Evidências em Saúde: PSA e Câncer de Próstata Bárbara Castro Juliana Kaori Paulo Matsuo Rita Besson
Introdução A Próstata: Glândula localizada abaixo da bexiga e à frente do reto Envolve a porção inicial da uretra Produz e armazena líquido que constitui fluido seminal Câncer de próstata: Tumor com crescimento exagerado Diferente de hiperplasia prostática benigna Diminuição do calibre da uretra; metástase
INTRODUÇÃO Mortalidade no Brasil 13772 óbitos em 2013 13,1% de óbitos por câncer
Introdução Questão: Dado que teste diagnóstico PSA pode indicar alterações prostáticas no estágio inicial da doença, o rastreamento deve ser adotado? A sua implantação reduziria a mortalidade decorrente do câncer da próstata? Objetivo : Analisar evidências científicas sobre a conduta do rastreamento da detecção do câncer próstata pelo exame PSA, devido uma grande disseminação da indicação do método nos dias de hoje, levando em conta os possíveis aspectos positivos e negativos que esse processo acarreta.
INTRODUÇÃO Principais questões no rastreamento do câncer de próstata:
Detecção do Câncer de Próstata por PSA PSA (Antígeno Prostático Específico) Proteína normalmente produzida pela próstata Responsável pela liquefação do sêmen O teste mensura a quantidade de PSA no sangue, a fim de identificar alterações prostáticas Doenças benignas, tumores malignos da próstata e o avançar da idade podem provocar o aumento dessa proteína no sangue (dez vezes mais) Não tem um ponto de corte que atenda simultaneamente a uma alta sensibilidade e especificidade para a monitorização dos homens saudáveis. Fonte: http://www.labmed.pt/notastecnicas06.asp
Detecção do Câncer de Próstata por PSA Q1: Por que a detecção é relevante para a Saúde Pública? Intenção do rastreamento do câncer da próstata é diminuir a mortalidade e aumentar a qualidade de vida pela detecção precoce. História natural da doença pouco conhecida Tem sido disseminado de forma exagerada: a partir dos 45 anos (até mesmo antes dessa idade); muitas vezes sem nenhum fator de risco identificado; sem levar em conta os possíveis malefícios que podem ser causados;
Detecção do Câncer de Próstata por PSA Q1: Por que a detecção é relevante para a Saúde Pública? Teste de PSA produz muitos resultados falsos-negativos e falso-positivos Riscos: Resultado falso-positivo (biópsia negativa, ansiedade) Sobrediagnóstico Sobretratamento (disfunção sexual, incontinência urinária, probl. intestinais) Resultado falso-negativo (falsa segurança) Verdadeiro benefício do rastreio do câncer da próstata permanece incerto 2008-2013: aumento de 67% na oferta de teste PSA no SUS, mesmo não sendo recomendado pelo MS
Detecção do Câncer de Próstata por PSA Q2: qual é a magnitude do problema a que se refere a conduta? a quem mais atinge (idade,raça, renda)? Fator de risco: idade, alimentar/dietético, história familiar Fatores raciais, alimentares, esforços de detecção de câncer (rastreamento) População negra com maior incidência População asiática com menor incidência Mais comumente diagnosticados em países desenvolvidos
Detecção do Câncer de Próstata por PSA Q2: qual é a magnitude do problema? a quem atinge? t taxa de mortalidade taxa de mortalidade incidência e mortalidade
Detecção do Câncer de Próstata por PSA Q3: como pode ser detectado, prevenidos ou tratados (prevenção primária ou secundária)? Diretrizes de conduta clínica (consenso MS 2002) 1. Anormalidades no Toque Prostático ou dosagem do PSA > 4ng/ml 2. Biópsia e exame histopatológico (graduação 1 a 5) 3. Classificação Gleason (0 a 10) 4. Cintilografia óssea (metástase óssea): Gleason>7 ou PSA>20ng/ml 5. Imagem pélvica, USG, TC, RMN (metástase linfonodal): idem 6. estadiamento localizado: cirurgia radical, radioterapia, observação vigilante 7. localizado avançado: combinação/sequência cirurgia radical+bloqueio hormonal+radioterapia 8. metastático: supressão androgênica (orquidectomia, liberador de hormônio luteinizante, estrógenos, etc.)
