Programa Melhores Práticas Assistenciais PROGRAMA DE CUIDADOS CLÍNICOS INSUFICIÊNCIA CARDÍACA PRINCÍPIOS PARA USO DE DISPOSITIVOS DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR MECÂNICA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. Coordenação Cirúrgica: Dr. Paulo Pego Fernandes Coordenação Médica : Dr. Felix J. A. Ramires Clínico do Núcleo de Tratamento Cirúrgico : Dr. Victor Issa Coordenação de Enfermagem: Carolina P Amorim Validação: 02/2014 Revisão Prevista: 02/2015
Definições Diferentes modelos de dispositivos de assistência ventricular mecânica tornaram-se disponíveis para pacientes com insuficiência cardíaca refratária; habitualmente, os dispositivos são classificados de acordo com sua durabilidade (curta permanência e longa permanência), modo de implante (paracorpóreo ou totalmente implantáveis), mecanismo propulsor (fluxo pulsátil ou contínuo; este último pode ser por bomba axial ou centrífuga) e tipo de assistência oferecida (ventricular esquerda, ventricular direita ou biventricular). Para uso prolongado os dispositivos de fluxo contínuo são preferíveis em relação ao de fluxo pulsátil por apresentarem maior durabilidade, maior conforto para os pacientes e menor incidência de eventos embólicos. A denominação de coração artificial tem sido reservada a dispositivos que permitem o explante do coração nativo e sua substituição total por dispositivo de assistência cardíaca; estes dispositivos encontram-se ainda em fase de investigação. Coração artificial toral (Cardio West) Dispositivos de assistência circulatória de curta permanência Trata-se de dispositivos utilizados por curto intervalo de tempo, habitualmente inferior a 30 dias. Seu implante é realizado de maneira mais simples e rápida do que os outros dispositivos, e em geral por via percutânea (exceção à ECMO). Diferentes modelos têm sido testados e os exemplos mais conhecidos são: 2
Balão intra-aórtico: dispositivo de implante por via femoral (em casos excepcionais pode ser utilizada via subclávia) de fácil instalação e manejo. Os melhores resultados são obtidos em pacientes com isquemia coronária, mas pacientes com miocardiopatias também podem se beneficiar. A sua limitação é dada principalmente pela necessidade de imobilidade do paciente e risco de infeção e plaquetopenia. Pacientes com intensa taquicardia ou arritmias podem ter reduzido o desempenho do dispositivo. Impella (Abiomed): dispositivo de implante por via femoral e locação em região transvalvar aórtica por punção transeptal; idealizado para fornecer suporte de 2,5 ou 5L/min por curto prazo (semanas), se utiliza de um mecanismo de micro rosca embutida em um tubo, que ao girar impulsiona o sangue (parafuso de Arquimedes). Estão aprovados pela ANVISA e disponíveis para uso no Brasil dois modelos: Impella LP 2.5 e Impella LP 5.0 TandemHeart (Cardiac Assist Inc): bomba centrífuga capaz de fornecer até 5L/min de fluxo. Pode ser implantado por via percutânea femoral (linhas arterial e venosa) ou com a colocação da cânula venosa no átrio esquerdo por via transeptal, em sala de hemodinâmica; pode também ser implantado por toracotomia. Seu uso em geral é restrito a 3 semanas. ECMO: dispositivo para assistência circulatória e também respiratória por contar com oxigenador de membrana; tem com principal vantagem sua ampla disponibilidade em serviços que realizam cirurgias cardíacas. Entretanto, reações como plaquetopenia, sangramento, hiperativação sistema inflamatório, coagulopatia e eventos tromboembólicos limitam o seu uso prolongado. Pode ser implantado por via venovenosa ou venoarterial. Pode ser implantado por via percutânea ou por toracotomia, sem esta a via preferível; no caso de assistência ventricular esquerda habitualmente coloca-se cânula drenando o átrio esquerdo e com retorno na aorta ou artéria femoral. Nos casos de disfunção ventricular direita concomitante pode-se implantar assistência biventricular. Há necessidade de manter anticoagulação com heparina e ajuste pelo tempo de coagulação ativada (TCA aproximadamente 140-180 segundos). 3
Dispositivos de assistência ventricular mecânica paracorpóreos Trata-se de dispositivos que têm caráter transitório, mas mais duradouros que os anteriores, podendo permanecer no paciente por várias semanas ou meses. O implante destes dispositivos envolve procedimento cirúrgico, sendo as complicações mais comuns o sangramento, eventos tromboembólicos, infecção e insuficiência renal. Podem fornecer suporte ao ventrículo esquerdo, direito ou ambos. Diferentes modelos têm sido testados e para o implante de cada um destes dispositivos, protocolos cirúrgicos e clínicos são indicados pelos fabricantes com peculiaridades para cada modelo. Os exemplos mais conhecidos são: CentriMag (Levitronix/Thoratec): bomba centrífuga com propulsor sob levitação magnética; oferece assistência uni ou biventricular 4
Abiomed biventricular BV5000: bomba pneumática pulsátil; oferece assistência uni ou 5
Excor biventricular (Berlin Heart ): bomba pneumática pulsátil; oferece assistência uni ou Thoratec VAD : bomba pneumática pulsátil; oferece assistência uni ou biventricular 6
