INSTITUTOS SUPERIORES DE ENSINO DO CENSA INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CIÊNCIAS SOCIAS APLICADAS E DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA Trabalho de Conclusão de Estágio III EFEITOS DO RPG ASSOCIADO AO ALONGAMENTO NA CORREÇÃO DA HIPERLORDOSE LOMBAR Por: HUGO DARDENGO BAPTISTINI Campos dos Goytacazes - RJ Novembro / 2008
INSTITUTOS SUPERIORES DE ENSINO DO CENSA INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CIÊNCIAS SOCIAS APLICADAS E DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA Efeitos do RPG associado ao alongamento na correção da hiperlordose lombar POR: HUGO DARDENGO BAPTISTINI Trabalho apresentado em cumprimento às exigências da disciplina de Estágio III, no setor de Fisioterapia aplicada à Disfunção Postural, supervisionado pela professora Nilda Albernaz, no curso de graduação de Fisioterapia no Instituto Superior de Ensino do Censa. Campos dos Goytacazes RJ Novembro / 2008
AVALIAÇÃO DO TRABALHO ACADÊMICO Após o exame deste Trabalho Acadêmico, atribuo os seguintes graus: Conteúdo Forma Seminário Avaliação Final Campos dos Goytacazes, / /. Prof.
Artigo de Conclusão de Estágio III Efeitos do RPG Associado ao Alongamento na Correção da Hiperlordose Lombar Hugo Dardengo Baptistini*; Nilda Albernaz**... * Acadêmico do curso de Fisioterapia do 8 período do ISECENSA. ** Pós graduada em osteopatia músculoesquelética pela UNIGRANRIO RJ; Especialista em Fisioterapia traumato ortopédica pela CASTELO BRANCO RJ. RESUMO INTRODUÇÃO: A coluna vertebral apresenta curvaturas regionais no plano sagital que tem por finalidade absorver os impactos, reduzir sua rigidez longitudinal e potencializar a função muscular. O aumento da curvatura lordótica trará uma modificação nos ângulos que definem a lordose lombar. OBJETIVO: avaliar os efeitos dos recursos fisioterapêuticos na recuperação postural de uma paciente com hiperlordose lombar, com a finalidade de atuar sobre os possíveis sinais e sintomas através da associação das técnicas de aumento de flexibilidade (alongamentos) e de Reeducação Postural Global (RPG). PACIENTES E MÉTODOS: O estudo foi realizado na Clínica Escola Maria Auxiliadora, duas vezes por semana com duração de 45 minutos. As variáveis analisadas foram: o grau de arco de movimento do tronco (ADM), a postura através da E.V.A. postural, grau de força muscular e comprimento dos membros inferiores. RESULTADOS: Foi observado uma melhora, apresentando dados relevantes para a amplitude de movimento, medida dos membros inferiores. Sendo que não apresentou dados relevantes nos aspectos posturais avaliados. CONCLUSÃO: Conclui-se que a associação do RPG com o alongamento estão apresentando bons resultados em todos os aspectos, principalmente em relação à amplitude de movimento do tronco. No que diz respeito à postura a paciente vem apresentando uma recuperação gradativa encontrando-se ainda em tratamento. Palavras-Chaves: Fisioterapia, Hiperlordose lombar, RPG, Alongamento.
