Direto ao Ponto: Soluções Objetivas em Medicina do Trabalho

Direto ao Ponto: Soluções Objetivas em Medicina do Trabalho Trabalho em altura Cartões verdes, amarelos e vermelhos Sandra M Gasparini

Introdução Norma Regulamentadora nº 35 - Portaria 313 23/03/2012 Estabelece os requisitos mínimos e as medidas de proteção para o trabalho em altura, envolvendo o planejamento, a organização e a execução, de forma a garantir a segurança e a saúde dos trabalhadores envolvidos direta ou indiretamente com esta atividade (35.1.1) Trabalho em altura Toda atividade executada acima de 2,00 m (dois metros) do nível inferior, onde haja risco de queda (35.1.2)

Introdução Norma Regulamentadora nº 35 - Portaria 313 23/03/2012 Requisitos importantes de segurança para a realização de atividades em altura Reitera que a indicação da necessidade de exames complementares é de responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador Estabelece que o exame medico deve estar focado em doenças que possam originar mal súbito Necessidade de embasamento técnico e científico Para solicitar (ou não ) os exames complementares or para Para definir a aptidão (ou inaptidão) do trabalhador para atividades em altura

Introdução Norma Regulamentadora 35 Define requisitos importantes de segurança para a realização de atividades em altura Reitera que a indicação da necessidade de exames complementares é de responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador Estabelece o foco do exame medico em doenças que possam originar mal súbito Necessidade de embasamento técnico e científico Para solicitar (ou não ) certos exames complementares Para definir a aptidão (ou inaptidão) do trabalhador para atividades em altura

Importância Diversidade e complexidade de serviços que necessitam ser realizados em altura Obras em construção e reformas Limpeza e manutenção de fachadas Pontes Montagem de estruturas Abastecimento de caminhões Descarga de vagões Depósitos em silos Reparos em linhas de transmissão, postes de eletricidade e em torres de telefonia etc

Importância Trabalho em altura Atividade de risco para os trabalhadores - atividade crítica Segundo estatísticas, as quedas são a segunda maior causa de acidentes fatais no trabalho, seguidas por eletrocussões As causas relacionadas à saúde do trabalhador ainda são desconhecidas Copa do Mundo de 2014 12 estádios construídos, reformados ou reconstruídos 08 acidentes de trabalho fatais nos canteiros de obras 04 devido a quedas de altura

Dificuldades para a Medicina do Trabalho Medico Coordenador do PCMSO e/ou Médico Examinador Definir os exames complementares que deverão ser solicitados Definir os critérios de aptidão ou inaptidão Que exames complementares deverão ser solicitados na avaliação da aptidão de trabalhadores para executarem trabalhos em altura? Que doenças ou situações relacionadas à saúde deverão ser pesquisadas como relacionadas à ocorrência de mal súbito?

Dificuldades para a Medicina do Trabalho Necessário haver embasamento técnico-científico para definição de exames e decisão quanto à aptidão Conhecer a de prevalência de doenças da população que ele assiste Dar ênfase à anamnese e ao instrumental clínico-epidemiológico, identificando os fatores de risco para doenças cardiovasculares (obesidade, tabagismo, sedentarismo, diabetes mellitus) Conhecer as patologias e condições clínicas que poderiam estar envolvidas e associadas ao mal súbito

Patologias e condições clínicas envolvidas e associadas ao mal súbito Fatores cardiovasculares Importante destaque entre as diversas condições que podem acometer trabalhadores sob o risco de queda de altura Que doenças cardiovasculares são incompatíveis com a realização de atividades em altura? Arritmias cardíacas perdas parciais ou totais da consciência HAS

Extra-sístoles Atriais Ventriculares Arritmias cardíacas Bradiarritmia sinusal Bloqueios (atrioventriculares e intraventriculares) Fibrilação atrial Taquicardia paroxística supraventricular

Extra-sístoles atriais Arritmias cardíacas Indivíduos normais Associadas a diversas patologias cardíacas Valvulopatias Doença hipertensiva Doença coronariana Outras Cartões Extra-sístoles atriais isoladas Extra-sístoles atriais frequentes merecem investigação

Extra-sístoles ventriculares Arritmias cardíacas Indivíduos normais Associadas a diversas patologias cardíacas Valvulopatias Doença hipertensiva Doença coronariana Outras Mais significativas se ocorrem em ritmo bigeminado, aos pares, com curto período de acoplamento ou com pequenos surtos de taquicardia ventricular (3 ou mais) Cartões Extra-sístoles ventriculares isoladas e frequentes merecem investigação

Bradicardia sinusal Arritmias cardíacas Condição muito comum e assintomática FC 40 bpm Doença do nó sinusal Cartões FC > 40 bpm FC 40 bpm merecem investigação

