Mestrado em Oncologia Unidade Curricular: BIOPATOLOGIA Neoplasia: conceitos, classificação e diagnóstico Rui Henrique Serviço de Anatomia Patológica e Centro de Investigação Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, E.P.E. & Departamento de Patologia e Imunologia Molecular Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Universidade do Porto Neoplasia: conceitos fundamentais Resumo: Conceitos básicos (neoplasia, hiperplasia, metaplasia e displasia) Classificação: critérios e nomenclatura Carcinogénese química, física e biológica Biologia da célula neoplásica 1
Neoplasia: conceitos, classificação e diagnóstico Resumo: Alterações do crescimento e diferenciação celular: hiperplasia, metaplasia, displasia e neoplasia Critérios de malignidade Sistemas de classificação e nomenclatura Graduação Estadiamento Hiperplasia Aumento do número de células de um tecido ou orgão Pode ser fisiológica ou patológica Em regra existe um estímulo subjacente que cessando pode levar à regressão Frequentemente este estímulo é hormonal 2
Hiperplasia Hiperplasia benigna da próstata Grupo etário > 50 anos Causa sintomas obstrutivos urinários Estrogéneos e androgéneos estão envolvidos no processo (estímulo androgénico persistente possivelmente com sinergismo dos estrogéneos) Histologicamente, quer o componente glandular quer o estromal contribuem para o processo Hiperplasia benigna da próstata 3
Hiperplasia benigna da próstata Hiperplasia benigna da próstata 4
Hiperplasia benigna da próstata Metaplasia Significa a transformação ou substituição de um tipo de tecido maduro por outro tipo de tecido maduro Em regra, traduz adaptação a uma alteração do ambiente Afecta mais frequentemente os tecidos epiteliais de revestimento A persistência das alterações pode criar condições para o desenvolvimento de displasia e neoplasia (e.g., metaplasia de tipo intestinal na mucosa gástrica e metaplasia pavimentosa na mucosa brônquica) 5
Metaplasia Metaplasia intestinal em mucosa gástrica: presença de células caliciformes e de células de Paneth Através da coloração com diamina férrica é possível identificar a presença de sialomucinas (mucinas coradas de azul) e sulfomucinas (mucinas coradas de castanho) A presença de sulfomucinas indica que é maior o risco de desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico (imagem E) 6
Metaplasia ESÓFAGO DE BARRET A Imagem macroscópica B, C, D, E Imagens endoscópicas Metaplasia ESOFAGO DE BARRET: Metaplasia gástrica do epitélio pavimentoso esofágico, associada também a metaplasia intestinal (células caliciformes) O esófago de Barret é um factor de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma do esófago 7
Displasia Proliferação celular com alteração das características morfológicas e da maturação Implica uma alteração inequívoca do programa de crescimento e diferenciação celular Devem ser excluídas as condições associadas a processos degenerativos ou reparativos A lesão é confinada ao tecido Displasia Displasia gástrica Lesão precursora do adenocarcinoma (embora nem todas as lesões de displasia originem adenocarcinomas, i.e., podem regredir espontaneamente ) Pode ocorrer em lesões de metaplasia (mais frequente) ou no epitélio nativo Em regra é classificada em 2 graus, que reflectem a gravidade da alteração e o risco de progressão: Baixo grau Alto grau 8
Neoplasia Lesão caracterizada por proliferação celular de novo, não reactiva Quando forma uma massa identificável pode designar-se por tumor Na prática clínica, os termos neoplasia e tumor são frequentemente utilizados de forma indistinta 9
Neoplasia De acordo com a sua história natural (potencial de causar dano ao paciente), as neoplasias são, genericamente, categorizadas em: Benignas Malignas Contudo, o comportamento clínico das neoplasias é mais complexo, sendo considerada, em algumas situações, a existência de uma categoria adicional: Malignidade intermédia ou borderline A categorização de uma neoplasia é fundamental para a correcta abordagem terapêutica Neoplasia Neoplasia benigna Localizada Circunscrita por cápsula ou tecidos adjacentes comprimidos Manifesta-se através de ocupação de espaço e compressão Não metastiza Se completamente excisada não recidiva 10
