1. Introdução O cateter de Swan-Ganz possui dois coautores: Swan e Ganz, sendo estes, os responsáveis pelo nome conferido ao dispositivo, também conhecido como cateter de artéria pulmonar (CAP). Jeremy Swan (01 de Junho de 1922-07 de Fevereiro de 25) foi um cardiologista irlandês e William Ganz (07 de janeiro de 1919 - de Novembro de 29) foi um cardiologista eslovaco. O cateter de Swan-Ganz foi comercializado e patenteado através da Empresa Edwards em 1970. Desde então, tem influenciado gerações, permitindo a leitura beira-leito do débito cardíaco e das variáveis hemodinâmicas e de Oxigenação. O cateter de artéria pulmonar é utilizado na terapia intensiva como método de avaliação hemodinâmica, permitindo a monitorização das pressões na circulação pulmonar, do fluxo sanguíneo e da saturação venosa mista, além de fornecer dados que auxiliam no diagnóstico e no tratamento dos estados de choque. Sua utilidade clínica depende da interpretação correta dos dados obtidos. 2. Objetivo Padronizar ações sistematizadas durante a introdução, permanência e retirada do cateter de Swan-Ganz, com foco na segurança do beneficiário. 3. Campos de aplicação Este POP se aplica ao Centro de Terapia Intensiva Adulto e Bloco Cirúrgico envolvidos com a assistência de enfermagem prestada ao beneficiário / servidor do HGIP. 4. Referências normativas O COREN - MG em 25 de Junho de 1986, através da Lei 7.498, dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e outras providências, discursando sobre as competências privativas do enfermeiro, no artigo. Em especial, ressalta a necessidade dos ASSINATURA E CARIMBO 1
cuidados diretos do Enfermeiro a pacientes graves com risco de vida; bem como a execução dos cuidados de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica. 5. Responsabilidade/ competência Compete ao Médico instalar o cateter de Swan-Ganz. Compete ao Enfermeiro e ao AE/ TE auxiliar o médico durante o procedimento de instalação do cateter de Swan-Ganz. Compete ao Enfermeiro montar o sistema de monitorização a ser usado no procedimento. Compete ao Enfermeiro mensurar e registrar o débito cardíaco e os demais dados hemodinâmicos, a cada 6 horas, conforme rotina do setor e sempre que houver solicitação médica. Compete ao Médico interpretar os dados hemodinâmicos referentes ao Cateter de Swan- Ganz. 6. Definições O cateter de Swan-Ganz é um cateter descartável, estéril, com 04 vias: via proximal (azul), via distal (amarela), via do termistor (sensor de temperatura do sangue), via do balonete (insuflação). Possui 3 lúmens, diâmetro de 7 french, 0 cm de comprimento e marcas em negro a cada 10 cm a partir de sua extremidade distal. Pode haver variações na quantidade de vias, conforme a padronização de material utilizado. Há cateteres de Swan-Ganz com 05 vias, sendo esta via extra utilizada para administração de medicamentos. 7. Conteúdo do padrão 7.1 Recursos necessários Equipamentos ASSINATURA E CARIMBO 2
01 Suporte de soro 02 Suportes para transdutor de pressão. 01 Monitor com entrada para pressão invasiva. 01 Módulo para monitorização invasiva (duas entradas). 02 Cabos para pressão invasiva (obs: no caso do monitor Drager um cabo em Y ). 01 Cabo do Débito Cardíaco com termistor. Dispositivo para irrigação continua (Bolsa pressurizadora). Manter o carrinho de urgência próximo do leito durante o procedimento de inserção do cateter. Material estéril e para antissepsia 01 Bandeja de pequena cirurgia. Antissépticos: clorexidina Degermante e clorexidina alcoólico. Álcool 70%. Avental cirúrgico estéril. Campos e compressas estéreis Materiais (farmácia satélite) KIT introdutor (Bainha do Swan-Ganz). KIT Swan-Ganz: Cateter de Swan Ganz; 02 Linhas de pressão para monitorização de pressão invasiva (transdutor de pressão invasiva); 01 Seringa 1 ml; 01 Seringa de 10 ml; 02 Agulhas 25x7; 02 equipos simples; 01 Fio mononylon 3.0 agulhado; 03 Frascos de soro fisiológico 0,9% 5 ml.; 01 Frasco heparina 5.0UI, frasco de 5 ml; 01 Frasco de Lidocaína 2% sem vasoconstritor;01 Lâmina de bisturi n ; 05 Pacotes de Gaze estéril; 01 Pacote de Compressa estéril; Gorros, máscaras e óculos de proteção (EPI - Equipamento de Proteção Individual). ASSINATURA E CARIMBO 3
