar (Fig. 10). 3. PROCEDIMENTOS São necessários para a realização de laparoscopia de diagnóstico: Fonte de luz fria e cabos de transmissão. Insuflador. 376 Capítulo 43

1 3 2 4 Figura 10. Várias pinças traumáticas e atraumáticas. Equipamento de vídeo, embora não seja usualmente necessário para o procedimento diagnóstico, é mais útil para a laparoscopia cirúrgica (Fig. 11). Agulha de Veress. Trocarte principal para acomodar o endoscópio. Endoscópio com ângulo de observação de 0 ou 180 ou 30. Trocartes acessórios. Cânula de sucção para aspirar líquido da cavidade pélvica para melhor visualização das estruturas a estudar e obtenção de material para estudo citológico ou bacteriológico. Levantador de útero para mobilização do útero e introdução de azul-de-metileno para o teste de cromotubação, no caso do estudo de infertilidade. Kit ginecológico equipado com espéculo, pinça de Pozzi e campos esterilizados. Figura 11. Sistema compacto incluindo fonte de luz fria e cabos de transmissão, insuflador e equipamento de vídeo. Celioscopia de diagnóstico 377

3.1. ANESTESIA Deve ser dada preferência à anestesia geral. O pneumoperitoneu e a posição de Trendelemburg conduzem a perturbações ventilatórias, hemodinâmicas e metabólicas. Visto que existe o risco de ocorrer hipercapnia durante a laparoscopia, a doente deverá ser entubada e ventilada. 3.2. POSIÇÃO DURANTE A LAPAROSCOPIA As pacientes devem ser colocadas na posição ginecológica com os membros inferiores em posição baixa (Fig. 12). Figura 12. Posição da doente 5. É preferível o uso de um manipulador uterino para facilitar a visualização dos órgãos pélvicos e, no caso do estudo de infertilidade com pesquisa da permeabilidade tubar, também serve para realizar a injecção intrauterina de azul-de-metileno. As nádegas da doente devem ultrapassar cerca de 1-2 cm a extremidade distal da mesa para facilitar a manipulação uterina. Na fase de instalação da doente deve proceder-se ao esvaziamento vesical. 3.3. PNEUMOPERITONEU A área umbilical é a preferida para a introdução da agulha de Veress (Fig. 13) devido à espessura mais diminuída das camadas subcutânea e pré-peritoneal. Na base do umbigo é feita uma incisão percutânea com as dimensões suficientes para a introdução do primeiro trocarte, depois da agulha de Veress 5. Esta deve ser inserida em ângulo oblíquo de 45 em direcção ao fundo uterino (Fig. 14 A), mas de forma diferente no caso de doentes com obesidade (Figs. 14 B e C) 5. Outros locais de inserção podem ser utilizados, como o quadrante superior esquerdo do abdómen ou a fossa ilíaca esquerda fora do músculo grande recto, no caso de se verificarem cicatrizes abdominais, tumores ou distensão gastrointestinal. Um bom pneumoperitoneu é aquele que permite uma visualização clara das estruturas intraperitoneais e conduz à separação da parede abdominal das vísceras evitando, deste modo, lesões viscerais. Peritoneum Cutis Peritoneum Umbilicus Rectus abdominis Rectus abdominis Fascia Subcutaneous fat Fascia Figura 13. A área umbilical é a mais indicada para a introdução da agulha de Veress. 378 Capítulo 43

