DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DO RECÉM-NASCIDO

DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DO RECÉM-NASCIDO Maria Francielze Holanda Lavor As síndromes hemorrágicas no período neonatal podem resultar de alterações no mecanismo hemostático como integridade dos vasos sanguíneos, plaquetas e fatores de coagulação. ALTERAÇÕES VASCULARES Podem ter como etiologia causas hereditárias (Telangiectasia hemorrágica familiar) ou adquiridas (como hipóxia grave, infecção, hipotermia e trauma). As adquiridas se associam frequentemente com alteração no número de plaquetas e nos fatores de coagulação. ALTERAÇÕES PLAQUETÁRIAS A trombocitopenia neonatal é definida como o número de plaquetas abaixo de 150.000/mm 3 e pode ocorrer devido a destruição aumentada das plaquetas (trombocitopenia imunomediadas e não-imunomediadas), diminuição na produção de plaquetas, esses dois fatores combinados ou disfunção plaquetária. TROMBOCITOPENIA POR DESTRUIÇÃO AUMENTADA DAS PLAQUETAS Púrpura trombocitopênica imunomediada: Auto-imune nesse caso a mãe é portadora de púrpura trombocitopênica idiopática ou pode estar associada a doenças maternas como lúpus eritematoso sistêmico, hipertireoidismo ou uso de drogas pela mãe como digoxina, sulfamida. A mãe produz anticorpos IgG que tem capacidade de atravessar a placenta e atingir as plaquetas do feto. Então a mãe apresenta plaquetopenia e história de sangramento e o RN saudável, sem clínica ou apenas um quadro leve de sangramentos (petéquias) e um risco menor do RN apresentar sangramentos graves como a hemorragia intracraniana. Aloimune a mãe produz anticorpos contra as plaquetas fetais. A mãe apresenta plaquetas normais e o RN saudável com petéquias, ou hemorragia gastrointestinal ou do trato genitourinário e há um risco elevado do RN apresentar hemorragia intracraniana precoce. Púrpura trombocitopênica não-imunomediada: Esta condição está associada a condições patológicas neonatais como: enterocolite necrosante, sepse, anemia hemolítica, policitemia exsanguíneotransfusão, retardo de crescimento intra-uterino, hiperesplenismo, hemangiomas (síndrome de Kasabach-Merrit), nutrição

parenteral prolongada, hipertensão pulmonar persistente neonatal, Isoimunização Rh e erros inatos do metabolismo. TROMBOCITOPENIA POR DIMINUIÇÃO NA PRODUÇÃO DE PLAQUETAS Esta condição pode estar associada a várias doenças congênitas como:anormalidades cromossômicas como as trissomias do 13 e 18, leucemia congênita, Anemia de Fanconi, Trombocitopenia com ausência de rádio, trombocitopenia amegacariocítica. DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA Nessa condição as plaquetas apresentam-se em número normal, porém a função como agregação encontram-se alterada. Podem ser adquiridas como é o caso de uso de drogas maternas como aspirina, penicilina, cefalosporinas, carbenecilina e indometacina, também pode estar associada a desordens metabólicas relacionadas a fototerapia, diabetes materno e acidose. Também podem ser hereditárias como a tromboastenia de Glanzmann, Síndrome de Bernard-Soulier e Síndrome de Wiskott- Aldrich. DEFICIÊNCIA DOS FATORES DE COAGULAÇÃO ALTERAÇÕES HEREDITÁRIAS NOS FATORES DE COAGULAÇÃO Hemofilia A- deficiência do fator VIII. Hemofilia B deficiência do fator IX. Aproximadamente 10% dos casos de hemofilia apresentam manifestações no período neonatal tais como sangramentos leves a intensos em locais de punção, coto umbilical, em pós operatórios e hemorragia in tracraniana. Doença de Von Willebrand é a deficiência do fator de Von Willebrand que é um co-fator da adesão plaquetária e um carreador do fator VIII na circulação e exerce um papel importante na hemostasia. ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS NOS FATORES DA COAGULAÇÃO Deficiência de Vitamina K - que leva à deficiência de produção dos fatores II, VII, IX e X, sendo responsável pela chamada Doença Hemorrágica do Recém-Nascido (ver detalhes na tabela 1).

Coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma coagulopatia adquirida que se carcteriza pelo consumo intravascular de fatores de coagulação, principalmente I,II,V,VIII e XI e de plaquetas. Pode ser desencadeada por: asfiiixia grave, hipotermia, sepse, choque hemorrágico, aspiração meconial, acidose, enterocolite necrosante e síndrome do desconforto respiratório neonatal. Doença Hepática que leva a deficiência do fator V Tabela 1. Doença Hemorrágica do Recém-Nascido Precoce Clássica Tardia Início < 24 horas de vida 2 a 7 dias de vida 2 a 12 semanas de vida Etiologia fatores risco e de Uso materno de anticonvulsivantes (barbitúricos e fenitoina), de anticoagulante oral (ACO), rifampicina, isoniazida e causa idiopática Oferta inadequada de vitamina K ao nascimento e aleitamento materno exclusivo Oferta inadequada de vitamina K ao nascimento e aleitamento materno exclusivo associado a situações de alteração na absorção da vitamina K como: diarréia,fibrose cística, hepatite, doença celíaca, deficiência de 1 antitripsina e atresia de vias biliares Localização TGI, umbilical, intraabdominal, HIC* (20%) e céfalohematoma TGI, umbilical, pós-circuncisão, ouvido, nariz, boca, pontos de punção e HIC HIC (50%), TGI**, pele, ouvido,nariz, boca, pontos de punção, TGU***, intratorácico Profilaxia Se possível suspensão da medicação materna. Substituir o ACO por heparina no primeiro e no terceiro trimestres de gestação. E para todas indicar vitamina K 1-5mg /diavo Vitamina K 1 1mg/IM ao nascimento Vitamina K 1 1mg/IM ao nascimento e a cada 4 semanas *HIC- hemorragia intracraniana ** TGI- trato gastrointestinal ***TGU- trato genitourinário

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico clínico do recém-nascido que sangra baseia-se na história e no exame físico. História familiar avaliar a existência familiar de coagulopatias como Hemofilia A e B, história materna de púrpura tombocitopênica idiopática. História obstétrica- dados sobre infecções maternas, uso de drogas comno anticonvulsivante (fenitoina), anticoagulantes orais, rifampicina, isoniazida, hidralazina, indometacina, penicilinas e carbenicilinas em altas doses, cefalosporinas, sulfonamidas e quininas. Exame Físico do RN avaliar os locais de sangramento, investigar a presença de icterícia, hepatoesplenomegalia, hemangiomas e sinais carcterísticos de infecções congênitos. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Se o RN apresenta hemorragia do trato gastrointestinal (TGI) deve-se proceder o Teste de Apt com NaOH 1% - para fazer o diagnóstico diferencial entre sangramento do TGI e deglutição de sangue materno.para isso, mistura-se uma parte da secreção sanguinolenta do TGI do RN com cinco partes de água e centrifuga a mistura. Junta-se 5mL do sobrenadante com 1mL de NaOH 1% e então se a coloração for róseo indica sangue do RN (teste de Apt positivo) e de for marrom amarelada indica sangue materno deglutido. Se o RN apresenta hemorragias em outros sítios e/ou teste de Apt poisitivo, realiza-se um screenig de coagulação : Hemograma com contagem de plaquetas, Tempo de Protrombina (PT), Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP) etempo de Trombina (TT) Se esses testes forem alterados, realiza-se a dosagem dos fatores de coagulação, dosagem dos produtos de degradação da fibrina (PDF), tempo de sangramento e testes de adesividade e agregação plaquetária.

Roteiro Diagnóstico na Síndrome hemorrágica do RN (modificado de Gross & Stuart) RN em bom estado geral que sangra Número de Plaquetas Diminuido Normal -Doenças maternas -Drogas -Púrpura isoimune -Trombocitopenia hereditária TP normal TP normal TTP prolongado TP e TTP TP prolongado TP prolongado TTP prolongado Tempo de sangramento Tempo de Trombina Deficiência fator II e VII Administrar 2mg vitamina K Normal Prolongado Normal Prolongado Repetir TP e TTP após 4 horas Deficiência fator XIII Defeito qualitativo das plaquetas Von Willebrand Def. fator VII, IX, XI, XII, Von Willebrand Efeito heparínico TP normal TP prolongado Def. Vitamina K TT TP= tempo de protombina TTP= tempo de tromboplastina TT= tempo de trombina CIVD = Coagulação intravascular Def. fator V ou X Normal Prolongado Afibrinogenemia Desfibrinogenemia

Roteiro Diagnóstico na Síndrome hemorrágica do RN (modificado de Gross & Stuart) RN em mau estado geral que sangra TP e TTP TP normal TP prolongado TTP prolongado TP= tempo de protombina TTP= tempo de tromboplastina CIVD = Coagulação intravascular