7.2 Principais passos Procedimento com o beneficiário antes da implantação do cateter Informar ao beneficiário/família sobre o procedimento e sua finalidade. (Formulário de consentimento informado e esclarecido, disponibilizado para assinatura do paciente e/ou familiar responsável no ato da internação na secretaria do CTI Adulto); Posicionar o beneficiário: colocá-lo em posição supino, em trendelenburg suave. Manter oxigênio suplementar se necessário; Manter a monitorização do eletrocardiograma (preferencialmente na derivação DII), pressão arterial sistêmica e a oximetria de pulso, no monitor à beira do leito; Preparar o local de inserção do cateter, tonsurar a área se necessário (ex: cateter a ser implantado na veia femural). Procedimento de preparo de materiais e equipamentos Disponibilizar todo equipamento e materiais para passagem do cateter e sua monitorização; Conectar no monitor do beneficiário os módulos e cabos para monitorização invasiva; Posicionar o suporte de soro com o suporte para transdutores de pressão invasiva ao lado da cama do beneficiário, certificando-se a altura correta para o transdutor eletrônico: no 4 espaço intercostal do beneficiário na linha axilar média. Procedimento antes da inserção do Swan-Ganz Usar gorros, máscaras descartáveis e óculos (EPI). Ação obrigatória para todos os profissionais envolvidos no procedimento; Higienizar as mãos conforme PRS CCIH - 5 (Enfermeiro e/ou AE/TE); Realizar a degermação das mãos com PVPI Degermante e alcoólico (Médico); Abrir e oferecer ao médico campos, bandejas e materiais estéreis, cateter, kit do introdutor, conforme demanda; ASSINATURA E CARIMBO 4
Realizar assepsia e antissepsia da pele do beneficiário, na região de punção com a solução de clorexidina degermante, seguido por clorexidina alcoólico, friccionar por 30 segundos e deixar secar por 2 minutos (Médico); Preparar o material necessário com técnica asséptica; Preparar a solução de 5 ml de SF0,9% com 0,2 ml de heparina e conectar na Bolsa Pressurizadora; Conectar o soro heparinizado ao equipo do transdutor (Via Distal do cateter); Conectar o soro fisiológico 5 ml ao equipo do transdutor (Via Proximal do Cateter); Realizar preenchimento do sistema dos dois transdutores de pressão invasiva com suas respectivas soluções. Realizar o preenchimento das vias distal e proximal do cateter com soro fisiológico; Zerar o sistema conectado, fechando o three way do transdutor de pressão invasiva para o beneficiário e deixando aberto para o ambiente; no 4 espaço intercostal do beneficiário na linha axilar média; Entrar na tela do monitor e chamar o canal de monitoração de PAP; Apertar o botão zerar, calibrando o transdutor de pressão invasiva; Verificar se apareceu no monitor o número 0 ; Fechar o three way para o ambiente, abrindo para o paciente e aguardar o aparecimento de curva. Procedimento durante a inserção do cateter Certificar-se que todo o sistema do Swan-Ganz está preenchido com solução fisiológica; Certificar-se quanto à integridade do balonete do cateter; Instalar o dispositivo de segurança do cateter (camisinha do Swan-Ganz); Observar o aparecimento das curvas no monitor durante a inserção do cateter: átrio direito (AD), ventrículo direito (VD), artéria pulmonar (AP), e artéria pulmonar ocluída (PCP); ASSINATURA E CARIMBO 5