Neoplasia Neoplasia maligna (= cancro) Capacidade de invasão dos tecidos adjacentes Capacidade de metastização, i.e., a capacidade de as células neoplásicas se disseminarem e crescerem em locais distantes da origem. A metastização pode ser hematogénea, linfática ou em cavidades revestidas por serosa (pleura, peritoneu) Neoplasia Neoplasia de malignidade intermédia ( borderline ) Neoplasias com capacidade de invasão local, mas com baixo risco de progressão e de metastização Estas neoplasias apresentam elevado risco de recidiva local Após sucessivos episódios de recidiva pode ocorrer progressão para formas de maior agressividade clínica 11
Neoplasia Características Taxa de crescimento Diferenciação Capsulação Disseminação Tumor benigno Baixo índice mitótico Mitoses normais Nucléolos normais Semelhantes ao normal Mantem função normal Capsulado Sem invasão Sem capacidade de metastização Tumor maligno Alto índice mitótico Mitoses atípicas Nucléolos volumosos Variável Perda ou alteração de função Não capsulado Localmente invasor Com capacidade de metastização 12
Sarcomas 13
Pleomorfismo Mitoses atípicas 14
Classificação das neoplasias Critérios e nomenclatura Classificação das neoplasias Na maioria dos casos, para além das células neoplásicas, as neoplasias contêm uma quantidade variável de células e estruturas de suporte ( estroma ). Contudo, para efeitos de classificação apenas se considera o componente neoplásico. Critérios de classificação e designação das neoplasias: comportamento clínico ( benigno vs maligno ) tipo de tecido no qual se diferenciam ( histogénese ) localização do tumor primário ( topografia ) 15
Classificação das neoplasias De forma simplificada, podemos definir grandes grupos de neoplasias quanto à histogénese: Epitelial Mesenquimatosa Melânica Hemato-linfóide Outros (células germinativas, tecidos imaturos, etc) Classificação das neoplasias Neoplasias com diferenciação epitelial: Benignas: Ao tipo de célula acrescenta-se o sufixo oma Adenoma: neoplasia epitelial benigna com diferenciação glandular Papiloma: neoplasia epitelial benigna com diferenciação pavimentosa ou urotelial Malignas: Utiliza-se a designação genérica carcinoma, em alguns casos como sufixo Adenocarcinoma: neoplasia epitelial maligna com diferenciação glandular Carcinoma pavimentoso (epidermóide, espinocelular): neoplasia epitelial maligna com diferenciação pavimentosa 16
Adenoma da tiróide Adenocarcinoma do cólon 17
Adenocarcinoma Adenocarcinoma gástrico 18
Adenocarcinoma Carcinoma espinocelular 19
Carcinoma espinocelular Classificação das neoplasias Neoplasias com diferenciação mesenquimatosa: Benignas: Ao tipo de célula acrescenta-se o sufixo oma Lipoma: neoplasia mesenquimatosa benigna com diferenciação adiposa Osteoma: neoplasia mesenquimatosa benigna com diferenciação óssea Malignas: Utiliza-se a designação genérica sarcoma, maioritariamente como sufixo Lipossarcoma: neoplasia mesenquimatosa maligna com diferenciação adiposa Osteossarcoma: neoplasia mesenquimatosa maligna com diferenciação óssea 20
Osteossarcoma 21
Classificação das neoplasias Neoplasias com diferenciação melanocítica: Benignas: Designam-se nevos melânicos Malignas: Designam-se melanomas Na sua vasta maioria ocorrem na pele, mas podem ocorrer em outros locais (globo ocular, cavidade nasal, cavidade oral, esófago, recto, vagina, próstata, etc.) Melanoma cutâneo 22
Classificação das neoplasias Neoplasias com diferenciação hemato-linfóide São sempre de natureza maligna, embora de agressividade clínica variável Basicamente são subdivididas em: Neoplasias mielóides (incluem as neoplasias derivadas de precursores mielóides, eritróides e megacariocíticos) Neoplasias linfóides (incluem as neoplasias de linfócitos B, T/NK e de plasmócitos) Linfoma Não-Hodgkin abdominal com invasão do baço 23