Bloqueios Bloqueios atrioventriculares (BAV) BAV 1º grau tem prognóstico benigno É incomum sua progressão para graus de BAV mais avançados BAV 2º grau tipo I carece de avaliação clínica periódica com Holter anualmente BAV 2º grau tipo II adquirido e BAV total impedimento Cartões BAV 1º grau BAV 2º grau tipo I BAV 2º grau tipo II adquirido e BAV total

Bloqueios intraventriculares Bloqueios Bloqueio de ramo D assintomático (manifestação de anormalidade primária do sistema de condução) não tem nenhum efeito adverso sobre a morbidade ou mortalidade cardíaca Bloqueio de ramo E Doença valvar, cardiopatia hipertensiva, doença das artérias (95%) Hipertrofia ventricular esquerda (80%) Cartões BRD isolado BRE rigorosa avaliação cardiológica

Taquiarritmias Taquicardia Supraventricular Paroxística Existe risco de síncope, pré-síncope ou tonturas relacionadas à taquicardia Possibilidade de ocorrência de síncope em 33% - 39% dos pacientes portadores de taquicardia por reentrada nodal Cartões Taquicardia Supraventricular Paroxística

Aparelho cardiovascular Bradiarritmia sinusal > 40 bpm Extrassístoles atriais isoladas BAV de 1º grau BRD Isolado Bloqueio do fascículo anterior-superior E Bloqueio do fascículo postero-inferior Bradiarritmia sinusal 40 bpm Extrassístoles ventriculares isoladas ou Frequentes Extrassístoles atriais Frequentes BAV de 2º grau Mobitz I BRE BAV de 2º grau Mobitz II BAV Total Extrassístole ventricular multifocal Taquicardia supraventricular paroxística Quadro adaptado - monografia da Dra. Larissa Ferreira Romualdo ex - aluna do Curso de Pós- Graduação em Medicina do Trabalho da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

HAS HAS não controlada Manutenção da PA em níveis superiores a 140/90 mmhg em vigência de tratamento (Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010) Alta prevalência 40% Hipertensão Arterial Refratária (ou resistente) 15% Estratificação do risco cardiovascular global Valores de PA Presença de fatores de risco (FR) adicionais Identificação de lesões em órgãos-alvo Identificação de doenças cardiovasculares (doença cerebrovascular; doença cardíaca - infarto, angina, revascularização coronária, insuficiência cardíaca) Identificação de doença renal Retinopatia avançada Doença arterial periférica

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010 DM: diabetes mellitus; LOA: lesão de órgãos-alvo; PD: pressão arterial diastólica; PS: pressão arterial sistólica; SM: síndrome metabólica Outros fatores de risco ou doenças Ótimo PS<120 ou PD < 80 Normotensão Normal PS 120-129 ou PD 80-84 HAS Limítrofe PS 130-139 ou PD 85-89 Estágio 1 PS 140-159 PD 90-99 Hipertensão Estágio 2 PS 160-179 PD 100-109 Estágio 3 PS 180 PD 110 fator de risco Risco basal Risco basal Risco basal Baixo risco Moderado risco Alto risco 1 a 2 fatores de risco Baixo risco Baixo risco Baixo risco Moderado risco Moderado risco Risco muito alto 3 fatores de risco, LOA ou SM DM Moderado risco Moderado risco Alto risco Alto risco Alto risco Risco muito alto Condições clínicas associadas Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto

Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010 DM: diabetes mellitus; LOA: lesão de órgãos-alvo; PD: pressão arterial diastólica; PS: pressão arterial sistólica; SM: síndrome metabólica Outros fatores de risco ou doenças Ótimo PS<120 ou PD < 80 Normotensão Normal PS 120-129 ou PD 80-84 HAS Limítrofe PS 130-139 ou PD 85-89 Estágio 1 PS 140-159 PD 90-99 Hipertensão Estágio 2 PS 160-179 PD 100-109 Estágio 3 PS 180 PD 110 fator de risco Risco basal Risco basal Risco basal Baixo risco Moderado risco Alto risco 1 a 2 fatores de risco Baixo risco Baixo risco Baixo risco Moderado risco Moderado risco Risco muito alto 3 fatores de risco, LOA ou SM DM Moderado risco Moderado risco Alto risco Alto risco Alto risco Risco muito alto Condições clínicas associadas Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto

HAS Cartões Indivíduos com risco basal ou baixo risco Indivíduos com moderado risco avaliação da cardiologia e relatório (hipótese diagnóstica, propedêutica e tratamento) Indivíduos com alto risco e risco muito alto.