Figura 14. A-C: na doente sem obesidade a agulha de Veress é introduzida segundo um ângulo oblíquo em direcção ao fundo uterino. O ângulo deverá ser superior a 45 em relação ao plano horizontal nas doentes obesas (índice de massa corporal [IMC] de 25-30 e IMC > 30). Para certificar que o pneumoperitoneu foi alcançado sem complicações procede-se ao teste de segurança. O teste mais utilizado consiste em três etapas 5 : Aspiração que não deverá conter líquido, gás ou material purulento. Injecção de 20 cc de gás ou líquido sem que haja sensação de resistência ou que o fluído possa voltar a ser aspirado, confirmando que não há contacto com uma víscera ou aderências intra-abdominais. Tentativa de voltar a aspirar o líquido ou o gás introduzido, que deverá ser impossível confirmando que a agulha de Veress está na cavidade intraperitoneal. Outra forma de verificar se a agulha de Veress está bem localizada e mais actual é o recurso ao insuflador electrónico. Quando a pressão é negativa ou zero, confirma-se que a agulha está bem posicionada. O início de insuflação de CO 2 a uma taxa de 2,5 l/min com elevação da pressão menor a 8 mmhg é compatível com bom posicionamento da agulha de Veress. Os quatro parâmetros de insuflação devem ser vigiados durante a realização do pneumoperitoneu: pressão de insuflação limite, pressão intra-abdominal, taxa de fluxo do gás e volume total do gás insuflado. 3.4. INTRODUÇÃO DOS TROCARTES O trocarte principal é introduzido pela incisão já referida ao nível umbilical. Através deste trocarte é introduzido o laparoscópio conectado, por sua vez, à fonte de luz fria e câmara. O eixo de inserção do trocarte deve seguir a direcção craneocaudal, com ângulo de inclinação relativa à perpendicular entre 30-45 (Fig. 15). Deve ser confirmada a posição do trocarte através da introdução do laparoscópio e inspecção da cavidade pélvica. Figura 15. Introdução do trocarte umbilical ultrapassando a fáscia e o peritoneu. Celioscopia de diagnóstico 379

Para evitar lesões iatrogénicas dos vasos epigástricos, o local de inserção dos trocartes acessórios deve ser indicado por palpação digital e com trans-iluminação da parede abdominal (Fig. 16). A cavidade abdominal transiluminada com o laparoscópio permite delimitar algum vaso sanguíneo e seleccionar uma área avascular, a 2 cm da sínfise púbica na linha média ou lateralmente na área de segurança limitada pelas artérias umbilicais. Esta zona deve ser indentada com o dedo indicador e visualizada pelo lado de dentro do abdómen. O ponto de indentação é visualizado facilmente e o cirurgião pode, então, ficar seguro que nenhuma estrutura, nomeadamente, as artérias epigástricas se localizam abaixo dela. Faz-se uma incisão de tamanho suficiente para acomodar o trocarte secundário e este é introduzido sob visualização directa 5,6. Figura 16. Introdução do trocarte acessório: para evitar lesões dos vasos epigástricos, o local deve ser indicado pela palpação digital e trans-iluminação da parede abdominal; a introdução deve ocorrer sob controlo laparoscópico. 4. AVALIAÇÃO A avaliação deve ser feita de modo meticuloso e sistemático, iniciando-se pela inspecção do fígado, vesícula, cólon descendente e ascendente e intestino delgado. Com o doente em posição de Trendelemburg, avaliam-se o cego e apêndice ileocecal (Fig. 17) 5. Figura 17. Apêndice ileocecal. Com o levantador uterino manipula-se o útero para tornar mais claramente visíveis o fundo de saco de Douglas (FSD), ligamentos útero-sagrados, os anexos, superfícies anterior e posterior do útero. Havendo líquido no FSD, procede-se à sua aspiração para obtenção de líquido para estudo citológico e bacteriológico e para melhor inspecção de eventuais focos de endometriose que doutra forma seriam negligenciados (Fig. 18). Os ovários são avaliados em sequência, um de cada lado. Inicialmente, inspecciona-se a superfície anterior do ovário, e depois, com auxílio de uma pinça atraumática, eleva-se o ovário de modo que se possa inspeccionar a sua superfície posterior e a fossa ovárica. A inspecção das trompas é realizada sistematicamente 5. Deve-se estar atento a qualquer formação fusiforme da junção útero-tubar, que pode ocorrer na 380 Capítulo 43