INTRODUÇÃO A coluna vertebral apresenta curvaturas regionais no plano sagital que tem por finalidade absorver os impactos, reduzir sua rigidez longitudinal e potencializar a função muscular (GELB et al, 1995). A lordose lombar vem desde há muito tempo sendo estudada e a sua curvatura apresenta relações com vários fatores, como a curvatura torácica, a idade, o sexo, e a inclinação pélvica entre outros. A lordose até 35 40 graus é considerada normal na coluna cervical e lombar. Acima destes valores, é anormal (hiperlordose). O aumento da curvatura lordótica trará uma modificação nos ângulos que definem a lordose lombar. A etiologia deste aumento é bastante variada, incluindo entre outros, os processos inflamatórios na região lombar e sacra, na zona da medula espinhal (TACHDJIAN, 1995). A lordose lombar acentua-se para restabelecer o equilíbrio, automaticamente haverá o aumento da cifose torácica, visando manter estável o centro de gravidade deslocado pelo aumento da lordose lombar. A postura pode ser definida como a posição do corpo no espaço, bem como a relação direta de suas partes com a linha do centro de gravidade. Para que tenhamos uma postura correta é necessária uma integridade do sistema neuromusculoesquelético (HUNGRIA, 1996). Cada indivíduo apresenta características únicas de postura que são influenciados por vários fatores: anomalias ósseas congênitas e adquiridas, vícios posturais, excesso de peso corporal, deficiência protéica na alimentação, atividades físicas deficientes e ou inadequadas, alterações respiratórias e musculares, frouxidão ligamentar e distúrbios psicológicos (TEIXEIRA, 1996). A má postura é aquela em que existe uma falta de relacionamento das várias partes corporais, a qual induz a um aumento de sobrecarga às estruturas de suporte, o que pode resultar em dor (BARREIRA, 1994). As curvaturas fisiológicas da coluna vertebral ocorrem como o resultado da forma trapezoidal dos corpos vertebrais e discos intervertebrais (KUSLICH, 2003). Segundo SILVA 2005, as alterações posturais podem ter muitas causas no seu desenvolvimento, como por exemplo, a má formação congênita dos ossos, paralisia muscular ou espasticidade, pressões e deformações na sustentação de peso e sapatos mal adaptados quanto ao posicionamento dos pés, ou a junção de um ou mais destes fatores. A Biomecânica, ciência que estuda o movimento do corpo humano e suas posturas por meio de leis da mecânica e conhecimentos
anátomo-fisiológicos, pode auxiliar na interpretação mecânica de posturas adotadas em função do uso crônico de algum implemento, tal como um calçado ou uma órtese, ou ainda em função da repetição de ações e adoção de posturas não fisiológicas no dia a dia, tal como o suporte de mochilas escolares (SACCO et al., 2003). É de extrema importância ficar atento às alterações posturais encontradas em crianças na faixa etária de 7 à 12 anos, por ser este um período intermediário entre o 1 estirão de crescimento, que ocorre do nascimento até o terceiro ano de idade, e o 2 que acontece na adolescência (COSTA, 1997). Este período intermediário é descrito por BRADFORD et al. (2004) como um período de crescimento linear. Diante disto, este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos dos recursos fisioterapêuticos na recuperação postural de uma paciente com hiperlordose lombar, com a finalidade de atuar sobre os possíveis sinais e sintomas através da associação das técnicas de aumento de flexibilidade (alongamentos) e de Reeducação Postural Global (RPG). PACIENTES E MÉTODOS Paciente Paciente L.G.A., gênero feminino, 8 anos, estudante, residente na cidade de Campos dos Goytacazes. O responsável pela paciente (pai) procurou o setor de fisioterapia postural da Clínica Escola Maria Auxiliadora com o diagnóstico clínico- patológico de Hiperlordose Lombar. Foi constatado pelo fisiodiagnóstico uma limitação de manter-se na postura ortostática devido alterações posturais. Segundo o relato do pai da paciente, aos dois anos de idade iniciou um tratamento para corrigir pé plano, fazendo uso de palmilha, onde evoluiu com o restabelecimento da curvatura do pé, porém havendo como conseqüência uma compensação na coluna lombar. Devido a isso a paciente não consegue manter-se numa postura adequada, sendo essa a sua principal dificuldade atual. Ao exame físico-funcional postural, realizado no dia 17 de setembro de 2008, a paciente apresentava cabeça com rotação e inclinação à direita; escápula esquerda alada e
