Caso I: Valvulotomia por balão de estenose mitral Dr. Joberto Sena Cardiologista Intervencionista do HSI Diarista UCV do HSI
HMA Paciente, 45 anos de idade, d do sexo feminino, i testemunha de Jeová, com história de cansaço aos esforços desde a infância, quando foi realizado diagnóstico de cardiopatia e orientado acompanhamento. Refere ter levado vida normal até a segunda gestação (há 17 anos), quando aos cinco meses, por orientação de sua ginecologista, procurou um cardiologista. A paciente, na época, começou a cursar com dispneia aos esforços, empachamento ao se alimentar e edema de membros inferiores. Não realizou acompanhamento regular até ser encaminhada para consulta no Ambulatório de Cardiologia e Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Santa Izabel da Santa Casa de Misericórdia i da Bahia. Apresentando estado geral precário, anemia eicc classe funcional IV da NYHA, sendo imediatamente internada
Exame Físico Paciente vigil, anictérica. PA=120/70mmHg em PEG, desnutrida, FC=110bpm taquipnéica, FR=26ipm mucosas hipocrômicas (2+/ +/4+), +), afebril, Pescoço: significativa estase de jugulares a45 graus. AR: MVBD com estertores crepitantes no terço inferior de ambos os hemitórax. ACV: Precórdio ativo, com impulsão paraesternal. Presença de frêmito sistólico no foco tricúspide e frêmito diastólico em foco mitral. Ictus cordis pouco impulsivo, palpável na linha média axilar esquerda. Segunda bulha palpável no foco pulmonar. Ritmo cardíaco regular em dois tempos; segunda bulha hiperfonética, com desdobramento fixo; sopro sistólico III/VI em borda esternal esquerda alta; sopro diastólico tipo ruflar grau IV/VI em foco mitral; e sopro sistólico grau IV/VI que se intensificava com inspiração profunda em foco tricúspide. ABD: globoso em decorrência de volumosa ascite, àpalpação o fígado encontrava-se aumentado e doloroso. EXT: bem perfundidas. Edema (2+/ +/4+) +) de membros inferiores. Pulsos periféricos palpáveis e filiformes.
RX de tórax
ECO TT AE: 5,2cm / DDVE: 4.6cm / DSVE: 3.1cm /FE: 61% Valva mitral: cúspides espessadas e fusionadas com sinais de envolvimento reumático. Área valvar estimada em 0,4 cm². Escore de Wilkins-Block de 10 (espessamento =2; calcificação = 2- mais localizada nas bordas das cúspides; aparelho subvalvar = 3; mobilidade = 3). Presença de escape ao color. Valva tricúspide: espessamento de suas cúspides, dilatação do anel valvar (4,3cm) e falha total de coaptação determinando insuficiência de grau severo. Comunicação interatrial tipo ostium secundum medindo 3,48cm entre bordas rígidas com importante t repercussão hemodinâmica. i Shunt bidirecional i ao color. Aumento de grau importante de átrios direito e esquerdo. Ventrículo direito com aumento importante de suas dimensões e disfunção sistólica de grau importante. Ventrículo esquerdo com função sistólica global preservada em repouso. Hipertensão arterial pulmonar de grau importante (PSAP subestimada em 96 mmhg pelo déficit contrátil de ventrículo direito). Dilatação de grau importante de tronco (3,6cm) e ramos pulmonares (direito = 4,0 cm e esquerdo = 2,9 cm). Derrame pericárdico intracavitários. de grau discreto.não foram visualizados trombos
ECO TT
Tratamento inicial O tratamento foi iniciado com repouso absoluto com cabeceira elevada e medidas farmacológicas otimizadas para tratamento de ICC. Não houve melhora significativa do quadro clínico, apesar da utilização de furosemida por via venosa em doses crescentes
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ECO pós VMB
VMB A valvotomia mitral por balão foi precedida de coronariografia, que não mostrou doença coronária obstrutiva. A dilatação foi realizada seguindo a técnica de Inoue, com cateter-balão de 26 mm. O balão foi inicialmente inflado com 24 mm e uma segunda dilatação foi feita com 26 mm. A ventriculografia esquerda realizada após as dilatações mostrou regurgitação mitral leve
Evolução O sucesso da valvotomia mitral por balão caracteriza- se pelo aumento da área valvar > 25% da área inicial, com área valvar mitral > 1,5 cm², na ausência de insuficiência mitral > 2+ pelo critério i angiográfico.a paciente em questão apresentava escore ecocardiográfico de 10, subvalvar (3), espessamento (2), mobilidade (3), calcificação (2). Apresentava calcificação de 2++ na radioscopia. O resultado subótimo obtido pela valvotomia mitral por balão, com área valvar mitral final de 1,34 cm², resultou em significativa ifi i melhora clínica da paciente, que teve alta hospitalar em classe funcional II/IV da NYHA, retornando para cirurgia, posteriormente,compensada e com o nível de hematócrito exigido pelocirurgião cardiovascular.
Evolução Em 19 de maio de 2011, a paciente foi submetida a tratamento t t cirúrgico, iú i que consistiu na substituição da valva mitral por prótese mecânica St. Jude 29M (St. Jude Medical, St. Paul, Estados Unidos) e fechamento da CIA com retalho de pericárdio bovino (atriosseptoplastia atriosseptoplastia), além de cerclagem da valva tricúspide com a técnica de DeVega. Após três dias, a paciente teve alta da unidade de terapia intensiva. Evoluiu estável na enfermaria, recebendo alta hospitalar em 30 de maio de 2011, em uso de: Losartan 50mg/dia Metoprolol succinato 25mg/dia Furosemida 80mg/dia Espironolactona 25mg/dia Warfarin Sulfato ferroso
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OBRIGADO