Figura 18. Fundo uterino, fundo de saco uterino, trompa e ovário. salpingite ístmica nodosa ou endometriose. A permeabilidade tubar é avaliada pela prova da cromotubação com o azul-de- -metileno (Fig. 19). Figura 19. Trompa posicionada de forma a visualizar passagem de azul-de-metileno. 5. REMOÇÃO DOS INSTRUMENTOS E ENCERRAMENTO DAS INCISÕES Antes da remoção dos instrumentos devese fazer mais uma avaliação da cavidade pélvica e abdominal para assegurar que não ocorreu nenhuma hemorragia 5. Após remoção de trocartes acessórios e com o auxílio do laparoscópio avalia-se a face interna das incisões para assegurar que não há hemorragia nas portas de entrada utilizadas. Remove-se o laparoscópio e, com a paciente em posição de Trendelemburg, abre-se a válvula do trocarte principal para facilitar a saída do CO 2. Deve-se assegurar que todo o gás é removido de modo a evitar a ocorrência de dor escapular no pós-operatório. Comprime-se a parede abdominal com a mão esquerda e remove-se o trocarte com a válvula aberta. A pressão permite evitar a entrada de ar ambiente na cavidade abdominal, e a remoção do trocarte com a válvula aberta evita a criação de pressão negativa na cavidade abdominal. Após a remoção dos instrumentos, as incisões são suturadas com pontos intradérmicos. 6. COMPLICAÇÕES As complicações mais frequentes estão relacionadas com o pneumoperitoneu, inserção dos trocartes ou com a anestesia. Celioscopia de diagnóstico 381

Chapron, et al., numa revisão publicada em 1998 sobre complicações em 29.966 laparoscopias de diagnóstico e cirúrgicas, encontraram complicações em todos os grupos considerados, no grupo da laparoscopia de diagnóstico, da cirurgia laparoscóspica minor, cirurgia laparoscópica major e no grupo de cirurgia laparoscópica avançada 7. Os procedimentos diagnósticos apresentaram taxa de 0,6 complicações/1.000 procedimentos segundo a revisão de Harkki-Siren, et al. 8. No quadro 1 apresentam-se as taxas de complicações expressas nalgumas séries publicadas. A conversão do procedimento laparoscópico em laparotomia pode decorrer do pneumoperitoneu mal induzido ou da descoberta de aderências peritoneais extensas que são incapazes de serem dissecadas através do laparoscópio e, em vários estudos de revisão, correspondem a 1,7-4,7% dos procedimentos 5,7,9. Durante a indução do pneumoperitoneu pode ocorrer insuflação extraperitoneal, enfisema mediastínico, pneumotórax e pneumoomento. A inserção da agulha de Veress pode perfurar o fígado, baço ou vaso sanguíneo, levando a hemorragia ou embolia gasosa. Quadro 1. Algumas séries publicadas de taxas de complicações durante a execução das laparoscopias 5 Países Autor Ano N Alemanha As complicações mais graves são usualmente causadas pela introdução de trocartes (Quadro 2). Pode haver hemorragia de um vaso sanguíneo da parede abdominal, de vasos de maior calibre como a aorta abdominal, veia cava inferior e artérias ilíacas durante este procedimento. Para evitar estas complicações relacionadas com a introdução dos trocartes é imperativo conhecer a anatomia vascular da parede abdominal anterior e a relação entre o local de inserção e os grandes vasos abdominopélvicos. A prevenção das lesões na introdução do trocarte principal começa com a história clínica, que deve ser minuciosa, procurando antecedentes de infecções pélvicas e de intervenções cirúrgicas abdomino-pélvicas. Nestas doentes com cirurgias anteriores complicadas deve ser considerado um local alternativo de inserção como o quadrante superior esquerdo do abdómen. Está também recomendada a realização de prévio esvaziamento gástrico e vesical. Outros procedimentos de segurança na introdução da agulha de Veress já foram referidos. Lehemann- Willenbrock, et al. Major % Minor % Mortalidade 100.000 1992 292.462 0,19 0,19 5,1 EUA Phillips, et al. 1977 298.029 0,46 0,41 5,2 EUA Phillips, et al. 1984 117.705 0,28-0,31 0,29 4,2 EUA Henning, et al. 1985 36.207 0,18 0,87 66 Inglaterra Chamberlain, et al. 1978 50.247 s/c* 3,5 8 EUA Phillips, et al. 1984 125.560 0,14 0,14 0 EUA Peterson, et al. 1990 36.928 1,5 0,15 5,4 Argentina Videla, et al. 1995 18.435 0,29 2,06 0 França Querleu, et al. 0,22-0,34 0,89 0 Chile Miranda C, et al. 2002 2.140 0,46 0,79 0 *Sem complicações 382 Capítulo 43