superiorizada; ombro direito rodado anteriormente; ângulo de Tales aumentado à direita; lordose lombar com concavidade à direita; anteroversão pélvica; joelhos recurvatum; pés pronados; encurtamento dos músculos isquiostibiais, iliopsoas à direita e rotadores. Foi testado a grau de força muscular dos músculos extensores e flexores do tronco; a fleximetria para os movimentos de inclinação, flexão e extensão do tronco. E o teste de Romberg foi positivo. Período e Local do Tratamento As sessões de fisioterapia foram realizadas na Clínica Escola Maria Auxiliadora, duas vezes por semana, tendo início no dia 17/09/2008 e reavaliação no dia 29/10/2008 com duração de 45 minutos cada sessão. Foi realizada uma avaliação no inicio do tratamento e após 10 sessões foi feita à reavaliação, e a paciente ainda encontra-se em tratamento. Variáveis Analisadas A ADM foi mensurada através do flexímetro de forma ativo-assistida pelo avaliador, onde ele pedia para que a paciente realiza-se os movimentos de inclinação, flexão e extensão do tronco. Foi realizado também a mensuração da medida real e aparente dos membros inferiores. Para tal verificação foi utilizada a fita métrica, onde foi medido da cicatriz umbilical ao maléolo fibular (medida aparente) e do trocanter maior do fêmur ao maléolo fibular (medida real), ambos bilateralmente. Teste de Força Muscular O teste de força muscular enfatiza o equilíbrio muscular e os efeitos da fraqueza e contratura no alinhamento e função. Esse teste é subjetivo pois o avaliador realiza-o de forma manual, ele apenas aplica uma resistência ao movimento que o paciente está realizando (KENDALL et al, 1995)
Escala Visual Análoga (EVA) Uma vez feita à avaliação subjetiva, o clínico pode também obter do paciente um valor de referência basal da resposta objetiva à dor (STARKEY, 2001). Cada linha da EVA deve ter um comprimento de 10 cm, onde o paciente deverá assinalar o ponto que corresponde à avaliação de sua dor, em seguida o profissional irá mensurar o ponto demarcado (HALL e BRODY, 2000). Mas neste estudo a EVA foi utilizada para ter uma referência de postura da paciente, onde foi adotado o parâmetro de pior postura (no inicio da linha) e melhor postura (ao final da linha). TRATAMENTO O objetivo principal (geral) do tratamento foi o de restabelecer a postura ortostática e os específicos foram restabelecer curvatura dorsal; diminuir hiperlordose lombar; realinhar postura de cabeça e pescoço; aumentar curvatura do pé e conscientização do eixo vertebral (equilíbrio e propriocepção). Plano de Tratamento Alongamento axial na bola - duração de 2 ; Alongamento passivo de isquiostibiais e rotadores - duração de 1 cada músculo; Liberação (Técnica de Jones) e alongamento de iliopsoas - com duração de 3, sendo que 90 para técnica de Jones e 90 para o alongamento; Pompagem: ECOM bilateral; elevador da escápula; trapézio; quadrado lombar; paravertebrais; peitoral; escalenos - com duração de 30 para cada músculo; Postura rã no chão com o comando para restabelecer cifose torácica, elevando o ombro ao teto - O paciente permanecia nesta posição até acabar a sessão; Exercícios de látero-flexão com retroversão pélvica - série com duração 1 ; Conscientização podal: caminhada no rolo de areia e circuito proprioceptivo duração 5 ; Técnica de Klapp: Gato furioso e Coelho série de 3 repetições com duração 30.
Reavaliação RESULTADOS Após a reavaliação foi mantido o mesmo plano de tratamento. Através de um estudo comparativo de todas as variáveis analisadas, depois de ter passado por duas avaliações, no sentido de verificar as possíveis relações entre a conduta fisioterapêutica e a evolução no quadro clínico de Hiperlordose lombar foram obtidos os seguintes resultados: Uma melhora através das variáveis analisadas na avaliação (17/09/2008) e reavaliação (29/10/2008), apresentando dados relevantes para a amplitude de movimento, medida dos membros inferiores. Sendo que não apresentou dados relevantes nos aspectos posturais avaliados, encontrados na Tabela 1.0. Foi comparado através da fleximetria a inclinação de tronco à direita onde manteve a mesma angulação de 30 tanto no pré(avaliação) quanto no pós(reavaliação), e à esquerda onde no pré obteve-se 31 e no pós diminuiu para 30 conforme a Figura 1.. Na fleximetria de flexão de tronco, no pré obteve-se 103 e no pós 255 de acordo com a figura 2. E na extensão de tronco, no pré obteve-se 50, e o pós 60 conforme a figura 3. E por último foi comparado a EVA postural da paciente onde 0 é a pior postura observada pelo acompanhante (Pai), e 10 é a melhor postura observada pelo acompanhante (Pai), tendo como resultado no pré 6 e no pós 9 como mostra a figura 4.