Detecção do Câncer de Próstata por PSA Q3: como pode ser detectado, prevenidos ou tratados (prevenção primária ou secundária)? Prevenção primária: Não se conhece a história natural da doença Hábitos alimentares saudáveis Exercícios físicos regulares Prevenção secundária: Diagnóstico PSA oportunístico levando em conta fatores de risco e a idade
Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA q4: qual o rastreamento proposto? Como a conduta ocorre? Não foi encontrado país com rastreamento organizado (populacional); Recomendação geral: decisão individualizada; Acima de 50 anos, orientados sobre riscos e benefícios do rastreamento oportunístico; Combinação toque prostático e PSA; Grande gama de critérios de idade e limiares de PSA, e variáveis derivadas do PSA
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA q5: Como foram buscadas as revisões sistemáticas: explicitar bases de dados usadas e sintaxe de busca em cada base e eventuais filtros empregados (período, tipo de estudo, língua, entre outras)? Base de dados virtuais: Cochrane, PubMed, The Lancet, e no portal do Instituto Nacional do Câncer (INCA) Palavras-chave: PSA, epidemiologia, diagnóstico, tratamento, câncer de próstata, revisão sistemática, rastreamento Utilizou-se os correlatos em inglês quando a busca foi feita em base de dados internacionais Período: 2007 a 2015
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q6. Como o grupo avalia criticamente a(s) revisão(ões) selecionada(s)? Estudos utilizados para o trabalho: revisões sistemáticas, artigos científicos publicados em bibliotecas virtuais e informações em sites especializados como o website do INCA (Instituto Nacional de Câncer): U.S.Prevention Task Force 2011, Cochrane 2013, Canadian Task Force 2015 Estudo escolhido para responder as questões: Screening for prostate cancer (Review). The Cochrane Collaboration, 2013 Justificativa: esta parte do trabalho tem o objetivo de colocar em prática o método de avaliação de uma revisão sistemática com uma leitura crítica. Assim, a avaliação de uma revisão sistemática utilizando as ferramentas aprendidas na disciplina seria suficiente para atender a esse objetivo
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q6.1. A revisão é de ensaios clínicos randomizados com desfechos clínicos relevantes? A revisão utilizou exclusivamente estudos clínicos randomizados Eligibilidade: randomizados e quase-randomizados Sem restrição de idioma; fontes publicadas e não publicadas Rastreamento vs. nenhum rastreamento com desfechos: mortalidade específica por câncer prostático e por todas as causas (primário) estadiamento e grau do câncer de próstata quando do diagnóstico doença metastática no seguimento qualidade de vida viés do rastreamento custos associados a programas de rastreamento
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q6.2 métodos de localização captam ensaios relevantes? incorporam evidências recentes? possibilidade de viés de publicação foi avaliada? Sim. combinação de pesquisas eletrônicas e manuais PROSTATE register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CANCERLIT, NHS EED + bibliografias e jornais específicos Pesquisa atualizada em Julho de 2012, independentemente por 2 autores Critérios do Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 106 artigos potencialmente relevantes, 5 RCTs incluídos / atualizados
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q6.3 a determinação dos efeitos da intervenção foi feita de maneira objetiva e reprodutível? Sim Norrkoping: 50-59 anos (Suécia), trienal, DRE/DRE+PSA, 4ng/mL (biópsia), 20+ anos; Quebec: 45-80 anos (Canadá), anual, DRE+PSA, 3.0ng/mL (biópsia), 11+ anos; Stockholm: 55-70 anos (Suécia), DRE+PSA+TRUS, 10.0ng/mL (biópsia), 7.0ng/mL (repetição TRUS), 15+ anos; PLCO: 55-74 anos (EUA), anual, DRE+PSA, 4.0ng/mL (aconselhamento), 10-13 anos; ERSPC: 50-74 anos (9 países Europa), variação do intervalo (até 4 anos) e ponto de corte para biópsia 2.5-3.0, 4.0 e 10.0ng/mL
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q6.3 a determinação dos efeitos da intervenção foi feita de maneira objetiva e reprodutível?