Dispositivos de assistência ventricular mecânica implantáveis Trata-se de dispositivos implantados na cavidade torácica ou abdominal, para longa permanência, possibilitando a alta hospitalar. Podem fornecer suporte ao ventrículo esquerdo, direito ou ambos. Para a assistência ventricular esquerda, há implante de cânula de aspiração na ponta do ventrículo esquerdo e de retorno na aorta; a bomba propulsora é implantada em região infradiafragmática e a exteriorização de cabos da bateria é feita pelo subcutâneo da parede abdominal. Diferentes modelos têm sido testados e os exemplos mais conhecidos são: Heart Mate II (Thoratec ) 7
Excor (Berlin Heart ): 8
Indicações São reconhecidos objetivos para o implante de um suporte de assistência ventricular Assistência para o transplante cardíaco: suporte circulatório para manutenção do estado clínico e hemodinâmico do paciente até a realização do transplante cardíaco; a escolha do tipo de dispositivo dependerá fundamentalmente da expectativa de duração da espera até o transplante. Por sua vez, a duração da espera dependerá da condição do paciente (estado de priorização, peso, tipo sanguíneo, sensibilização imunológica), bem como da disponibilidade de órgãos e estrutura da equipe para a captação. Assistência para decisão/recuperação: suporte circulatório implantado em pacientes com instabilidade hemodinâmica apesar de tratamento medicamentoso e que apresentam condição cardíaca com potencial de recuperação (miocardite, miocardiopatia periparto, isquemia miocárdica, estado pós-operatório, entre outros) ou com condição que contraindica o transplante cardíaco em dado momento, mas que possui potencial de recuperação (insuficiência renal por baixo débito cardíaco, insuficiência respiratória por insuficiência cardíaca, entre outras). Nestas circunstâncias são utilizados apenas dispositivos paracorpóreos. Assistência como terapia definitiva: suporte circulatório implantado em pacientes com contraindicação ao transplante cardíaco; nestas circunstâncias são utilizados apenas dispositivos implantáveis, que permitam o seguimento ambulatorial do paciente. 9
Fluxograma: 10
Apresentação clínica O estado clínico do candidato a transplante tem sido categorizado de acordo com classificação proposta pelo registro norte-americano (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support); a importância deste tipo de categorização decorre do fato de estar relacionada à evolução do paciente após o implante do dispositivo. ADULT PROFILES CURRENT CMS DT Functional Indication IV INO* Official Shorthand NYHA CLASS Assumed Modifier option LEVEL1 Met X Crash and burn IV TCS A LEVEL 2 Met X Slidling fast on inotropes IV TCS A Met X Stable continuous inotrope IV TCA if hosp LEVEL 3 dependent* FF if home Can be in hospital ora t home A + Peak Resting symptoms on oral therapy at AMB FF LEVEL 4 VO 2 12 home IV A + Peak Housebound AMB FF LEVEL 5 VO 2 12 Confortable at rest, symtoms with IV A minimum activity ADL Wlaking wounded ADL possible bul IIIB FF LEVEL 6 meaningful activity limited A LEVEL 7 Advanced Class III III A only Avaliação da função ventricular direita Um aspecto central na avaliação de candidatos a suporte ventricular mecânico é a avaliação da função ventricular direita, pois a presença de disfunção de ventrículo direito pode determinar falência do suporte após o implante. Deve-se salientar que mesmo acentuado grau de disfunção ventricular direita pode estar presente em pacientes de forma subclínica em pacientes com insuficiência cardíaca, mas, após o implante e recuperação da função de bomba à esquerda, torna-se manifesta a disfunção do ventrículo direito que passa a não conseguir manipular o retorno venoso aumentado. O paciente pode com isto passar a apresentar choque, congestão direita refratária ou piora de função renal, secundárias à 11
falência ventricular direita. Desta forma, é de grande importância a avaliação funcional do ventrículo direito antes do implante do suporte ventricular. Não há uma medida definitiva, mas diferentes parâmetros são utilizados em conjunto (tabela). Alguns parâmetros clínicos têm sido persistentemente associados a risco aumentado de disfunção ventricular direita no pósoperatório como elevação da creatinina, hiperbilirrubinemia, elevação de transaminases e necessidade de vasopressores. Os principais parâmetros hemodinâmicos da função do ventrículo direito são: TAPSV (tricuspid annulus peak systolic velocity); Índice de esfericidade; Fractional area; Fração de ejeção; Pressão de átrio direito; Pressão de artéria pulmonar; Índice de trabalho do ventrículo direito. Contraindicações Choque cardiogênico ou parada cardíaca com estado neurológico incerto. Disfunção de múltiplos órgãos. Contraindicação ao transplante, quando a assistência não é feita como terapia definitiva ou ponte para recuperação. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal. Doença concomitante que limite o prognóstico. Comorbidade grave e limitante quer seja insuficiência renal, insuficiência hepática, doença neuromuscular, insuficiência arterial periférica ou doença pulmonar. Plaquetopenia (<50.000). Plaquetopenia induzida por heparina. Trombose intracardíaca que não seja passível de remoção. Disfunção de ventrículo direito (pode ser necessário suporte biventricular). Infecção ativa. Insuficiência aórtica que não seja passível de correção. Falta de condições sociais e psicológicas. Impossibilidade de anticoagulação. 12