Tabela 1.0 Variáveis Analisadas ASPECTOS POSTURAIS AVALIAÇÃO REAVALIAÇÃO Cabeça Inclinada e rodada D. Rodada D. Cintura Escapular Eixo Vertebral Escápula E. alada e superiorizada Ombro D. rodado anteriormente Ângulo de Tales aumentado D. Lordose lombar c/ concavidade D. Normal Angulo de Tales aumentado a D. Lordose Lombar Cintura Pélvica Anteroversão D/E Anteroversão E. Joelhos Recurvatum Tíbia valga Rotação Interna fêmur Recurvatum E. Pés Pronados D/E Pronado E. Força Muscular Grau 5 Grau 5 Teste de Romberg Positivo Negativo Medida de MMII Real - D: 76 E: 74 Apar. - D: 76 E: 75 Real - D: 70 E: 70 Apar. - D: 76 E: 76 D. = lado direito E. = lado esquerdo D/E = direito/esquerdo MMII = membros inferiores Apar. = aparente
Fleximetria - Inclinação Lateral 32 31 30 29 28 Pré Pós 27 26 25 direito esquerdo Figura 1: Fleximetria de inclinação de tronco direito e esquerdo pré (avaliação) e pós (reavaliação). Flexão de tronco 250 200 150 100 flexão de tronco 50 0 Pré Pós Figura 2: Fleximetria de flexão de tronco pré (avaliação) e pós (reavaliação)
Extensão de tronco 62 60 58 56 54 52 50 48 46 44 Pré Pós extensão de tronco Figura 3: Fleximetria de extensão de tronco pré (avaliação) e pós (reavaliação). EVA - em relação a Postura 10 9 Centimetros 8 7 6 5 EVA - em relação a Postura 4 Pré Pós Figura 4: EVA em relação a postura pré (avaliação) e pós (reavaliação)
DISCUSSÃO O aumento da curvatura lombar pode resultar em disfunções na unidade funcional da coluna vertebral (que é o conjunto de duas vértebras e um disco intervertebral interposto) tais como diminuição no suprimento de metabólicos do ânulo fibroso posterior, diminuição do volume do canal espinhal, aumento da carga nas superfícies das articulações apofisárias, além do aumento do estresse compressivo aplicado sobre a porção posterior do ânulo fibroso. E esse aumento da curvatura lombar pode ainda provocar outras alterações posturais devido ao mecanismo compensatório (ADAMS et al., 1994). A hiperlordose lombar está diretamente relacionada com a obliqüidade pélvica, e se ela for superior a vinte graus, haverá um aumento de lordose e conseqüentemente deslocamento do centro de gravidade e realinhamento de todas as curvas para uma compensação. Não há hiperlordose lombar sem anteroversão pélvica e não há anteroversão pélvica sem postura lordótica. E para o individuo reencontrar o seu centro de gravidade ele tem que joga-lo para trás de forma mais drástica quanto mais acentuada for a hiperlordoseanteroversão pélvica (BIENFAIT, 1995). Devido a este fato, foi realizado os exercícios de látero-flexão com retroversão pélvica no intuito de normalizar a pélvis, diminuindo assim a anteroversão. TACHDJIAN (1995) acrescenta que a pélvis é a base sobre qual repousa a coluna vertebral e qualquer alteração na sua inclinação irá causar uma alteração correspondente na posição da quinta vértebra lombar, alterando a postura de todo segmento vertebral. No exame físico-funcional postural da avaliação e reavaliação, foram verificados os aspectos posturais e força muscular da paciente de maneira subjetiva, ou seja, não foi usado nenhum tipo de instrumentação, assim podendo ocorrer alterações nos resultados pois, dependerá da interpretação de cada avaliador. No caso da ADM a mensuração foi feita de forma ativo-assistida, com o uso do Flexímetro. No presente estudo foram realizados exercícios de Flexibilidade, como os alongamentos. Diversos são os métodos e técnicas descritos com o objetivo de promover o alongamento muscular, sendo o estático o mais utilizado para se obter aumento da
