CARACTERIZAÇÃO DA ENTORSE EXTERNA DO TORNOZELO COMO A UNICA LESÃO COMPROVADAMENTE MAIS FREQUENTE NO FUTEBOL EM RELVA ARTIFICIAL. Henrique Jones* INTRODUÇÃO A entorse externa do tornozelo representa a patologia traumática mais frequente da actividade diária e desportiva com a prevalência de uma lesão, em inversão do tornozelo, por cada 10000 pessoas por dia. Em Inglaterra estimam-se 5000 /dia. 25000/dia nos USA (85% são entorses externas) e 1000/dia em Portugal, representando 7a10% de todos os casos admitidos nas urgências hospitalares. Trata-se da lesão mais frequente em traumatologia desportiva representando cerca de 25% das lesões desportivas (Quadro 1) Quadro 1. Incidência das lesões desportivas 21% das lesões desportivas Sandelin 16% - Renstrom 14% das lesões desportivas em urgência hospitalar -Axelsson 35% das lesões do Futebol 45% das lesões do Basquetebol - Garrick De acordo com dados estatísticos da F.I.F.A. de 1998 e 2001, as lesões desportivas mais frequentes contemplaram tornozelo (17%), coxa (16%), perna (15%) e joelho (12%). A maioria das lesões diagnosticadas foram contusões (59%), entorses (10%) e lesões musculares (10%) e a predominância acontecia na competição, sendo 4 a 6 vezes mais elevadas do que nas sessões de treino (Junge & Dvorak, 2004). Relativamente ao tipo de piso, Ekstrand et al (2006) num estudo realizado em cerca de 500 atletas de diferentes equipas europeias, em comparação com equipas suecas, que utilizavam pisos naturais e sintéticos, concluíram pela não existência de maior risco ou gravidade lesional entre os dois tipos de piso. Assim quer em treino (2.42 vs 2.94 lesões / 1000 horas), quer em competição (19.60 vs 21.48 lesões / 1000 horas), respectivamente em piso artificial ou relva natural, as diferenças revelaram-se mínimas embora existisse uma maior prevalência lesional na entorse externa do tornozelo ( 4.83 vs 2.66 / 1000 horas). Face á evolução qualitativa dos pisos de relva artificial e desde que cumpridos os planos habituais de prevenção lesional incluindo exercícios específicos, adaptação gradual ao piso, contenções articulares apropriadas e calçado desportivo adequado ao tipo de piso sintético, a nossa experiência, alicerçada na literatura e vários estudos consultados, confirma apenas, e tão só, um acréscimo percentual na entorse externa de media gravidade do tornozelo, na pratica de futebol em relva artificial. *Henrique Jones, Clínica Ortopédica do Montijo / Federação Portuguesa de Futebol www.henriquejones.pt
O presente artigo visa a caracterização desta entidade, a abordagem terapêutica e a prevenção no sentido de minimizar a sua expressiva incidência no panorama das lesões desportivas. CARACTERIZAÇÂO LESIONAL As lesões de tornozelo têm alta incidência na pratica desportiva e, muitas vezes, são resultantes de falhas, ou ausência, de programas preventivos nomeadamente trabalho proprioceptivo, correcção neuro muscular de instabilidades residuais ou contenções, inexistentes ou, inadequadas. Os gestos desportivos, as cargas excessivas, a mudança de pisos, o calçado inadequado, as condições atmosféricas e o terreno de jogo, entre outros, fazem parte dos factores extrínsecos sendo os factores intrínsecos (quadro 2) de grande importância e a merecer adequada abordagem preventivo correctiva. Quadro 2. Factores individuais implicados na entorse externa do tornozelo O mecanismo de entorse envolve, maioritariamente uma amplitude de movimento além do arco fisiológico, e ocorre principalmente com a combinação dos movimentos de inversão e flexão plantar (figura 1).