Verificar o posicionamento do cateter: com o balão vazio, o monitor mostra curva de artéria pulmonar; com o balão insuflado, o monitor mostra curva de PCP; Desinsuflar o balonete após o posicionamento do cateter; Fixar o dispositivo de proteção do cateter (camisinha de Swan-Ganz). Procedimento após inserção do cateter Aplicar curativo estéril no sítio de inserção do cateter, conforme PRS ENF - 026; Verificar o posicionamento da ponta do cateter através de radiografia de tórax; Ajustar e ativar alarmes do monitor; Após a confirmação médica do posicionamento correto do cateter, realizar mensuração do Débito Cardíaco (DC) e efetuar registro em impresso próprio (Anexo); Lavar a via proximal do cateter com solução heparinizada após cada medida de DC; Realizar mensuração do DC a cada 6 horas e sempre que houver solicitação médica; Descartar materiais usados de forma apropriada e desprezar roupas no hamper; Higienizar as mãos conforme PRS CCIH - 5; Registrar o procedimento no prontuário eletrônico (PEP). 7.3 Cuidados especiais Cuidados especiais antes da inserção do Cateter de Swan-Ganz Avaliar os distúrbios hidroeletrolíticos, arritmias cardíacas e dos fatores da coagulação antes da execução do procedimento. Atentar para o preenchimento completo de todo o sistema, com soro fisiológico. Este cuidado evita a introdução de ar e garante a permeabilidade das vias, antes da introdução do cateter. ASSINATURA E CARIMBO 6
Cuidados especiais durante a inserção do Cateter de Swan-Ganz Manter o carrinho de urgência próximo do leito, pois durante a passagem do cateter o beneficiário tem risco de desenvolver arritmias. Insuflar o balão gradualmente com a seringa adequada (permitido até 1,5 ml de ar) após a introdução de cerca de 15 a 20 cm do cateter (Médico). A introdução do cateter através da veia até o seu encunhamento deve ser a mais rápida possível, evitando o espasmo das veias pela manipulação demorada, e dificultando, assim, a passagem dele (Médico). Atentar para o balonete. Quando houver necessidade de recuar o cateter, jamais fazê-lo com ele inflado, pois isso poderá dilacerar a parede do vaso sanguíneo ou válvulas e também carrear êmbolos. Observar e anotar a marcação do cateter, de quanto foi introduzido até a sua posição ideal no momento da inserção e fixá-lo à bainha, evitando mau posicionamento; Cuidados especiais após a inserção do Cateter de Swan-Ganz Verificar se a bainha está bem afixada na pele do beneficiário. Conferir regularmente a marcação de fixação do cateter; Certificar-se do correto posicionamento do transdutor de pressão invasiva em relação ao decúbito (decúbito dorsal, 4 espaço intercostal na linha axilar média); Assegurar que o balão permaneça desinsuflado após cada mensuração da PCP; Manter via distal com infusões contínuas de SF0,9% e heparina (20 unidades de Heparina para 5 ml de SF 0,9%) através da bolsa pressurizadora, com 3 mmhg, o que impede o refluxo de sangue pelo cateter e mantém uma infusão continua de 3ml/h. Realizar troca da solução a cada 24 horas o que impede o refluxo de sangue pelo cateter e mantém uma infusão continua de 3ml/h. ASSINATURA E CARIMBO 7
Não administrar medicações através das vias do cateter. Exceto para casos especiais com prescrição médica e somente através da via proximal. Cuidados na retirada do Cateter de Swan-Ganz Informar o beneficiário e preparar o material necessário para a remoção do cateter; Posicionar o beneficiário em decúbito dorsal sem travesseiro, para retirar o cateter durante a expiração; Calçar luva de procedimento, clampar e retirar soros; Retirar curativo, fazer limpeza do local do acesso com clorohexidine degermante, limpar com SF 0,9%, aplicar solução alcoólica de clorohexidine; Retirar ponto de fixação do cateter; Retira cateter, nunca com o balão insuflado e fazer compressão adequada; observar curva no monitor ao remover o cateter. Quando houver solicitação para coleta de ponta para cultura, a técnica asséptica deve ser respeitada. Deve-se fazer limpeza do local do acesso com clorohexidine