flexibilidade e relaxamento. Utiliza exercícios que podem ser realizados de forma isolada ou de maneira global, envolvendo diversos segmentos simultaneamente. Durante o alongamento estático, a tensão criada nos grupos musculares é de baixa intensidade, permitindo conforto ao paciente e eficácia ao tratamento (KISNER e COLBY, 2002). O método de alongamento muscular ativo, descrito originalmente em 1987, alonga em conjunto os músculos antigravitários, os rotadores internos e os inspiratórios e foi baseado na compreensão das cadeias musculares posturais, sendo denominado de Reeducação Postural Global (RPG). Este método é amplamente difundido e tem sido muito utilizado como conduta fisioterapêutica em alterações posturais, principalmente nas desordens da coluna vertebral. Todas as posturas do método de RPG permitem o alongamento das cadeias musculares, porém, um autor refere que as posturas rã no chão e a rã no ar permitem melhor estabilidade dos pontos de inserção do diafragma, sendo ideais para que se obtenha o alongamento dos músculos diafragma, esternocleidomastóideo, escalenos, intercostais, músculos do dorso, peitoral maior e menor (SOUCHARD, 1987). Quando o músculo é imobilizado, sua mobilidade é alterada devido às modificações das proteínas contráteis e do metabolismo das mitocôndrias, resultando em diminuição do número de sarcômeros e aumento na deposição de tecido conjuntivo, levando ao encurtamento muscular e limitação da mobilidade articular (SHAH et al; 2001). O alongamento de uma fibra muscular promove o aumento do número de sarcômeros em série. Nesse sentido, o aumento de força muscular em função do alongamento deve-se possivelmente à melhor interação entre os filamentos de actina e miosina, em virtude do aumento do comprimento funcional do músculo (COUTINHO et al; 2004). A técnica de pompage é realizada com o intuito de proporcionar alívio da dor apresentada pelo paciente. A pompage constitui uma técnica de terapia manual, que tensiona de forma lenta, regular e progressiva um segmento corporal, proporcionando o alongamento das estruturas envolvidas, estimulando a circulação de líquidos e, conseqüentemente, promovendo um alívio da tensão na musculatura atingida (BIENFAIT, 1999).
No tratamento foi realizado também a liberação do músculo íliopsoas através da técnica de Jones. Essa técnica de correção espontânea por posicionamento de LH Jones (osteopata) inclui-se dentro das denominadas técnicas funcionais. E é definida como uma manobra posicional passiva que coloca o corpo numa posição de conforto máximo, eliminando deste modo à dor através da redução ou inibição da atividade dos proprioceptores responsáveis pela disfunção. Baseia-se numa abordagem indireta, passiva, indolor e não traumática da disfunção, livre de qualquer perigo em pacientes frágeis, podendo ser associada a qualquer outra técnica. Reveste-se de grande interesse no tratamento das patologias funcionais do aparelho locomotor, especialmente nos casos agudos ou em qualquer outra situação em que a mobilização seja dolorosa. Em outras situações poderá constituir um complemento antiálgico e miorelaxante (VERICAT, 2008). O método Klapp tem como objetivo amenizar os desvios posturais e baseia-se no treinamento e fortalecimento da musculatura do tronco. Possui várias posições em que o paciente encontra-se de quatro apoios, dentre as posturas do Método Klapp estão as do coelho e a do gato, utlizadas neste estudo, e ambas tem como função a correção, extensão e fortificação da musculatura. Propriocepção refere-se à percepção consciente e inconsciente do posicionamento articular. O exercício proprioceptivo é uma importante ferramenta na reabilitação funcional e tem como objetivo recuperar integralmente o paciente, através do treinamento que restaura as propriedades sensoriais das esttruturas capsulares e ligamentares, e melhorar a sensiblidade dos nervos aferentes que levam a informação sensorial para o córtex cerebral (SOUZA, 2007). CONCLUSÃO A partir do presente estudo, conclui-se que a associação do RPG com o alongamento estão apresentando bons resultados em todos os aspectos, principalmente em relação à amplitude de movimento do tronco. No que diz respeito à postura a paciente vem apresentando uma recuperação gradativa encontrando-se ainda em tratamento.
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