Hipotensão ortostática Hipotensão postural Queda de 20 mmhg na pressão artéria sistólica ou 10 mmhg na pressão arterial diastólica em um intervalo de até três minutos após o paciente se colocar de pé Sinal clínico prevalente (diversas condições neurológicas e não neurológicas) Manifestações Fadiga postural Alteração cognitiva Ansiedade Vertigem Fatores exacerbantes Ambiente quente Ficar de pé imóvel por um período prolongado Grandes refeições (carga de carboidratos) Mudanças rápidas de postura Álcool Manobra de Valsalva

Obesidade Importância para avaliação de atividades em altura Associação com morbidade e mortalidade Exigência de mobilização fácil Exigência de esforço físico intenso em alguns tipos de trabalho Considerações A obesidade abdominal tem sido sugerida como um dos marcadores de risco cardiovascular em diferentes diretrizes (102, 88) Uma das ferramentas mais utilizadas para avaliação da obesidade dos trabalhadores é o índice de massa corpórea IMC (peso em Kg / altura²) mas tem limitações A Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica sugere que a combinação de IMC com medidas da distribuição de gordura pode ajudar a resolver alguns problemas do uso do IMC isolado.

Combinação das medidas de circunferência abdominal e IMC para avaliar obesidade e risco para diabetes e doença cardiovascular Associação Brasileira para estudo da 0besidade e da sindrome metabólica (2009) Risco de complicações metabólicas Circunferência abdominal (cm) IMC (Kg/m2) Homem: 94 102 Mulher: 80 88 102+ 88+ Baixo peso < 18,5 - Peso saudável 18,5 24,9 - Aumentado Sobrepeso 25 29,9 Aumentado Alto Obesidade 30 Alto Muito alto Risco aumentado sem restrições para trabalho em altura Risco alto ou muito alto avaliação endocrino/metabólica com relatório. Após 01 ano, com nova avaliação, poderá se tornar cartão verde ou vermelho Cabe ao médico avaliar a atividade exercida pelo funcionário e se existem condições físicas, como a limitação de mobilidade, que não são adequadas para liberação de trabalho em altura.

Diabetes mellitus Sociedade Brasileira de Diabetes Qualquer atividade física, recreativa, laborativa ou esportiva pode ser feita pelos diabéticos Maior risco na prática de exercício em diabéticos: Hipoglicemia (pode ocorrer durante, logo depois ou horas após o final da atividade) Hipoglicemia é mais frequente em diabético dependente de insulina e naqueles que usam substâncias secretoras de insulina, como as sulfoniluréias e as glinidas Monitoramento glicêmico deve ser conduzido antes, durante e depois do exercício, principalmente nos dependentes de insulina

Diabetes mellitus Cartões Diabetes mellitus não insulinodependente bem controlado - GJ < 130 mg/dl Diabetes mellitus não insulino dependente malcontrolado - GJ> 130 mg/dl Diabéticos com PA>140/90 Diabetes mellitus insulino dependente

Aparelho visual Embasamento técnico-científico Critérios oftalmológicos para avaliação de aptidão para o trabalho em altura (Dr. Milton Ruiz Alves, Presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia) - Associação Paulista de Medicina do Trabalho, maio/2014 Resolução nº 425 - Conselho Nacional de Trânsito (CONTRAN) Visão monocular de causa antiga Ambliopia Estrabismo na infância Sequela de trauma antigo Visão monocular recente Oclusão do ramo da veia central da retina (ORVCR) Degeneração macular relacionada à idade (DMRI) Trauma O indivíduo pode apresentar diplopia e desorientação espacial

Aparelho visual Avaliação oftalmológica para trabalho em altura (Dr. Milton Ruiz Alves) Acuidade Visual de alto contraste Sensibilidade ao contraste Campo Visual Motilidade ocular extrínseca Visão estereoscópica Visão cromática Ofuscamento Glare Dispensados do exame oftalmológico

Aparelho visual Cartões AV 20/40 em cada um dos olhos AV 20/30 + PL em um dos olhos Visão periférica na isóptera horizontal 60º em cada olho ou 120º em um olho Visão monocular com perda visual antiga + visão periférica na isóptera horizontal 120º Pedir relatório detalhado do oftalmologista Visão monocular com perda visual recente

Tonturas Anamnese detalhada para definir o que é relatado como tontura inquérito ativo detalhado Exame neurológico Definir a presença de Síncope (desmaio) avaliar uma causa cardíaca Vertigem Convulsões Epilepsia Cartões Síndromes labirínticas Epilepsia Sincope com causa cardíaca

Hemograma Anemias com níveis de Hb 8 g/dl avaliar a causa Anemias com níveis de Hb 8 g/dl Avaliação psicológica Acrofobia Uso de drogas ilícitas Alcoolismo