degermante, limpar com SF 0,9%, aplicar solução alcoólica de clorohexidine e deixar secar espontaneamente e logo em seguida cortar 5 cm da ponta distal com tesoura estéril, acondicionando-a em frasco estéril e encaminhando-a para cultura juntamente com o impresso devidamente preenchido. Fazer curativo compressivo após hemostase; Posicionar confortavelmente o beneficiário e efetuar os registros no PEP. Obs: A indicação da literatura para a permanência do cateter é de até 5 dias. 8. Siglas CAP - Cateter de Artéria Pulmonar POP - Procedimento Operacional Padrão HGIP - Hospital Governador Israel Pinheiro ASSINATURA E CARIMBO 8
EPI - Equipamento de Proteção Individual PAP - Pressão de Artéria Pulmonar PVC - Pressão Venosa Central PCP - Pressão de Capilar Pulmonar AP - Artéria Pulmonar VD - Ventrículo Direito CTI - Centro de Terapia Intensiva CVC - Cateter Venoso Central ECG - Eletrocardiograma AE - Auxiliar de Enfermagem TE - Técnico de Enfermagem DC - Débito Cardíaco % - por cento ml - mililitros (unidade de medida) mmhg - milímetros de Mercúrio PRS - Procedimento Sistêmico PEP - Prontuário Eletrônico do Paciente 9. Indicadores Taxa infecção associada ao cateter venoso central Eventos adversos não infecciosos relacionados ao cateter central ASSINATURA E CARIMBO 9
10. Gerenciamento de riscos Categoria de risco Falhas potenciais geradoras de riscos Evento Ações de prevenção Ações frente ao evento Assistencial Não utilização de Infecção Usar técnica Remoção imediata técnica asséptica asséptica do cateter. durante a implantação durante a do cateter. implantação do cateter. Assistencial Utilizar mais de 1,5 ml Ruptura do Usar apenas a Remoção imediata de ar para inflar o balão. balonete seringa do cateter padronizada do cateter, que impede aspiração de volume superior a 1,5 ml de ar. Assistencial Tracionar o cateter Mau Conferir e atentar Cateter durante procedimento posicionamento para o reposicionado pelo com beneficiário do cateter posicionamento médico. do cateter antes, durante e após o procedimento com o beneficiário. ASSINATURA E CARIMBO 10
. Referências Gerência Geral de Tecnologia em Serviços. Orientações para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea - UIPEA. ANVISA. 2010. KNOBEL, Elias. Terapia intensiva - Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 26. CINTRA, Eliane A. C; NISHIDE, Vera M; NUNES, Wilma A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 edição. São Paulo: Atheneu, 21. NETTINA, Sandra M. BRUNNER - Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2012; MOTA, Regina; MARQUES, Isaac Rosa. Monitorização hemodinâmica: fundamentos para a assistência de enfermagem. Rev Enferm UNISA 26; 7: 52-8. OISHI, Iracema Yassuko. Manual dos Procedimentos Invasivos Realizados no CTI. Rio de Janeiro, MEDSI Editora Médica e Cientifica 20. http://www.medicinaintensiva.com.br/jeremyswan.htm, acesso em 08 de Outubro de 2013. http://www.usanhr.org/1/post/20//jeremy-swan-e-william-ganz.html, acesso em 08 de Outubro de 2013. 12. Anexos Anexo 1: Sistema do Swan-Ganz montado. Anexo 2: Transdutores de Pressão Invasiva do Swan-Ganz Anexo 3: Dispositivo para irrigação continua (Bolsa pressurizadora) para via distal Anexo 4: Impresso de Dados Hemodinâmicos do Cateter de Swan-Ganz. ASSINATURA E CARIMBO
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO POP UTI A - 010 14 Anexo 1: Sistema do Swan-Ganz montado (Fonte: CTI Adulto HGIP/IPSEMG) ASSINATURA E CARIMBO 12
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO POP UTI A - 010 14 Anexo 2: Transdutores de Pressão Invasiva do Swan-Ganz (Fonte: CTI Adulto HGIP/IPSEMG) Anexo 3: Dispositivo para irrigação continua (Bolsa pressurizadora) para via distal (Fonte: CTI Adulto HGIP/IPSEMG) ASSINATURA E CARIMBO 13
Anexo 4: Impresso de Dados Hemodinâmicos do Cateter de Swan-Ganz (Fonte: CTI Adulto HGIP/IPSEMG). 14