Avaliação das alterações posturais em pacientes submetidas à mastectomia radical. modificada 1. Resumo

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1 Avaliação das alterações posturais em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada 1 Fernanda Bulgarelli 2 Karina Brongholi 3 Melissa Medeiros Braz Resumo No contexto atual da sociedade em que vivemos a mulher se destaca como um ícone de vaidade e beleza. Assim, qualquer alteração na sua imagem acarretará modificações no seu cotidiano. O câncer hoje é a terceira principal causa de óbitos no mundo. A mastectomia (retirada da mama) é o tratamento mais usado atualmente para a maioria dos casos de câncer de mama. A postura corporal da mulher que submete-se à cirurgia de câncer de mama sofre com freqüência muitas alterações, que são geradas pela dor, fraqueza muscular, postura de auto-proteção e modificação na imagem corporal. Esta pesquisa caracteriza-se como sendo do tipo descritiva, e teve como objetivo geral investigar as alterações posturais encontradas em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada. Foram avaliadas oito pacientes, onde foi utilizado um simetrógrafo em frente às mesmas, e realizada a avaliação postural. Na avaliação foi identificado significativas alterações posturais. Podemos citar: na cabeça inclinação homolateral à cirurgia e anteriorização, no ombro, elevação do mesmo lado cirurgiado e protusão. Observou-se que a maioria das pacientes apresentaram rotação interna homolateral de membro superior e também rotação de tronco, tanto homolateral, quanto contralateral. Uma significativa quantidade de pacientes apresentou hipercifose torácica e escoliose, assim como, apresentaram assimetrias na pelve, principalmente elevação e anteversão. Destaca-se considerável diminuição da amplitude de movimento ativa das pacientes. Para tratar essas pacientes é que a fisioterapia tem sua importância fundamentada, atuando no alívio da dor decorrente da postura, na prevenção de futuras alterações e auxiliando no aspecto psicológico, que geralmente encontra-se abalado. Palavras-chave: Câncer de mama, mastectomia radical modificada, imagem corporal, alterações posturais. 1 INTRODUÇÃO Dentro do contexto atual da sociedade em que vivemos a mulher se destaca como um ícone de vaidade e beleza. Sendo assim, qualquer alteração na sua imagem acarretará 1 Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade do Sul de Santa Catarina. 2 Acadêmica do curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. 3 Professora Especialista da Universidade do Sul de Santa Catarina. Professora Mestre da Universidade do Sul de Santa Catarina.

2 modificações no seu cotidiano. A mama representa símbolo da feminilidade e, por tamanho significado, é que as mulheres temem seu acometimento. O câncer de mama é uma doença complexa, que representa hoje, não só um problema de saúde de inegável importância, mas também por ser uma das principais causas de óbitos no mundo. A mastectomia radical modificada é o procedimento cirúrgico mais utilizado para o tratamento do câncer de mama, onde ocorre a extirpação da mama, sendo que, a postura corporal da mulher que submete-se a esse tipo de cirurgia sofre com freqüência muitas alterações. As pacientes na tentativa de esconder ou disfarçar a ausência da mama e no sentimento de mutilação e modificação da imagem corporal, tendem a apresentar essas alterações, devido à dor e fraqueza muscular, que se não tratadas podem acarretar deformidades irreversíveis. De acordo com o exposto esta pesquisa teve como objetivo investigar quais as alterações posturais mais freqüentes encontradas em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada. No sentido de investigar essas alterações, colaborando por uma melhor condição de vida para essas pacientes, e ainda, contribuir para o trabalho dos profissionais da saúde que atuam com essas pacientes, é que esta pesquisa encontrou sua justificativa. De forma específica, seu objetivo foi: elaborar um protocolo de avaliação postural para pacientes mastectomizadas, avaliar o padrão postural de pacientes submetidas à mastectomia radical modificada ( MRM), verificar as principais alterações posturais, abordar as causas das alterações posturais, observar aspectos físicos e psicológicos gerais relacionados à pacientes com câncer de mama, como por exemplo, hereditariedade, prevenção, atividade de vida diária.