Quadro 2. Taxa de complicações com a introdução da agulha de Veress e do trocarte principal e incidência das complicações vascular e visceral 5 País Autor Ano N Veress 1. o Trocarte Vascular Visceral Itália Melotti, et al. 1996 0,64 0,16-0,27 Itália Candiani, et al. 1997 1.000 0,27 0,27 EUA Corfman, et al. 1993 0,45-0,9 0,1-0,18 EUA Flowers, et al. 1994 0,6 0,3 EUA Liu, et al. 1996 518 0 0 0 1,1 Brasil Parente, et al. 1998 2.324 0,13 1,03 6.1. OUTRAS COMPLICAÇÕES Outras complicações menos graves incluem a perfuração uterina com o uso do levantador de útero, dor escapular decorrente do efeito irritante do CO 2 sobre o diafragma, reactivação de doença inflamatória pélvica quiescente e desenvolvimento de hérnia incisional. Estão descritas lesões do plexo braquial e dos nervos da perna por pressão. Os riscos decorrentes da anestesia podem ocorrer em qualquer procedimento cirúrgico. Nas doentes submetidas a laparoscopia há maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de arritmias cardíacas ocasionadas pela compressão do diafragma, devido à posição das pacientes, pelo aumento da pressão intra-abdominal e pela absorção de CO 2. Para assegurar um bom desempenho durante a laparoscopia o cirurgião deve ter treino apropriado, seleccionar correctamente as doentes e dar particular atenção aos detalhes meticulosos da técnica. Em resumo, para reduzir as potenciais complicações da laparoscopia devem ser obedecidas as seguintes regras: Avaliação das indicações, capacidades técnicas da equipa cirúrgica e dos instrumentos disponíveis. Boa coordenação e boa relação pessoal na equipa cirúrgica. Cumprimento das regras de segurança durante a laparoscopia. Conhecimento da possibilidade de existirem várias complicações e conhecer cada uma dessas potenciais complicações. Treino e educação contínua da equipa cirúrgica. Respeito máximo pelo doente. Diferenças entre os vários tipos de procedimentos cirúrgicos na laparoscopia. Boa relação médico-doente. Apropriada documentação nos registos clínicos das doentes. 7. INDICAÇÕES 0,35 (trocarte de 5 mm) 0,13 (trocarte de 10 mm) Chile Miranda, et al. 2002 2.140 0 2 2 0 0,67 A exploração da cavidade peritoneal e a visualização dos órgãos é essencial para o diagnóstico de patologia pélvica, especialmente no caso de infertilidade ou de dor pélvica inespecífica 10. A esterilidade sem causa aparente, dor pélvica inespecífica, dispareunia/dismenorreia, suspeita de endometriose, tumores pélvicos e situações de ventre agudo como a gravidez ectópica são algumas das indicações da laparoscopia de diagnóstico 10. Apresentam-se algumas imagens de entidades nosológicas cuja laparoscopia é determinante para o diagnóstico (Figs. 20-26). Celioscopia de diagnóstico 383

Figura 20. Abcesso tubo-ovárico e tubar. Figura 21. Aderências pélvicas e hidrossalpinge associado a quisto ovárico. Figura 22. Aderências típicas da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 384 Capítulo 43

Figura 23. Quisto dermóide do ovário esquerdo. Figura 24. Quistos de endometriose dos ovários. Figura 25. Gravidez ectópica segmento ampular da trompa. Figura 26. Quisto paraovárico direito. Para além de permitir uma visão panorâmica da pélvis, a laparoscopia possibilita a realização no mesmo tempo operatório de procedimentos cirúrgicos no caso de diagnóstico de patologia pélvica. Em tumores do ovário com baixo risco de malignidade, a laparoscopia é a abordagem de escolha. Nos casos duvidosos, deve-se proceder à colheita de material para estudo anatomopatológico perioperatório para diagnosticar ou excluir benignidade e, neste último caso, proceder ao correcto estadiamento da doença. No caso de patologia maligna os estudos demonstram que o prognóstico não é agravado desde que o tratamento definitivo não seja adiado e seja imediato ou deferido em poucos dias. Em oncologia a laparoscopia tem sido também utilizada no second look após cirurgia e quimioterapia nos carcinomas do ovário. Mais recentemente tem sido usada no estadiamento com colheita de lavado peritoneal e na realização de biopsias, omentectomia parcial e linfadenectomia pélvica e para-aórtica 11. 8. CONTRA-INDICAÇÕES É difícil, perante a especificidade de alguns gestos de celiocirurgia e a diversidade de Celioscopia de diagnóstico 385