Classificação das neoplasias Neoplasias de células germinativas Benignas: teratoma maduro Malignas: teratoma imaturo, seminoma, carcinoma embrionário, Neoplasias de tecidos imaturos Têm comportamento clínico maligno Usa-se o sufixo -blastoma : nefroblastoma, hepatoblastoma, neuroblastoma, 24
Nomenclatura Tipo de epitélio Estratificado Glandular Fígado Tiróide Urotélio Placenta Tumor benigno Papiloma escamoso Adenoma Adenoma hepático Adenoma dos ductos biliares Adenoma folicular ------------------------ ------------------------ Papiloma urotelial Mola hidatiforme Tumor maligno Carcinoma espinocelular Adenocarcinoma Hepatocarcinoma Colangiocarcinoma Carcinoma folicular Carcinoma papilar Carcinoma medular Carcinoma urotelial Coriocarcinoma Nomenclatura Tipo de tecido Conjuntivo Adiposo unilocular Cartilagíneo Ósseo Notocórdio Muscular liso Muscular estriado Mesotélio Tumor benigno Fibroma Lipoma Condroma Osteoma -------------- Leiomioma Rabdomioma ---------------- Tumor maligno Fibrossarcoma Lipossarcoma Condrossarcoma Osteossarcoma Cordoma Leiomiossarcoma Rabdomiossarcoma Mesotelioma 25
Nomenclatura Tipo de tecido Vaso sanguíneo Vaso linfático Céls. Melânicas Meninges S.N. periférico Céls. Nervosas Cels. Glia perif. S.N. central Tumor benigno Hemangioma Linfangioma Nevo melânico Meningioma Ganglioneuroma Schwannoma ----------------- Tumor maligno Angiossarcoma Linfangiossarcoma Melanoma Meningioma maligno Neuroblastoma T.M.B.N.P.* Glioma * Tumor maligno das baínhas nervosas periféricas Sistemas de Nomenclatura ICD-O (International Classification of Diseases) - World Health Organization SNOMED (Systematized Nomenclature of Medicine) - College of American Pathologists 26
Graduação das neoplasias Grau de diferenciação (grau de semelhança arquitectural com o tecido original) Grau nuclear (incorpora aspectos da morfologia da membrana, cromatina e nucléolos) Graduação das neoplasias Grau de diferenciação Bem diferenciado (I) Moderadamente diferenciado (II) Pouco diferenciado (III) Indiferenciado ou anaplásico (IV) Existe uma correlação entre o grau de diferenciação e o comportamento da neoplasia 27
Grau de diferenciação Grau de diferenciação 28
Estadiamento Pode ser definido como o agrupamento dos tumores malignos em grandes categorias baseado na extensão da doença A extensão da doença é uma descrição detalhada do grau de disseminação a partir do orgão de origem Permite a categorização das doenças para definição do prognóstico e da terapêutica Estadiamento Objectivos do estadiamento: Responsabilizar o Clínico pela adequada avaliação da extensão da doença, facto que é determinante na escolha da terapêutica Permitir avaliar o prognóstico numa base individual Proporcionar um meio de comparação inter-institucional relativamente aos resultados da terapêutica Permitir uma fácil troca de informação entre investigadores 29
Sistemas de Estadiamento TNM T Tamanho e extensão local do tumor N Metastização ganglionar regional M Metastização a distância Outros: FIGO (ginecologia), Dukes (colo-rectal), Jewett (bexiga), Ann Arbor (linfomas) Estadiamento Sistema TNM ctnm estadiamento Clínico ptnm estadiamento Anatomopatológico rtnm estadiamento para re-tratamento atnm estadiamento após Autópsia 30
Estadiamento Sistema TNM T Tumor Primário TX T0 Tis Não há dados sobre o tumor primário Não há evidência de tumor primário Carcinoma in situ T1, T2, T3, T4 Aumento de tamanho e/ou extensão local do tumor primário (variável de tumor para tumor) N Metástases em Gânglios Regionais NX N0 Inexistência de dados sobre metastização Ausência de metástases ganglionares N1, N2, N3 Aumento do número de gânglios metastizados M Metástases Distantes MX M0 M1 Inexistência de dados sobre metastização Ausência de metástases a distância Presença de metástases a distância Meios de Estadiamento Exame físico Exames imagiológicos e endoscopia Marcadores tumorais Exames analíticos e anátomo-patológicos Avaliação cirúrgica 31