3 2 DELINEAMENTO DA PESQUISA Esta pesquisa caracteriza-se como sendo do tipo descritiva, pois visou analisar as alterações posturais encontradas em pacientes submetidas à mastectomia radical modificada. A população alvo da presente pesquisa compreende pacientes submetidas à mastectomia radical modificada, sem reconstrução mamária. A amostragem foi formada por pacientes mastectomizadas, participantes do Projeto Ginecologia e Obstetrícia, atendidas na Clínica-escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, localizada na cidade de Tubarão, no período de junho à agosto de Com o intuito de realizar uma avaliação mais completa e minuciosa, foram utilizados simetrógrafo, máquina fotográfica, ficha de avaliação de pacientes mastectomizadas, ficha de avaliação postural, goniômetro. Primeiramente, as pacientes foram contactadas e informadas sobre os objetivos da pesquisa e seu anonimato As pacientes foram agendadas para a realização das avaliações na Clínica-escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, atendidas no período de junho à agosto de Durante as avaliações, as pacientes foram instruídas a usar trajes de banho, facilitando assim a visualização das possíveis alterações. Foram posicionadas em pé, atrás do simetrógrafo, em vista anterior, lateral e posterior, e usaram uma venda nos olhos para preservar sua identidade nas fotografias. Realizada a avaliação, em seguida as pacientes foram fotografadas nas posições citadas anteriormente, sendo que a máquina encontrou-se à uma distância de 2,3 metros da paciente, a uma altura de 1,80 cm do chão, sobre uma superfície plana para garantir sua horizontalidade.

4 3 RESULTADOS, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS 3.1 Caracterização dos sujeitos de pesquisa Foram avaliadas 08 (oito) pacientes com cirurgia tipo radical modificada, que apresentavam idade entre 36 a 53 anos, com idade média de 5,6 anos. Que conforme Giuliano (1998, p. 909), menos de 1% de todos os cânceres de mama ocorre em mulheres com menos de 25 anos de idade. Entretanto, após os 30 anos de idade há um nítido aumento da incidência de câncer de mama; apresentando um curto platô entre 5 e 50 anos, aumentando continuadamente com a idade. Dentre as pacientes avaliadas, 07 (sete) são brancas e 01 (uma) é da raça negra, sendo que nenhuma apresentava linfedema. Das 08 (oito) pacientes analisadas, 07 (sete) são casadas (87,5%), 01 (uma) é solteira (12,5%). Os mesmo valores são verificados para presença de vida sexualmente ativa, 07 (sete) possuem vida sexualmente ativa (87,5%), e 01 (uma) não possui (12,5%). Estes dados nos permitem observar que a cirurgia pela qual as pacientes foram submetidas não modificou a atual situação civil que elas encontravam-se, não interferindo então, em seus relacionamentos, embora Cyrillo (2000, p. 163), afirme que o câncer de mama é uma das patologias que mais alterações provoca na vida das pessoas, especialmente na sexualidade. Dentre as alterações mais comuns pode-se citar o surgimento do medo, a diminuição da sensualidade e sexualidade, a baixa-estima na estética, diminuição dos cuidados maternais e pessoais (manicuri, depilação), perda do interesse ao lazer, etc. Das 08 (oito) pacientes observadas, 03 (três) realizaram mastectomia radical modificada esquerda (37,5%), 05 (cinco) mastectomia radical modificada direita (62,5%), e nenhuma realizou mastectomia radical modificada bilateral.

5 Quanto ao tempo de realização da mastectomia, 0 (quatro) realizaram a cirurgia há 0-6 meses antes da realização da avaliação postural (50%), 03 (três) realizaram há 6-12 meses (37,5%), e 01 (uma) realizou a cirurgia há 18-2 meses antes da avaliação (12,5%). Durante o mesmo período que foi realizada a avaliação, 06 (seis) pacientes (75%) estavam realizando quimioterapia, 01 (uma) paciente (12,5%) realizava acompanhamento com hormonioterapia, nenhuma paciente realizava somente radioterapia, e 01 (uma) teria como tratamento adjuvante a quimioterapia juntamente com a radioterapia (12,5%). Entre as pacientes, 0 (quatro) realizavam consultas ginecológicas 1 vez por ano (50%), 01 (uma) realizava a cada 3 meses (12,5%) e 01 (uma) realizava de 6 em 6 meses (12,5%). Duas (02) pacientes (25%), começaram a realizar consultas apenas após a descoberta do câncer e 02 (duas) não realizam consultas ginecológicas (25%). Assim como, 06 (seis) pacientes (75%) realizam o auto-exame mamário somente após a descoberta do câncer, 02 (duas), realizavam o auto-exame regularmente antes da cirurgia de mastectomia radical modificada (25%). Isso explica a importância da prevenção nos casos de suspeita e na descoberta de nódulos mamários, podendo o auto-exame e a regularidade nas consultas ginecológicas, diminuir a necessidade de realizar uma mastectomia, e modificar assim, sua imagem corporal. Dentre as pacientes observadas, 05 (cinco) não apresentaram nenhuma alteração quanto a cicatriz cirúrgica (62,5%), 01 (uma) apresentou aderência cicatricial (12,5%), 01 (uma) apresentou sinais inflamatórios (12,5%), e por fim, 01 (uma) apresentou aderência juntamente com sinais inflamatórios (12,5%). Conforme Kisner e Colby (1996, p. 629), podem desenvolver-se cicatrizes restritivas no tecido subjacente à mama na parede torácica, como resultado de cirurgia, fibrose por radiação ou infecção da ferida. Ainda também, a pele suturada sobre a área mamária pode parecer tensa ao longo da incisão; o movimento do braço traciona a incisão e é desconfortável para a paciente.