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q6.4 houve homogeneidade em termos de magnitude e de direção do efeito?
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q6.5 a magnitude do efeito da conduta era estatisticamente significativa? a redução é estatisticamente significativa para ERSPC ( redução significativa ) para os demais, não há diferença estatisticamente significativa na metanálise, não há diferença estatisticamente significativa
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q6.6 a magnitude do efeito da conduta era clinicamente relevante? não há efeito nas mortalidades (específica ou geral) aumenta a detecção porém com qualidade baixa (não serve como detector)
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q6.7 a abrangência dos efeitos demonstrada (em termos de benefícios, efeitos colaterais e custos) permite uma avaliação sobre os benefícios e/ou danos reais da intervenção na prática? ERSPC modelou QALY, ganho de 56 para 79 em 1000 com rastreamento mas que são perdidos com efeitos do sobretratamento evidência moderada (conflitante) de que não tem efeito sobre mortalidade rastreamento implica em cadeia de custos (necessita evidência do valor) permite avaliar que na prática trará mais danos/custos que benefícios
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q6.8 os resultados podem ser generalizados ao seu paciente? qual seria a magnitude dos potenciais benefícios / danos para ele? resultados aplicáveis ao Brasil a não recomendação traria menos danos decorrentes do sobrediagnóstico e do sobretratamento permite afirmar que a redução de mortalidade por câncer de próstata onde isso ocorre não se deve ao rastreamento e portanto buscar outras frentes como a prevenção
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q7. como o grupo avalia a qualidade de evidência produzida pela revisão sistemática? (quadro 2) Quadro 2 - Qualidade da evidência no sistema GRADE (parte) Evidência Moderada Definição Trabalhos futuros poderão modificar a nossa confiança na estimativa de efeito podendo, inclusive, modificar a estimativa Fonte de evidência Ensaios clínicos randomizados com limitações leves, como problemas na condução, fonte indireta de evidência, imprecisão e inconsistência dos resultados. qualidade moderada devido a inconsistência (PLCO:RR<1, demais RR~1)
Análise crítica das revisões sobre Rastreamento do Câncer de Próstata por PSA Q8. O grupo recomendaria a adoção deste medida por um serviço de saúde? (quadro 3) Quadro 3 - Graus de recomendação de acordo com a classificação GRADE Grau Definição Forte As vantagens* de uma dada conduta claramente suplantam as desvantagens; ou então, as desvantagens claramente suplantam as vantagens Fraco Há certo grau de incerteza sobre a relação entre vantagens e desvantagens de uma dada conduta As vantagens geralmente consideradas são: importância dos desfechos, magnitude absoluta do benefício (considere risco relativo e o risco basal) e a qualidade da evidência. Ainda, podem ser vistos fatores, tais como: custos e riscos da conduta e as preferências dos pacientes. Os mesmos aspectos podem ser considerados como desvantagens. grau de recomendação FRACO pela evidência moderada (RR~1 mas conflitante): se o serviço é oferecido, pacientes devem considerar os riscos e os benefícios. para não-recomendação FORTE, falta informação objetiva sobre custos/danos e preferência do paciente
conclusão Revisão sistemática mais recente reforça as recomendações do MS e INCA no sentido de não realizar campanhas de rastreamento por PSA por não diminuir a mortalidade por câncer de próstata (evidência moderada) Danos e custos decorrentes do sobrediagnóstico e sobretratamento gerados pelo rastreamento superam benefícios (necessita evidências) Tanto a população como os profissionais da área de saúde devem devem ter acesso a informação de qualidade e receber esclarecimentos sobre a prevenção, sinais e sintomas da doença e riscos e benefícios das alternativas de tratamento