TRATAMENTO Medidas Gerais Medidas especíificas Manter vias aéreas pérvias e respiração efetiva, monitorização gasométrica e por oximetria de pulso. Evitar hipóxia, acidose respiratória e/ou metabólica. Manter estabilidade hemodinâmica. Lavagem gástrica com soro fisiológico em temperatura ambiente (evitar soro gelado. Evitar injeções intramusculares, punções vasculares, capilares e procedimentos invasivos. Corrigir anemia, manter hematócrito acima de 40%. Tratar as causas específicas do sangramento de cada RN: Púrpura trombocitopênica auto-imune uma contagem inicial de plaquetas de 30.000 a 50.000/mm 3 pode ser observada para se determinar uma tendência prévia a tratamento. As terapias atuais de primeira linha são dose elevada de imunoglobulina intravenosa (IV IgG) 1g/Kg/dia por 2 dias e/ou prednisona 3 a 4mg/kg/dia inicialmente. Acompanhar com contagem de plaquetas; pode-se repetir a IV IgG se o número de plaquetas aumentou no primeiro momento e caiu novamente mais tarde.transfusão de plaquetas não tem nenhum efeito terapêutico porque as plaquetas de doadores aleatóripos irão reagir com os anticorpos plaquetários. Púrpura trombocitopênica aloimune (isoimune)- Se plaquetas abaixo de 50.000/mm 3, transfundir plaquetas maternas ou doador compatível antígeno-negativo Pla 1 negativo), lavadas e irradiadas, conforme tabela abaixo: Tabela 2. Indicações gerais para transfusão de plaquetas na ausência de hemorragia clínica Situação Clínica Indicação de Transfusão RN termo sadio <20.000/mm 3 RN pré-termo sadio <30.000/mm 3 Procedimentos invasivos (punção lombar, ou pequena cirurgia ou RN doente) <50.000/mm 3 Cirurgia grande <100.000/mm 3

Dose usual: 1 unidade (1 unidade é usualmente igual a 20ml). Somente em circunstâncias excepcionais de restrição de volume deve ser administrado menos que uma unidade de plaquetas. Atenção: Plaquetas não devem ser administradas em um acesso arterial ou em acesso venoso central. Doença hemorrágica do recém-nascido o tratamento do sangramento por deficiência de vitamina K, deve ser realizado com vitamina K 1 2mg EV que deve ser administrado lentamente devido ao risco de anafilaxia. Deve ser evitada a administração intramuscular pelo risco de formação de hematoma. Após a administração da vitamina K, dentro de 2 horas ocorre o aumento dos níveis dos fatores de coagulação e da função, e a completa correção dentro de 24 horas. Diante de hemorragias severas deve-se administrar plasma fresco congelado 10 a 20mL/K. Nos casos de hemorragias ameaçadoras à vida (hemorragia intracraniana ou sangramentos intensos) pode-se utilizar concentrado de protrombina (II,IX,X) 50U/Kg+ vitamina K 1 20mg subcutâneo. Coagulação intravascular disseminada o principal objetivo do tratamento é resolver ou controlar a causa básica e promover a manutenção dos seguintes parâmetros: contagem de plaquetas superior a 50.000/mm 3, concentração sérica de fibrinogênio acima de 100mg/dL, normalização de TP e TTP (ver tabela 3). Tabela 3. Coagulação intarvascular disseminada resultado de exames laboratoriais e tratamento Exames Resultados Tratamento TP e TTP Prolongados Plasma fresco congelado 10 a 20mL/Kg a cada 12 a 24 horas Fibrinogênio < 100mg/dL Crioprecipitado 10mL/Kg a cada 12 a 24 horas Contagem de plaquetas < 50.000/mm 3 Concentrado de plaquetas 10 a 20ml/Kg a cada 12 a 24 horas Produtos de degradação da fibrina (PDF) Aumentados Plasma fresco congelado 10 a 20mL/Kg a cada 12 a 24 horas Fatores II, V e VIII Baixos Crioprecipitado 10mL/Kg + Plasma fresco congelado 10 a 20mL/Kg a cada 12

a 24 horas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Balda,RCX. Distúrbios hemorrágicos no período neonatal. In: Kopelman BI et AL. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. Atheneu,São Paulo 2004, p. 413-21 Deutsch, ADA; Espiridião, S. Síndromes hemorrágicas. In: Rugolo, LMSS. Manial de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo. 2 a Edição, São Paulo, 2000, p.178-181 Gomella, TL; Cunninngham MD; eyal, FG: Zenk, KE. Neonatology: Management, Procedures, on-call Problems, Diseases and Drugs. 4th edition, Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, 1999, p.330-34 Luchtman-Jones, L.;Schwartz,AL.; Wilson,DB.The Blood and Hematopoietic System.In: Fanaroff AA, Martin, RJ. Neonatal perinatal medicine. Diseases of the fetus and infant. 7th Ed. Mosby, St Louis 2002; vol. 2, p. 1183-1254 Schmidt, BK; Whyte, RK. Hematologic disorders. In: Kirpalani, H.,Moore, A.,Perlman, M. Residents Handbook of Neonatology, Third edition, 2006, USA, p. 211-19