6 3.2 Alterações na amplitude de movimento Na goniometria de ombro das pacientes, tanto no movimento passivo e principalmente no movimento ativo, houve uma significativa diminuição na amplitude de movimento, de flexão e abdução de ombro. No movimento de flexão ativa de ombro, toda a amostra teve diminuição da amplitude de movimento, onde observamos uma média de 123,1º, sendo que o ângulo normal é de 180º, valores esses, conforme Marques (1997, p. 05). No movimento de abdução ativa de ombro, foi identificado que 100% das pacientes tiveram diminuição da amplitude de movimento, onde observamos uma média de 116,8º, sendo que o ângulo normal é de 180º. (MARQUES, 1997, p. 05). Kisner e Colby (1996, p. 629) afirmam que existem fatores que podem contribuir potencialmente para a restrição na amplitude do ombro: dor na incisão, adesões na parede torácica, hipersensibilidade e proteção muscular reflexa da musculatura da cintura escapular e cervical posterior, fraqueza temporária ou permanente dos músculos da cintura escapular, ombros curvos, todos esses fatores, juntamente com o medo de movimentar o membro. 3.3 Alterações posturais Segundo Camargo e Marx (2000, p. 37), nas mastectomias, a postura corporal sofrerá ainda mais, principalmente se a paciente tiver uma mama grande e pesada, onde a ausência de peso da mama, tenderá a elevar e girar internamente o ombro, abduzindo a escápula e provocando uma contratura muscular da região cervical e conseqüente dor.

7 3.3.1 Vista anterior Alinhamento da cabeça Nas pacientes mastectomizadas, o alinhamento da cabeça sofreu diversas alterações, principalmente devido ao peso da mama contralateral e posteriores encurtamentos musculares Inclinação homolateral Inclinação contralateral R otação contralateral Gráfico 1- Alterações quanto ao alinhamento da cabeça vista anterior. Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, O Gráfico 1 nos permite identificar que durante a avaliação postural, das 08 (oito) pacientes na vista anterior, 100% apresentaram inclinação da cabeça, sendo que, 62,5% da amostra apresentou inclinação homolateral à cirurgia. Nesta mesma vista, somente 02 (duas) pacientes (25%) apresentaram rotação contralateral ao lado cirurgiado, e nenhuma exibiu rotação homolateral.

8 Alinhamento do ombro È comum aparecer assimetrias nos ombros e alinhamento anormal das escápulas como resultado de uma mudança súbita no peso lateral, particularmente em mulheres com mamas volumosas, estando relacionadas a alterações dos fatores psicológicos e comportamentais nestas pacientes que tiveram a mama extirpada, como também por fraqueza e encurtamentos musculares Elevado homolateral Elevado contralateral Gráfico 2- Alterações quanto alinhamento do ombro na vista anterior. Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, Dentre as 08 pacientes avaliadas, todas apresentaram alteração na vista anterior, sendo que, 06 (seis) apresentaram elevação dos ombros homolateral à cirurgia (75%), 02 (duas) elevação contralateral (25%), de acordo com o exposto no Gráfico 2. Novamente é preciso considerar a relação do desnivelamento identificado nas pacientes com o lado da mama retirada. Considera-se também, a possibilidade do envolvimento físico da cintura escapular. De acordo com Camargo e Marx (2000, p. 37), a