Fig.1 Mecanismo lesional mais frequente na entorse externa do tornozelo (inversão com flexão plantar associada a adução, rotação interna e supinação) Os desportos e mecanismos lesionais mais frequentes encontram-se descritos no quadro 3. Quadro 3. Mecanismos específicos mais comuns e tipo de desporto implicado MECANISMO ESPECIFICO TIPO DE DESPORTO Pisar a bola Futebol - Ténis Corrida em piso irregular Jogging Desportos com bola Queda com má recepção Andebol Voleibol -Basquetebol Traumas ou quedas laterais com o pé bloqueado Elemento irregular do terreno Ginástica - Trampolins Futebol Judo Rugby Ski de fundo - Pára-quedismo
CLASSIFICAÇÂO A classificação da entorse externa do tornozelo, de acordo com o sistema gradativo de West Point, depende dos ligamentos atingidos, da restrição funcional e da caracterização clínico imagiológica. No grau I, ou entorse ligeira, não existe normalmente instabilidade presente, ocorre mínima perda funcional, presença de edema discreto e apenas distensão de poucas fibras ligamentares. O regresso ao desporto faz-se entre 6 a 10 dias. No grau II ou entorse moderada existe discreta instabilidade lateral, perda funcional moderada, edema, dor moderada e ruptura parcial do feixe anterior e/ou médio do complexo ligamentar externo. Regresso ao Desporto entre 2-6 semanas. No grau III ( que pode ser classificado em IIIa e IIIb) ou entorse grave, ocorre normalmente instabilidade antero posterior e lateral significativas, perda funcional, edema importante, dor, equimose e ruptura completa cápsulo-ligamentar interessando feixes anterior e médio ( Figura 2). Regresso ao desporto entre 6 e 24 semanas. Fig. 2 (Classificação de acordo com lesões ligamentares implicadas - cortesia sportvis web page)
TRATAMENTO CONSERVADOR Após adequada investigação clínica e imagiológica (despiste de fracturas ou outras lesões associadas) é importante a delineação de estratégia terapêutica que passará por várias fases, de acordo com o protocolo, actualmente aceite, de tratamento funcional, de acordo com a gravidade da lesão ( lesões grau I, II e III, sendo controverso o tratamento conservador neste ultimo caso, sobretudo em atletas). PROTOCOLO DE TRATAMENTO FUNCIONAL FASE 1 AGUDA - ATAQUE SINTOMÁTICO 1-5 dias Repouso Gelo Compressão Elevação Evacuação de hematoma FASE 2 - IMOBILIZAÇÃO Período curto 1 a 3 semanas lesão de grau I a III. Bandagem funcional Ortotese semi-rígida Imobilização rígida Descarga nos 1ºs dias Carga precoce nos limites da dor FASE 3 - REABILITAÇÃO A partir da 2ª - 3ª semana Mobilização incluindo exercícios de inversão- eversão. Bicicleta estática. Estiramentos dos gémeos e tendão de Aquiles. Treino prorioceptivo ( Figura 3) a partir da 4ª - 8ª semana, com continuidade até aos 3 meses. Exercicios isocinéticos concêntricos e excêntricos. FASE 4 FUNCIONAL E PROFILÁCTICA (REINTEGRAÇÃO DESPORTIVA) Posturografia nos casos que permitam a sua exequibilidade Reabilitação no terreno. Entre a 6ª e 10ª semana. Contenção sistemática da articulação até aos 3 meses
Fig. 3 - Treino proprioceptivo TRATAMENTO CIRURGICO Reservado para lesões associadas nomeadamente fracturas ou roturas completas do complexo ligamentar externo ou ligamento tíbio-peroneal anterior com abertura da sindesmose bem como lesões de grau III em desportistas de competição. O advento das técnicas artroscópicas, terapias biológicas ( plasma rico em plaquetas e factores de crescimento) e meios de fixação (ancoras) justificam cada vez mais este gesto terapêutico na abordagem de entorses externas grau III do tornozelo ( Figura 4) Fig. 4 - Artroscopia do tornozelo
COMPLICAÇÔES Apesar do adequado tratamento 10 a 30% das lesões podem evoluir com complicações nomeadamente: instabilidade mecânica crónica, instabilidade funcional crónica e síndroma de conflito a merecerem abordagem terapêutica adequada que, muitas vezes passa por reparação ligamentar cirúrgica ( Figura 5) Fig. 5 - OPERAÇÃO DE CHRISMAN-SNOOK uma das muitas técnicas de reparação da instabilidade ligamentar crónica PREVENÇÃO Apesar de da melhoria dos factores extrínsecos e intrínsecos na prevenção bem como da, cada vez melhor abordagem, terapêutica, a prevenção continua a ser a chave do sucesso na abordagem da entorse externa do tornozelo e deverá estar presente em todos os programas de treino dos atletas lúdicos ou de competição (Quadro 4)
Quadro 4 Técnicas de prevenção das lesões do tornozelo CONCLUSÔES A entorse externa do tornozelo representa a lesão mais frequente em traumatologia do desporto e a única lesão comprovadamente mais frequente nos pisos de relva artificial. As causas externas e factores individuais como as mais importantes no aparecimento da lesão, sendo a prevenção muitas vezes inadequada. O exame clínico, diagnóstico diferencial e orientação terapêutica como factores decisivos no resultado final pós lesional. A abordagem conservadora como regra nas lesões de grau I e II sendo a cirurgia equacionável nas lesões de grau III em jovens e atletas de elite, embora questionável, e segundo alguns autores, com resultados sobreponíveis ao tratamento conservador. A percentagem (20-40%) de complicações sintomáticas e funcionais reforçam a importância da prevenção, e da reabilitação adequada, no sentido de evitar recidivas lesionais e instabilidade crónica, muitas vezes, incapacitante. REFERÊNCIAS Wolfe, MW, et al. "Management of Ankle Sprains" Am Fam Physician 2001;63:93-104. Osborne MD, Rizzo TD "Prevention and treatment of ankle sprain in athletes" Sports Med. 2003;33(15):1145-50. Prevention on sports injury I a systematic review of applied biomechanics and physiology outcomes researchmcbain K, Shrier I, Shultz R, Meeuwisse WH, Klügl M, Garza D, Matheson GO.Br J Sports Med. 2011 Apr 20. Prevention of sport injury II: a systematic review of clinical science research.mcbain K, Shrier I, Shultz R, Meeuwisse WH, Klügl M, Garza D, Matheson GO.Br J Sports Med. 2011 Apr 6.
Risk of injury in elite football played on artificial turf versus natural grass: a prospective two-cohort study. J Ekstrand, T Timpka, M Hägglund Br J Sports Med 2006;40:975-980 UEFA injury study an injury audit of European Championships 2006 to 2008 M Hägglund, M Waldén, J Ekstrand Br J Sports Med 2009;43:483-489 Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury studyj Ekstrand, M Hägglund, M WaldénBr J Sports Med 2011;45:553-558