técnicas, definir as doentes de risco e que a priori têm contra-indicação à laparoscopia (Quadro 3). A obesidade representa para os anestesistas uma indicação para a via celioscópica devido ao pós-operatório mais favorável no plano ventilatório. Os parâmetros circulatórios nestes doentes não são também alterados durante a laparoscopia, pelo que, a obesidade não constitui uma contra-indicação absoluta. A laparoscopia provoca mais alterações respiratórias perioperatórias que a cirurgia clássica «a céu aberto». Assim, todos os doentes com insuficiência respiratória não suportam as pressões de insuflação impostas pelo pneumoperitoneu, podendo vir a surgir mais complicações, nomeadamente, atelectasia pulmonar. Quadro 3. Contra-indicações à laparoscopia 12 Contra-indicações Absolutas Antecedentes cardiovasculares Arritmias Insuficiência cardíaca Oclusões intestinais agudas Peritonite Hemoperitoneu abundante (> 500 cc) Perturbações da hemostase não corrigidas Hipertensão intracraneana Abcesso da parede abdominal Bibliografia 1. Litynski GS. Laparoscopy The early attempts: spotlighting Georg Kelling and Hans Christian Jacobaeus. JSLS. 1997;1:83-5. 2. Vecchio R, MacFayden BV, Palazzo F. History of laparoscopic surgery. Panminerva Med. 2000;42(1):87-90. Embora não haja estudos epidemiológicos, os doentes com patologia cardiovascular, nomeadamente, com alterações importantes da função diastólica ou com uma insuficiência cardíaca congestiva, devem ser excluídos da realização de laparoscopia. Uma hipertensão arterial controlada ou insuficiência coronária estabilizada não são, a priori, contra-indicações à laparoscopia. Os idosos exigem precauções pelas repercussões respiratórias mais importantes das que ocorrem na população jovem. A elevação da pressão intra-abdominal acompanha-se duma elevação da pressão intra-ocular, agravada pela posição de Trendelenburg. Deste modo, a realização da laparoscopia está contra-indicada no glaucoma agudo de ângulo fechado e situações de hipertensão intracraneana. Relativas Antecedentes de laparatomias Hemoperitoneu se < 500 cc Obesidade: Problemas anestésicos Problemas cardiorrespiratórios Problemas técnicos Patologia broncopulmonar Tumores abdominopélvicos muito volumosos 3. Palmer R. Safety in laparoscopy. J Reprod Med. 1974;13(1):1-5. 4. Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic management of adnexal masses. J Soc Laparoendosc Sur. 1997;1(2):103-12. 5. Mencaglia L, Minelli L, Wattiez A. Manual of gynecological laparoscopic surgery. 2 nd ed. Tuttlingen, Germany: Verlag Endo-Press; 2008. 386 Capítulo 43

6. Hurd WW, Amesse LS, Gruber JS, et al. Visualization of the bladder and epigastric vessels prior to trocar placement in diagnostic and operative laparoscopy. Fertil Steril. 2003;80:209-12. 7. Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, et al. Surgical complications and diagnostic and operative gynaecological laparoscopy: a series of 29,966 cases. Hum Reprod. 1998;13:867-72. 8. Harkki-Siren P, Sjoberg J, Kurki T. Major complications of laparoscopy: a follow-up Finnish study. Obstet Gynecol. 1999;94:94-8. 9. Mirhashemi R, Harlow BL, Ginsburg ES, Signorello LB, Berkowitz R, Feldman S. Predicting risk of complications with gynecologic laparoscopic surgery. Obstet Gynecol. 1998 Sep;92(3):327-31. 10. Bosteels J, Van Herendael B, Weyers S, D Hooghe T. The position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice. Hum Reprod Update. 2007. Hum Reprod Update. 2007 Sep-Oct;13(5):477-85. Epub 2007 Jun 11. 11. Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, Siesto G, Zefiro F, Bolis P. Incorporating laparoscopy in the practice of a gynecologic oncology service: actual impact beyond clinical trials data. Ann Surg Oncol. 2009 Aug;16(8):2305-14. Epub 2009 May 21. 12. Chapron C, Querleu D. Complications de l endoscopie opératoire en gynécologie. Paris: Arnette; 1994. Celioscopia de diagnóstico 387