9 mastectomia interfere diretamente na biomecânica do ombro, restringindo o uso ativo de membro superior homolateral devido a alteração das articulações da cintura escapular e sua musculatura adjacente Nível das cristas ilíacas A simetria da pelve torna-se de fundamental importância ser avaliada, pois esta, pode demonstrar alterações tanto nos membros inferiores, quanto na coluna vertebral Crista ilíaca elevada homolateral Crita ilíaca elevada contralateral Cristas ilíacas simétricas Gráfico 3- Alterações nas cristas ilíacas. Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, Conforme o Gráfico 3, podemos observar as seguintes alterações ao nível de cristas ilíacas das pacientes avaliadas: 06 (seis) pacientes apresentaram elevação homolateral (75%), em 01 (uma) paciente observou-se elevação contralateral (12,5%), e 01 (uma) paciente não apresentou modificação nas cristas ilíacas na vista anterior.

10 3.3.2 Vista lateral Alinhamento da cabeça Foi identificado na vista lateral, 07 (sete) pacientes (87,5%) com anteriorização da cabeça, nenhuma com cabeça posteriorizada e 01 (uma) apresentou cabeça alinhada na vista lateral (12,5%), conforme podemos identificar no Gráfico Anteriorizada Vista lateral alinhada Gráfico : Alterações quanto ao alinhamento da cabeça na vista lateral. Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, Alterações no ombro Segundo Kisner e Colby (1996, p. 629), a paciente pode sentar-se ou ficar em pé com ombros curvos e cifose devido à dor, retração na pele ou reação psicológica. Isso contribui para uma má biomecânica de ombro e eventualmente restringe o uso ativo do membro superior envolvido.

11 Nesta vista, foi identificado protusão de ombro em 05 (cinco) pacientes (62,5%), retração não observou-se, e 03 (três) pacientes mantinham o ombro alinhado nesta vista, como podemos observar no Gráfico Protusão de ombro Vista lateral alinhada Gráfico 5: Alterações quanto ao alinhamento do ombro na vista lateral. Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, Alterações da coluna vertebral Em especial se tratando da hipercifose, alteração comumente encontrada em pacientes mastectomizadas, Kisner e Colby (1996, p. 525) afirmam que, esta é caracterizada por uma curvatura torácica aumentada, protração escapular (ombros curvos) e, geralmente uma protração de cabeça acompanhando. Dentre as 08 (oito) pacientes observadas, em 06 (seis) foi possível identificar hipercifose torácica (75%), valor este bastante significativo em comparação às outras alterações presentes na coluna vertebral, de acordo com o Gráfico 6.

12 3.3.3 Vista posterior Alterações da coluna vertebral A coluna vertebral sofre importantes alterações, principalmente quando se trata de pacientes mastectomizadas, onde a imagem corporal foi de maneira inesperada alterada, assim como, devido a fraquezas e encurtamentos da musculatura da cintura escapular, onde com a retirada do músculo peitoral menor, por exemplo, vai invariavelmente promover alterações. Por isso, a necessidade de correções direcionadas por fisioterapeutas, para evitar síndromes dolorosas posturais e suas disfunções Hiperlordose cervical Hipercifose torácica Hiperlordose lombar Gráfico 6- Principais alterações da coluna vertebral. Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, Conforme podemos visualizar no Gráfico acima, na vista posterior, apenas 02 (duas) pacientes apresentaram hiperlordose cervical (25%), embora Bienfait (1995, p. 67) afirme que 80 a 85% das mulheres mastectomizadas apresentam hiperlordose cervical; e 03 (três) pacientes exibiram hiperlordose lombar (37,5%).

13 Triângulo de Tales A presença do triangulo de Tales pressupõe à alterações na coluna vertebral e tronco, podendo ser visualizada também na vista anterior. É de extrema importância a avaliação da mesma, pois geralmente em pacientes que se observa alterações no ombro homolateral à cirurgia vão apresentar o triangulo de tales alterado Acentuado homolateral Acentuado contralateral Gráfico 7- Alterações no Triângulo de Tales. Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, Dentre as 08 (oito) pacientes avaliadas, 02 (duas) apresentaram um triângulo de Tales acentuado homolateral à cirurgia (25%), e em 06 (seis) pacientes observa-se o triângulo de Tales acentuado contralateral (75%), de acordo com o Gráfico Gibosidade e escoliose Gibosidade corresponde a uma rotação vertebral. O corpo da vértebra desloca-se para um dos lados, o lado da rotação. A gibosidade pode prever a convexidade de uma escoliose (SANTOS, 2001, p. 26).

14 A escoliose geralmente envolve as regiões torácica e lombar, podendo haver assimetria nos quadris, pelve e membros inferiores, esta provêm sempre de um desequilíbrio segmentar, que a fisiologia estática deve compensar (BIENFAIT, 1995, p. 69) Presença de gibosidade Ausência de gibosidade Ausência de escoliose Escoliose convexidade homolateral Escoliose convexidade controlateral Gráfico 8- Presença de gibosidade e escoliose. Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, Conforme o Gráfico 8, a presença de gibosidade dentre as 08 (oito) pacientes avaliadas, mostrou-se bastante elevada. Observa-se que 07 (sete) pacientes apresentaram gibosidade (87,5%), e 01(uma) não exibiu (12,5%). Foi identificado que 03 (três) pacientes possuíam escoliose com convexidade homolateral ao lado cirurgiado (37,5%), 0 (quatro) apresentavam escoliose com convexidade contralateral (50%), e em 01 (uma) não foi observada a alteração. CONSIDERAÇÕES FINAIS No caso das mulheres portadoras de câncer de mama deve-se considerar importante este sensível sentido de imagem corporal (identidade), que se vê repentinamente

15 alterada, em especial, após mastectomia. A identidade feminina está fortemente associada à relação que a mulher tem com seu próprio corpo e deste, em relação com outros, como também o significado da mama, no que diz respeito à maternidade (amamentação) e caráter sexual e sensual. Pacientes que sofreram mastectomia podem apresentar alterações na cabeça, assimetrias nos ombros, membros superiores e tronco, assimetrias na pelve, membros inferiores, como também alterações na coluna vertebral. Estas modificações podem ocorrer devido à comprometimentos anátomo-fisiológicos (encurtamentos, retrações, fraqueza muscular, etc), contribuindo para uma má biomecânica da cintura escapular e da movimentação da mesma, conforme exposto no trabalho, como também não podemos desconsiderar o quadro da auto-imagem modificada (tentativa de esconder a ausência da mama, medo, vazio). Na presente pesquisa, foi identificado significativas alterações posturais nas oito pacientes que foram submetidas à mastectomia radical modificada. Dentre elas, podemos citar: na cabeça inclinação homolateral à cirurgia e anteriorização, no ombro, elevação do mesmo lado cirurgiado e principalmente protusão. Observou-se que a maioria das pacientes apresentaram rotação interna homolateral de membro superior e também rotação de tronco, tanto homolateral, quanto contralateral. Uma significativa quantidade de pacientes apresentou hipercifose torácica e escoliose, assim como, apresentaram assimetrias na pelve, principalmente elevação ao lado cirurgiado e anteversão. Destaca-se considerável diminuição da amplitude de movimento ativa das pacientes. As alterações relativas a alinhamento da cabeça, alterações da cintura escapular, parecem estar ligadas à condições físicas decorrentes de fraqueza muscular causada pela remoção de músculos, imobilização prolongada, entre outros. Já a protusão de ombro e

16 conseqüente hipercifose torácica pode ser advinda de alterações psicológicas e comportamentais decorrentes da ausência da mama. A fisioterapia está intimamente relacionada com pacientes que foram submetidas à cirurgia de mastectomia. Seu objetivo principal é restabelecer o mais rapidamente possível a função do membro superior cirurgiado, bem como, fator preventivo na formação de cicatrizes hipertróficas e aderentes, e no tratamento, juntamente com a prevenção das alterações posturais. Sugere-se que sejam feitas mais pesquisas na área de oncologia e ginecologia, com mulheres que experimentaram a difícil situação do câncer de mama, principalmente relacionando aspectos psicológicos e de personalidade que encontram-se com freqüência alterados nessas pacientes, para que assim, essas possam sentir-se mais confortáveis e confiantes a respeito do seu diagnóstico e tratamento. Referências Bibliográficas BIENFAIT, M; Os desequilíbrios estáticos: Fisiologia, patologia e tratamento fisioterápico. 3ª ed. São Paulo: Summus, CAMARGO, Márcia. C; MARX, Ângela G. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca, CYRILLO, P, I. Aspectos psicológicos. In: Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca, cap 11. GIULIANO, E, A. Câncer de mama. In Tratado de ginecologia. 12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 36. KISNER, C; COLBY, L, A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, MARQUES, A. P. Manual de goniometrica. São Paulo: Manole, SANTOS, A. Diagnóstico clínico postural: um guia prático. São Paulo: Summus, 2001.